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摘 要 目的：评价纤溶酶联合依达拉奉与血塞通对比治疗急性脑梗死的疗效及安全性。方法：急性脑梗死住院患者118例，随机分为治疗组(纤溶酶联合依达拉奉组)62例与对照组(血塞通组)56例，治疗14天，在治疗前及开始治疗后第21天时分别观察其临床疗效、神经功能缺损评分和日常生活活动Barthel指数的变化。结果：治疗组的显效率(64.5%)及有效率(91.9%)均明显高于对照组(P＜0.05)，两组神经功能缺损评分和Barthel指数比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论：纤溶酶联合依达拉奉是治疗急性脑梗死患者的一种疗效好、安全性高的新方法。
关键词 急性脑梗死 纤溶酶 依达拉奉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.017
我院神经内科2006年2月～2008年10月，对120例急性脑梗死患者进行了纤溶酶联合依达拉奉与血塞通对比治疗，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组118例均为住院患者。入选标准：①年龄35～75岁。②发病6～72小时内的颈动脉系统血栓性急性脑梗死患者，并经头颅CT扫描排除出血性卒中。③符合全国第4届脑血管疾病会议通过的脑梗死的诊断标准。④血浆纤维蛋白原＞1.5g/L。⑤血压控制在180/100mmHg以下。⑤排除血液系统疾病及严重肝肾功能损伤。⑦排除消化道溃疡、出血及药物过敏者。随机分为治疗组62例，39例，女23例，年龄46～74岁，平均61.3±8.6歲；对照组56例，男31例，女25例，年龄45～75岁，平均60.2±9.2岁。两组年龄、性别、神经功能缺损评分、高血压等指标对比均无统计学意义，具有可比性。
治疗方法：治疗组接受纤溶酶联合依达拉奉治疗。纤溶酶(商品名“赛百”)300U溶于生理盐水250ml静滴，每日1次，3天后改为200U加入生理盐水250ml滴注，上述液体均在2～3小时内输完，连用11天，1个疗程共14天；依达拉奉30mg(商品名“必存”)溶于生理盐水100ml静滴，半小时内滴完，每日2次，用14天。 对照组基于伦理学考虑应用血塞通400mg加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，连用14天。两组均可酌情脱水降颅压、调脂、控制感染、控制血糖，纠正水、电解质紊乱等基础治疗。治疗期间禁用其他蛇毒类、溶栓类、抗凝类及其他可能导致出血的药物。
观察指标：在治疗前及开始治疗后第21天时分别进行神经功能缺损程度评分、日常生活活动Barthel指数评分。
疗效判定标准：根据神经功能缺损程度评分标准，分别于治疗前、治疗后21天进行评分。［(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分］×100%。①基本痊愈：评分减少91%～100%，病残程度为0级；②显著进步：评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；③进步：评分减少18%～45%；④无变化：评分减少17%左右；⑤恶化：评分增高18%以上。以基本痊愈、显著进步之和计算显效率。以基本痊愈、显著进步、进步的例数之和计算总有效率。
统计学方法：计量资料用均数±标准差(X±S)表示，计数资料用率表示，分别用t检验和X2检验进行统计学(应用SPSS11.0软件)处理。
结 果
两组临床疗效比较：治疗组显效率64.5%，总有效率91.9%；对照组显效率37.5%，总有效率75.0%，两组比较差异有显著性。见表1。
两组治疗前后神经功能缺损评分结果比较：治疗前两组评分差异无统计学意义(t＝1.447，P＞0.05)。与治疗前相比，治疗后两组评分均有明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05），且治疗后21天，治疗组与对照组相比，评分下降更明显，差异有统计学意义(t＝-2.832，P＜0.01)。
两组治疗前后患者日常生活活动Barthel指数的变化：治疗前两组Barthel指数差异无统计学意义(t＝-1.191，P＞0.05)。与治疗前相比，治疗后两组Barthel指数均有增加，差异有统计学意义；且治疗组较对照组相比，增加更明显，差异有统计学意义(t＝5.721，P＜0.01)。
不良反应：治疗组62例中，无明显出血倾向，无肝、肾功能损害及血糖变化等不良反应，对心率、呼吸无明显影响。少数有皮下瘀斑、头痛、头晕、患肢胀麻、酸痛，但不影响治疗。
讨 论
脑血管疾病目前与恶性肿瘤、心脏病是导致人类死亡的三大疾病，其发病率、病死率及致残率极高［1］。缺血性脑卒中(脑梗死)在我国部分城市的发病率在逐年增高［2］。对于急性脑梗死患者，迅速恢复脑的血流灌注和减少缺血后神经细胞损伤是治疗急性缺血性卒中的两个重要方法。溶栓治疗通过在治疗时间窗内迅速恢复脑血流，为超早期就诊的患者带来功能恢复的可能［3，4］。但因其溶栓治疗窗的时间限制(3～6小时)，以及患者的认识不够，致使很多医院难以进行有效的溶栓治疗，美国脑梗死溶栓治疗率为3.5%，而中国仅0.5%［5］。
