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[摘要]目的探讨在行胃癌根治术的患者中进行加速康复外科（FTS）对患者术后免疫功能影响。方法2014年1月～2016年1月，于启东市人民医院普通外科行胃癌根治术+D2淋巴结清扫术及胃肠吻合术的患者120例，随机分为FST传统开腹组和传统开腹组。比较两组患者术后1，3d，C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、免疫球蛋白（IgA，IgG，IgM）以及T细胞亚群（CD4+、CD8+）水平。结果两组患者术前各指标差异均无统计学意义（P>0.05）。术后1，3d，FST传统开腹组的CRP及IL-6水平与传统开腹组比较，差异有统计学意义；FST传统开腹组在术后1，3天的CRP及IL-6均低于传统开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；FST传统开腹组术后1，3d IgM水平较传统开腹组高，两者差异有统计学意义（P<0.05），两组患者术后IgG、IgA差异无显著性；FST传统开腹组术后1，3天的CD4+、CD8+T细胞较传统开腹组高，两者差异有统计学意义（P<0.05）。结论应用FTS理念指导胃癌根治术的围手术期处理，可以使胃癌根治术患者术后的炎症反应出现下降，患者术后的细胞免疫功能得到有效的保护，加速患者的术后康复，可能使患者的预后得到一定的改善。
[关键词]加速康复外科；胃癌根治术；免疫功能
[中图分类号]R473.73 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-07-05
20世纪90年代末丹麦Kehlet教授率先提出加速康复外科（fast-track surgery，FTS）理念，目的是通过优化围手术期的处理，使手术患者围手术期创伤应激及并发症得到减低，患者的机体功能及内环境稳定得到维护，而使患者手术后能够得到快速康复。经过了近十余年的探索与实践，目前FTS理念已得到各外科部门的认识和接受，各项围手术期的措施得到了优化，并通过临床实践取得了循证医学证据。Bardram等在结直肠癌手术中运用了FTS，取得很好的效果。目前FTS理念指导下胃癌根治术的研究较多，但对FTS理念指导下胃癌根治术的术后免疫功能的影响研究较少。我们拟通过此项研究来探讨FTS理念对在行胃癌根治术的患者中进行加速康复外科（FTS）对患者术后免疫功能的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年1月～2016年1月，选择于启东市人民医院普通外科行胃癌根治术+D2淋巴结清扫术及胃肠吻合术的患者120例，年龄38～68岁。入组标准：术前均经胃镜证实为胃癌；术前患者均行CT检查进行临床分期，由本研究组的两位副主任医师或主任医师共同进行患者的术前评估，确定有明确的手术指征；年龄<70岁；纳入研究前均获得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。本研究取得本医院伦理委员会批准。筛除标准：术前给予新辅助化疗的患者；有自身免疫系统疾病、代谢性疾病、肾炎等病史患者；有严重脏器功能损伤患者；有其他可能影响患者免疫系统功能及应激反应的疾病。采用随机数字表法1：1入组，分为FST传统开腹组和传统开腹组。
1.2围手术期处理方法
FST传统开腹组采用FST理念进行围手术期处理。传统开腹组采用传统围手术期处理。见表1。
1.3胃癌根治术手术
胃癌根治术手术均由同一组医师完成。
1.4检查项目
所有患者于术前1天及术后1，3d，早晨7点给予采集空腹静脉血，检测以下项目：a.炎性项目：采用免疫散射比浊法检测c反应蛋白（CRP），采用集成芯片法检测白细胞介素6（IL-6）。b.免疫状态项目：采用免疫散射比浊法检测血液免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。c.流式细胞仪法检测病患血液免疫T细胞亚群（CD4+T细胞及CDS+T细胞）。d.手术并发症。其中CRP、IL-6和IgA、IgG、IgM均用干燥管收集，4℃冰箱保存2h后样本上机进行检测；CD4+T细胞及CD8+T细胞用EDTA抗凝管收集，4℃冰箱保存2h后样本上机进行检测。c反应蛋白检测试剂盒、IL-6检测试剂盒及IgA、IgG、IgM检测试剂盒购于罗氏诊断；CD4+T细胞及CD8+T细胞检测试剂盒购于北京赛驰生物。