在有效治疗时间内对急性脑梗死采取综合治疗措施，是恢复脑灌注的关键。纤溶酶(赛百)作为第三代蛇毒制剂，是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中提取分离的天然蛋白酶制剂。既能溶解纤维蛋白原又能溶解纤维蛋白，使之连续分解为可溶性的蛋白产物(FDP)，这些碎片又有纤溶激活作用，最终产生溶解纤维蛋白效应并促使内源性tPA的释放，产生溶栓功能及阻止血栓的进一步形成，并能降低血液黏度，减少血小板聚集，从而改善微循环。由于其特殊的底物特性，不影响凝血因子，出血倾向小，加之赛百纤溶酶组分单一、纯度高，具有良好的临床治疗效果和安全性［6］。
急性脑梗死后再灌注损伤是自由基过度形成及神经细胞内钙超载，兴奋性氨基酸毒性作用导致神经细胞的损伤。依达拉奉作为一种新的活性抗氧化剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤，阻止脑水肿和脑梗死的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。该药已用于治疗急性脑梗死，并取得了相当好的疗效［7］。依达拉奉本身没有抗凝、抑制血小板凝集及溶栓的作用，联用此药并不增加出血危险。本实验证明较联合用药效果好，无严重并发症，是一种有效的治疗方法。
本研究结果显示，治疗组的显效率及有效率均明显高于对照组，两组神经功能缺损评分及患者日常生活活动Barthel指数比较差异也有显著性，表明依达拉奉联合纤溶酶对于超过溶栓治疗时间窗但不超过72小时的急性脑梗死患者有较好的疗效，且未见明显不良反应，是一种疗效好、安全性高的方法，值得临床推广应用。治疗注意点：①纤溶酶可引起注射部位皮肤出血，因此输液结束拔针后，应适当延长按压时间；②依达拉奉要求现配现用，配制后30 分钟内用完。
参考文献
1 吴江.神经病学.北京:人民卫生出版社,2005:153.
2 Jiang B,Wang WZ,Chen H,et al.Incidence and trends of stroke and its subtypes in China:results from three large cities.Stroke,2006,37(1):63-68.
3 Albers GW,Bates VE,Clark WM,et al.Intravenous tissue-typepiasminogen activator for treatment of acute stroke:the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke(STARS) study.JAMA,2000,283(9):1145-1150.
4 国家九五攻关课题协作组.急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35(4):210-213.
5 魏岗之,柏华.脑梗死溶栓治疗的临床与基础探索.中华神经科杂志,2005,38(4):279-280.
6 赵玉章,何学芳.纤溶酶治疗进展性脑梗塞36例临床观察.川北医学院学报,2007,22(6):549-550.
7 张明,徐丽君,邓丽影,等.依达拉奉注射液治疗急性脑梗死疗效及安全性随机双盲多中心研究.中国新药与临床杂志,2007,26(2):105-108.
关键词 急性脑梗死 纤溶酶 依达拉奉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.017
我院神经内科2006年2月～2008年10月，对120例急性脑梗死患者进行了纤溶酶联合依达拉奉与血塞通对比治疗，现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组118例均为住院患者。入选标准：①年龄35～75岁。②发病6～72小时内的颈动脉系统血栓性急性脑梗死患者，并经头颅CT扫描排除出血性卒中。③符合全国第4届脑血管疾病会议通过的脑梗死的诊断标准。④血浆纤维蛋白原＞1.5g/L。⑤血压控制在180/100mmHg以下。⑤排除血液系统疾病及严重肝肾功能损伤。⑦排除消化道溃疡、出血及药物过敏者。随机分为治疗组62例，39例，女23例，年龄46～74岁，平均61.3±8.6歲；对照组56例，男31例，女25例，年龄45～75岁，平均60.2±9.2岁。两组年龄、性别、神经功能缺损评分、高血压等指标对比均无统计学意义，具有可比性。
治疗方法：治疗组接受纤溶酶联合依达拉奉治疗。纤溶酶(商品名“赛百”)300U溶于生理盐水250ml静滴，每日1次，3天后改为200U加入生理盐水250ml滴注，上述液体均在2～3小时内输完，连用11天，1个疗程共14天；依达拉奉30mg(商品名“必存”)溶于生理盐水100ml静滴，半小时内滴完，每日2次，用14天。 对照组基于伦理学考虑应用血塞通400mg加入生理盐水250ml静脉滴注，每日1次，连用14天。两组均可酌情脱水降颅压、调脂、控制感染、控制血糖，纠正水、电解质紊乱等基础治疗。治疗期间禁用其他蛇毒类、溶栓类、抗凝类及其他可能导致出血的药物。
观察指标：在治疗前及开始治疗后第21天时分别进行神经功能缺损程度评分、日常生活活动Barthel指数评分。
疗效判定标准：根据神经功能缺损程度评分标准，分别于治疗前、治疗后21天进行评分。［(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分］×100%。①基本痊愈：评分减少91%～100%，病残程度为0级；②显著进步：评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；③进步：评分减少18%～45%；④无变化：评分减少17%左右；⑤恶化：评分增高18%以上。以基本痊愈、显著进步之和计算显效率。以基本痊愈、显著进步、进步的例数之和计算总有效率。