1.5统计学方法
运用SPSS11.0软件进行统计数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的一般情况比较
FST传统开腹组和传统开腹组患者的基线水平无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2两组患者炎性项目比较
FST传统开腹组和传统开腹组患者术前1dCRP及IL-6水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1d，FST传统开腹组和传统开腹组患者CRP及IL-6水平均较术前显著增高，但FST传统开腹组较传统开腹组增高的幅度要小，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3d，FST传统开腹组和传统开腹组患者的CRP及IL-6水平与术后1d相比出现明显降低，但与术前1d水平相比仍较高，两组患者间的CRP水平比较差异有统计学意义（P<0.05）；但FST传统开腹组的IL-6水平较传统开腹组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3两组患者免疫球蛋白比较
术前1d，FST传统开腹组和传统开腹组患者的IgA，IgG，IgM免疫球蛋白水平间均无统计学意义（P>0.05）。术后1d，两组患者IgM均较术前1d出现下降，传统开腹组患者下降较FST传统开腹组下降更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3天，FST传统开腹组较术后1d相比出现明显回升，传统开腹组较术后1d相比出现明显回升，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。FST傳统开腹组和传统开腹组患者术后1d和3d，LgA，IgG均出现下降，但两组间比较均无统计学意义（P>0.05）。见表4。 2.4两组患者CD4+和CD8+T细胞比较
术前1d，FST传统开腹组和传统开腹组患者CD4+和CD8+T细胞间均无统计学意义（P>0.05）。术后1d，两组患者CD4+和CD8+T均较术前1天出现明显下降，传统开腹组下降与FST传统开腹组相比下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3d，两组患者CD4+和CD8+T细胞较术后1d有回升，但仍低于术前1d，传统开腹组下降与FST传统开腹组相比下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5两组并发症比较
FST传统开腹组4例患者在术后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在术后第6天拔出引流管，3例在第8天拔出引流管；传统开腹组6例患者术后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在术后第6天拔出引流管，4例在第8天拔出引流管，1例在第9天拔出引流管。两组患者均无胰腺炎、肠管损伤、吻合口瘘、出血、肠瘘、下肢深静脉血栓等并发症。FST传统开腹组患者未出现因术前禁食禁饮时间缩短导致的食管反流窒息。
3讨论
随着FTS理念的不断推广，同时经过近十余年的不断临床探索与实践，目前FTS理念已被各外科部门所接受，各项围手术期的措施得到了程序化，并通过临床实践取得了循证医学证据。目前FTS是由一整套规范化程序化的实施细则组合而成，与传统手术处理相比，能减少患者的住院时间、加快患者的术后恢复、降低住院费用等。
目前FTS理念在普通外科中得到了广泛的运用。在结直肠中，Bardram等运用FTS的理念，患者术后康复更快、住院时间更短；国内也是先在胃肠外科中开展相关研究的，国内江志伟等的也进行了同样的研究，发现FTS理念能减少患者的住院时间、加快患者的术后恢复、降低住院费用。目前我国学者已经制定了结直肠癌的快速康复外科的专家共识了。黄海波等也在胃癌根治术中运用FTS的理念进行围手术期处理，可使住院时间缩短，住院费用下降，术后并发症发病率降低。李民等在胰十二指肠切除术中也运用了FTS的理念进行围手术期处理，发现可以使术后住院时间缩短，且术后并发症发生率、病死率及再住院率未出现增高。
目前使用FTS理念进行围手术期处理对患者术后免疫功能的影响及恢复越来越受到研究者的重视。外科手术所致机体创伤可诱使机体的出现免疫应激反应，引起术后机体免疫功能的损伤。同时传统围手术期处理，术前长时间禁饮食及清洁灌肠等肠道准备，会引起肠道正常菌群失调，正常和致病菌群比例失调，增加术后感染发生的概率。而术后机体对创伤产生的免疫应激反应可导致机体的免疫功能进一步下降。
CRP及IL-6是敏感的反应机体炎症程度的指标，能够早期就反应机体的炎症水平。有研究显示采用FTS理念进行术前处理，可以使内环境稳定得到一定的保持，减少机体的炎性应激。本研究发现，运用FTS理念给患者进行胃癌根治术的围手术期处理，在术后1d患者的CRP及IL-6水平与术前1天相比均出现明显升高，术后3d CRP及IL-6均出现降低，但仍高于术前1d水平。FST传统开腹组和传统开腹组患者两者之间相比，FST传统开腹组在术后1d，3d的CRP及IL-6均低于传统开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），这表明FTS理念进行胃癌根治术的围手术期及手术处理所致机体炎症反应较轻，这与文献报道相吻合。
机体免疫机能的两大构成体系是体液免疫和细胞免疫。血清补体和免疫球蛋白是体液免疫的构成体系，而细胞免疫是体内的免疫细胞，主要是NK细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞产生免疫应答来实现。有研究报道FTS理念对免疫功能的保护主要是通过减少细胞介导的免疫功能的损伤来实现。从我们的本项研究中发现，在胃癌根治术中运用FTS理念的围手术期处理与传统手术的围手术期处理，术后1天患者的血清IgM较术前1天均有明显下降，术后3d IgM均出现回升，但仍低于术前1d水平。FST传统开腹组和传统开腹组患者两者之间相比，FST传统开腹组在术后1d，3d的IgM均高于传统开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者术后1d和3d的血清IgG、IgA间的差异无统计学意义（P>0.05）。血清IgG、IgA是机体体液免疫功能的主要承载抗体，从我们的本项研究中发现，在胃癌根治术中运用FTS理念的围手术期处理与传统手术的围手术期处理相比，对术后短期内的体液免疫功能无明显影响。T淋巴细胞是细胞免疫的主要承载细胞，根据T细胞上的CD4、CD8表达，可分为CD4+、CD8+T细胞，其计数水平反应细胞免疫功能水平。本研究发现，采用FTS理念与传统手术理念进行胃癌根治术的围手术期，术后1d患者的CD4+、CD8+T细胞较术前1d均有明显下降，术后3dCD4+、CD8+T细胞均出现回升，但仍低于术前1d水平。FST传统开腹组和传统开腹组患者两者之间相比，FST传统开腹组在术后1d，3天的CD4+、CD8+T细胞均高于传统开腹组，两者差异有统计学意义（P<0.05）。本研究显示FTS理念进行胃癌根治术的围手术期对细胞免疫水平抑制较少。
由此可见，在胃癌根治术中运用FTS理念的围手术期处理较传统手术围手术期处理可以使术后病患的機体炎性反应出现显著减少，对病患的细胞免疫功能水平的抑制出现下降，可能改善患者的术后恢复及预后。
[关键词]加速康复外科；胃癌根治术；免疫功能
[中图分类号]R473.73 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）18-07-05
20世纪90年代末丹麦Kehlet教授率先提出加速康复外科（fast-track surgery，FTS）理念，目的是通过优化围手术期的处理，使手术患者围手术期创伤应激及并发症得到减低，患者的机体功能及内环境稳定得到维护，而使患者手术后能够得到快速康复。经过了近十余年的探索与实践，目前FTS理念已得到各外科部门的认识和接受，各项围手术期的措施得到了优化，并通过临床实践取得了循证医学证据。Bardram等在结直肠癌手术中运用了FTS，取得很好的效果。目前FTS理念指导下胃癌根治术的研究较多，但对FTS理念指导下胃癌根治术的术后免疫功能的影响研究较少。我们拟通过此项研究来探讨FTS理念对在行胃癌根治术的患者中进行加速康复外科（FTS）对患者术后免疫功能的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