统计学方法：计量资料用均数±标准差(X±S)表示，计数资料用率表示，分别用t检验和X2检验进行统计学(应用SPSS11.0软件)处理。
结 果
两组临床疗效比较：治疗组显效率64.5%，总有效率91.9%；对照组显效率37.5%，总有效率75.0%，两组比较差异有显著性。见表1。
两组治疗前后神经功能缺损评分结果比较：治疗前两组评分差异无统计学意义(t＝1.447，P＞0.05)。与治疗前相比，治疗后两组评分均有明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05），且治疗后21天，治疗组与对照组相比，评分下降更明显，差异有统计学意义(t＝-2.832，P＜0.01)。
两组治疗前后患者日常生活活动Barthel指数的变化：治疗前两组Barthel指数差异无统计学意义(t＝-1.191，P＞0.05)。与治疗前相比，治疗后两组Barthel指数均有增加，差异有统计学意义；且治疗组较对照组相比，增加更明显，差异有统计学意义(t＝5.721，P＜0.01)。
不良反应：治疗组62例中，无明显出血倾向，无肝、肾功能损害及血糖变化等不良反应，对心率、呼吸无明显影响。少数有皮下瘀斑、头痛、头晕、患肢胀麻、酸痛，但不影响治疗。
讨 论
脑血管疾病目前与恶性肿瘤、心脏病是导致人类死亡的三大疾病，其发病率、病死率及致残率极高［1］。缺血性脑卒中(脑梗死)在我国部分城市的发病率在逐年增高［2］。对于急性脑梗死患者，迅速恢复脑的血流灌注和减少缺血后神经细胞损伤是治疗急性缺血性卒中的两个重要方法。溶栓治疗通过在治疗时间窗内迅速恢复脑血流，为超早期就诊的患者带来功能恢复的可能［3，4］。但因其溶栓治疗窗的时间限制(3～6小时)，以及患者的认识不够，致使很多医院难以进行有效的溶栓治疗，美国脑梗死溶栓治疗率为3.5%，而中国仅0.5%［5］。
在有效治疗时间内对急性脑梗死采取综合治疗措施，是恢复脑灌注的关键。纤溶酶(赛百)作为第三代蛇毒制剂，是采用单克隆抗体纯化技术从蝮蛇蛇毒中提取分离的天然蛋白酶制剂。既能溶解纤维蛋白原又能溶解纤维蛋白，使之连续分解为可溶性的蛋白产物(FDP)，这些碎片又有纤溶激活作用，最终产生溶解纤维蛋白效应并促使内源性tPA的释放，产生溶栓功能及阻止血栓的进一步形成，并能降低血液黏度，减少血小板聚集，从而改善微循环。由于其特殊的底物特性，不影响凝血因子，出血倾向小，加之赛百纤溶酶组分单一、纯度高，具有良好的临床治疗效果和安全性［6］。
急性脑梗死后再灌注损伤是自由基过度形成及神经细胞内钙超载，兴奋性氨基酸毒性作用导致神经细胞的损伤。依达拉奉作为一种新的活性抗氧化剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞和神经细胞的氧化损伤，阻止脑水肿和脑梗死的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。该药已用于治疗急性脑梗死，并取得了相当好的疗效［7］。依达拉奉本身没有抗凝、抑制血小板凝集及溶栓的作用，联用此药并不增加出血危险。本实验证明较联合用药效果好，无严重并发症，是一种有效的治疗方法。
本研究结果显示，治疗组的显效率及有效率均明显高于对照组，两组神经功能缺损评分及患者日常生活活动Barthel指数比较差异也有显著性，表明依达拉奉联合纤溶酶对于超过溶栓治疗时间窗但不超过72小时的急性脑梗死患者有较好的疗效，且未见明显不良反应，是一种疗效好、安全性高的方法，值得临床推广应用。治疗注意点：①纤溶酶可引起注射部位皮肤出血，因此输液结束拔针后，应适当延长按压时间；②依达拉奉要求现配现用，配制后30 分钟内用完。
参考文献
1 吴江.神经病学.北京:人民卫生出版社,2005:153.
2 Jiang B,Wang WZ,Chen H,et al.Incidence and trends of stroke and its subtypes in China:results from three large cities.Stroke,2006,37(1):63-68.
3 Albers GW,Bates VE,Clark WM,et al.Intravenous tissue-typepiasminogen activator for treatment of acute stroke:the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke(STARS) study.JAMA,2000,283(9):1145-1150.
4 国家九五攻关课题协作组.急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗.中华神经科杂志,2002,35(4):210-213.
5 魏岗之,柏华.脑梗死溶栓治疗的临床与基础探索.中华神经科杂志,2005,38(4):279-280.
6 赵玉章,何学芳.纤溶酶治疗进展性脑梗塞36例临床观察.川北医学院学报,2007,22(6):549-550.
7 张明,徐丽君,邓丽影,等.依达拉奉注射液治疗急性脑梗死疗效及安全性随机双盲多中心研究.中国新药与临床杂志,2007,26(2):105-108.