2014年1月～2016年1月，选择于启东市人民医院普通外科行胃癌根治术+D2淋巴结清扫术及胃肠吻合术的患者120例，年龄38～68岁。入组标准：术前均经胃镜证实为胃癌；术前患者均行CT检查进行临床分期，由本研究组的两位副主任医师或主任医师共同进行患者的术前评估，确定有明确的手术指征；年龄<70岁；纳入研究前均获得患者及家属的知情同意，并签署知情同意书。本研究取得本医院伦理委员会批准。筛除标准：术前给予新辅助化疗的患者；有自身免疫系统疾病、代谢性疾病、肾炎等病史患者；有严重脏器功能损伤患者；有其他可能影响患者免疫系统功能及应激反应的疾病。采用随机数字表法1：1入组，分为FST传统开腹组和传统开腹组。
1.2围手术期处理方法
FST传统开腹组采用FST理念进行围手术期处理。传统开腹组采用传统围手术期处理。见表1。
1.3胃癌根治术手术
胃癌根治术手术均由同一组医师完成。
1.4检查项目
所有患者于术前1天及术后1，3d，早晨7点给予采集空腹静脉血，检测以下项目：a.炎性项目：采用免疫散射比浊法检测c反应蛋白（CRP），采用集成芯片法检测白细胞介素6（IL-6）。b.免疫状态项目：采用免疫散射比浊法检测血液免疫球蛋白（IgA、IgG、IgM）。c.流式细胞仪法检测病患血液免疫T细胞亚群（CD4+T细胞及CDS+T细胞）。d.手术并发症。其中CRP、IL-6和IgA、IgG、IgM均用干燥管收集，4℃冰箱保存2h后样本上机进行检测；CD4+T细胞及CD8+T细胞用EDTA抗凝管收集，4℃冰箱保存2h后样本上机进行检测。c反应蛋白检测试剂盒、IL-6检测试剂盒及IgA、IgG、IgM检测试剂盒购于罗氏诊断；CD4+T细胞及CD8+T细胞检测试剂盒购于北京赛驰生物。
1.5统计学方法
运用SPSS11.0软件进行统计数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者的一般情况比较
FST传统开腹组和传统开腹组患者的基线水平无统计学意义（P>0.05）。见表2。
2.2两组患者炎性项目比较
FST传统开腹组和传统开腹组患者术前1dCRP及IL-6水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后1d，FST传统开腹组和传统开腹组患者CRP及IL-6水平均较术前显著增高，但FST传统开腹组较传统开腹组增高的幅度要小，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3d，FST传统开腹组和传统开腹组患者的CRP及IL-6水平与术后1d相比出现明显降低，但与术前1d水平相比仍较高，两组患者间的CRP水平比较差异有统计学意义（P<0.05）；但FST传统开腹组的IL-6水平较传统开腹组低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.3两组患者免疫球蛋白比较
术前1d，FST传统开腹组和传统开腹组患者的IgA，IgG，IgM免疫球蛋白水平间均无统计学意义（P>0.05）。术后1d，两组患者IgM均较术前1d出现下降，传统开腹组患者下降较FST传统开腹组下降更为明显，差异有统计学意义（P<0.05）；术后3天，FST传统开腹组较术后1d相比出现明显回升，传统开腹组较术后1d相比出现明显回升，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）。FST傳统开腹组和传统开腹组患者术后1d和3d，LgA，IgG均出现下降，但两组间比较均无统计学意义（P>0.05）。见表4。 2.4两组患者CD4+和CD8+T细胞比较
术前1d，FST传统开腹组和传统开腹组患者CD4+和CD8+T细胞间均无统计学意义（P>0.05）。术后1d，两组患者CD4+和CD8+T均较术前1天出现明显下降，传统开腹组下降与FST传统开腹组相比下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3d，两组患者CD4+和CD8+T细胞较术后1d有回升，但仍低于术前1d，传统开腹组下降与FST传统开腹组相比下降更明显，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.5两组并发症比较
FST传统开腹组4例患者在术后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在术后第6天拔出引流管，3例在第8天拔出引流管；传统开腹组6例患者术后第4天腹腔引流量在200mL，其中1例在术后第6天拔出引流管，4例在第8天拔出引流管，1例在第9天拔出引流管。两组患者均无胰腺炎、肠管损伤、吻合口瘘、出血、肠瘘、下肢深静脉血栓等并发症。FST传统开腹组患者未出现因术前禁食禁饮时间缩短导致的食管反流窒息。
3讨论
随着FTS理念的不断推广，同时经过近十余年的不断临床探索与实践，目前FTS理念已被各外科部门所接受，各项围手术期的措施得到了程序化，并通过临床实践取得了循证医学证据。目前FTS是由一整套规范化程序化的实施细则组合而成，与传统手术处理相比，能减少患者的住院时间、加快患者的术后恢复、降低住院费用等。
目前FTS理念在普通外科中得到了广泛的运用。在结直肠中，Bardram等运用FTS的理念，患者术后康复更快、住院时间更短；国内也是先在胃肠外科中开展相关研究的，国内江志伟等的也进行了同样的研究，发现FTS理念能减少患者的住院时间、加快患者的术后恢复、降低住院费用。目前我国学者已经制定了结直肠癌的快速康复外科的专家共识了。黄海波等也在胃癌根治术中运用FTS的理念进行围手术期处理，可使住院时间缩短，住院费用下降，术后并发症发病率降低。李民等在胰十二指肠切除术中也运用了FTS的理念进行围手术期处理，发现可以使术后住院时间缩短，且术后并发症发生率、病死率及再住院率未出现增高。
目前使用FTS理念进行围手术期处理对患者术后免疫功能的影响及恢复越来越受到研究者的重视。外科手术所致机体创伤可诱使机体的出现免疫应激反应，引起术后机体免疫功能的损伤。同时传统围手术期处理，术前长时间禁饮食及清洁灌肠等肠道准备，会引起肠道正常菌群失调，正常和致病菌群比例失调，增加术后感染发生的概率。而术后机体对创伤产生的免疫应激反应可导致机体的免疫功能进一步下降。
CRP及IL-6是敏感的反应机体炎症程度的指标，能够早期就反应机体的炎症水平。有研究显示采用FTS理念进行术前处理，可以使内环境稳定得到一定的保持，减少机体的炎性应激。本研究发现，运用FTS理念给患者进行胃癌根治术的围手术期处理，在术后1d患者的CRP及IL-6水平与术前1天相比均出现明显升高，术后3d CRP及IL-6均出现降低，但仍高于术前1d水平。FST传统开腹组和传统开腹组患者两者之间相比，FST传统开腹组在术后1d，3d的CRP及IL-6均低于传统开腹组，差异有统计学意义（P<0.05），这表明FTS理念进行胃癌根治术的围手术期及手术处理所致机体炎症反应较轻，这与文献报道相吻合。
机体免疫机能的两大构成体系是体液免疫和细胞免疫。血清补体和免疫球蛋白是体液免疫的构成体系，而细胞免疫是体内的免疫细胞，主要是NK细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞产生免疫应答来实现。有研究报道FTS理念对免疫功能的保护主要是通过减少细胞介导的免疫功能的损伤来实现。从我们的本项研究中发现，在胃癌根治术中运用FTS理念的围手术期处理与传统手术的围手术期处理，术后1天患者的血清IgM较术前1天均有明显下降，术后3d IgM均出现回升，但仍低于术前1d水平。FST传统开腹组和传统开腹组患者两者之间相比，FST传统开腹组在术后1d，3d的IgM均高于传统开腹组，差异有统计学意义（P<0.05）；但两组患者术后1d和3d的血清IgG、IgA间的差异无统计学意义（P>0.05）。血清IgG、IgA是机体体液免疫功能的主要承载抗体，从我们的本项研究中发现，在胃癌根治术中运用FTS理念的围手术期处理与传统手术的围手术期处理相比，对术后短期内的体液免疫功能无明显影响。T淋巴细胞是细胞免疫的主要承载细胞，根据T细胞上的CD4、CD8表达，可分为CD4+、CD8+T细胞，其计数水平反应细胞免疫功能水平。本研究发现，采用FTS理念与传统手术理念进行胃癌根治术的围手术期，术后1d患者的CD4+、CD8+T细胞较术前1d均有明显下降，术后3dCD4+、CD8+T细胞均出现回升，但仍低于术前1d水平。FST传统开腹组和传统开腹组患者两者之间相比，FST传统开腹组在术后1d，3天的CD4+、CD8+T细胞均高于传统开腹组，两者差异有统计学意义（P<0.05）。本研究显示FTS理念进行胃癌根治术的围手术期对细胞免疫水平抑制较少。
由此可见，在胃癌根治术中运用FTS理念的围手术期处理较传统手术围手术期处理可以使术后病患的機体炎性反应出现显著减少，对病患的细胞免疫功能水平的抑制出现下降，可能改善患者的术后恢复及预后。