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【关键词】 脊柱骨折;内固定;AF系统;植骨
文章编号：1003-1383(2007)03-0296-02
中图分类号：R 683.2文献标识码：B
我院自2003 年至2006 年三年间采用AF系统治疗胸腰椎骨折34 例,疗效满意,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组34 例,男30 例,女4 例,年龄20－30 岁15 例,31－50 岁19 例。受伤原因:高处坠落伤10 例,矿井塌方15 例,车祸9 例,所有患者均行X线检查,以显示骨折部位、类型及骨折脱位情况。并且以伤椎为中心做包括上、下各一个正常椎体的CT 扫描,以确定有无骨折块突入椎管及脊髓受压程度,并清楚显示有无椎体附件骨折。本组病例椎体骨折脱位与神经损伤程度成正比,MRI 未作为常规检查。神经功能按Frankel分级:A级5例,B级10例,C级8例,D级11例。骨折分类:爆裂骨折5 例,压缩骨折25 例,骨折脱位4 例。
2.手术方法 入院后1周内进行手术,所有患者均采用基础麻醉加局麻,取俯卧位,腹部悬空以减少椎管内出血。以伤椎为中心取背部正中切口,依次显露棘突、椎板、小关节突及横突,在伤椎上下各一个椎体两侧钻入椎弓根螺钉。按常规椎弓根定位方法，根据术前常规测量CT及X线,决定进钉点、倾斜角及进钉深度。椎弓根螺钉的进入点在下述两条线的交叉点:胸椎,一条线为通过下关节突中点偏外的垂直线,另一条为连接两侧横突根部中点的水平线,此二线的交点在关节突关节中点下方1 mm 处；腰椎,两线的标准与胸椎者不同,横线仍为横突中部,纵线则在关节线之外侧。螺钉进入点处常有一骨嵴,直视下用锐手锥穿破骨皮质凭手感徐徐钻入椎弓根，钻入时注意椎弓根长轴的轴线与正中线的夹角,T10－120°,L15°,L25°－10°,L310°－15°；同时掌握矢状角,以保持螺钉与椎体终板平行,深度为30－45 mm。4 个进钉孔确定后,置入克氏针,C臂X线机透视,观察其克氏针角度、深度满意后,拧入椎弓根螺钉。取正反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件,根据骨折类型与平面,选择正确角度螺栓,一般规律:T12－L2,6°+6°角度螺栓组合,L2－L3为12°+12°角度螺栓组合,拧紧AF系统的钉棒,椎体可自动复位,恢复椎体前缘及恢复生理弯曲。行全椎板减压,探查脊髓和神经根受压情况,对未完全复位者用“L”型复位棒将骨折块向椎体后方推压以便达到满意复位。固定与复位完成后行植骨术，一般后路植骨以横突间植骨愈合率最高，取适当长度髂骨块，冠状面劈开，以松质骨面紧贴于经外侧皮质的横突上，再填入术中切除的椎板、棘突去除软组织后咬成
的骨粒,若量不够，宜取髂骨松质骨植入。术后负压引流48 h,卧床8－12 周。
结果
所有病例术后均摄X线复查。椎体前缘高度完全恢复25例,基本恢复9 例。术后经随访6－24个月。原A级5例术后神经功能恢复不明显。其余29例有Frankel分级1级以上的改善。1例术后6个月因融合失败断钉，余未发现椎弓根断裂。
讨论
AF系统舍弃了AO系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构,成为虽无万向关节,但三维可调整,具多重矫正的内固定系统。它保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性,又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构限制的三维调整,也无万向关节松动的缺陷。其特点为结构简单,调节方便,植入手术大为简化,且价格相对便宜,适于基层及农村患者使用。
胸腰椎骨折是临床上最常见的脊柱骨折，手术的目的是矫正畸形、缓解疼痛、稳定脊柱和保护神经,并为神经功能恢复创造条件。正确选择手术方法,合理使用内固定器械,对取得最佳矫形和固定效果、降低手术失败率和减少并发症的发生具有重要意义。由于脊柱具备了三维空间6个自由度运动的特点,在轴向载荷基础作用力下三维空间6 个自由度存在多种作用力,当上述多种作用力复加成为瞬间暴力时,便会导致脊柱结构的破坏,产生不同类型的骨折,但均有一共同特点,即椎体高度的丢失。压缩骨折椎体前高丢失,爆裂骨折前后高均丢失,骨折脱位则可合并前后或侧高的丢失。同时,脊柱具有不同方向生理弯曲相互对称并保持平衡的柱状结构,如在矢状呈S型,当致伤暴力导致椎体高度丢失时,同时也导致生理弯曲的丢失而失去平衡。因此,治疗中首先要解决对抗轴向载荷,恢复椎体高度这一基本问题,并使受伤的节段与上下相邻节段重新排列整齐并恢复其生理弯曲,从而达到承重的平衡状态。AF系统具有短节段性、三维空间6 个自由度可调整性及坚固的稳定性,正确植入椎弓根螺钉后的简便性。AF系统能沿胸腰段生理前凸的纵轴提供并保持均匀恒定的撑开力,使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等骨的连接装置在原有的解剖形态上充分伸展,牵动创伤后移位的骨折块复位,从而达到理想的椎管减压及解剖复位作用。本组病例装好AF系统后均切除伤椎的全椎板或半椎板,探查椎体后缘骨折块复位情况,发现后纵韧带及纤维环损伤较轻者,骨折块均已达到解剖复位,但骨折块突入椎管较多,后纵韧带及纤维环损伤较重者,骨折块仅部分复位,硬膜囊仍受压,需借助“L”型复位棒才能达到解剖复位。“L”型复位棒沿椎管壁滑入到脊髓前方,紧贴骨块,轻击复位器尾部,使骨块得以复位,对游离的小碎骨块,可直接摘除以保证减压彻底。与其他治疗方法相比,AF系统能同时对脊柱前中后三柱结构进行复位固定,并具有三维空间的可调性和稳定性,由于只固定伤椎上下各一个椎体,最大限度地保留了脊柱运动功能。
正确植入螺钉是脊柱骨折复位固定成功的关键，椎弓根螺钉是胸腰段骨折复位、固定的基础。经X 线确定正确平面后,即可根据椎弓根X线所示的解剖表面植入螺钉,X线确认方法为：①侧位X线像,螺钉务必与上下终板平行,深度应超过椎弓根长轴及椎体2/3,但不能破出椎体前壁;②术中直接观察,螺钉尾端与棘突需有正确的夹角(由术前CT片测知)。因椎弓根为一短管状骨结构,并在矢状面上平行于椎体上下终板,如要正确贯穿椎弓根短管,螺钉只能与上下终板平行,而当失去平行,角度过大或过小时,则有可能破出椎弓根。偏上时,可触及上终板导致穿破,引起椎间盘退变;偏下时,易从椎弓根下方破出伤及脊髓及神经根。无论偏上或偏下,均会导致复位的力量失衡,难以达到理想的复位效果,固定后,使螺钉载荷分担不均,使个别螺钉载荷过大而导致过早疲劳、断裂。因此，要正确植入镙钉必须进钉点准确、方向正确与深度合适，我们的经验是：①进钉点在上关节突外缘垂线与横突中轴线交点,多数病例可见到一骨嵴,其外上方即是进钉点。从该点进钉适在椎弓根管内偏外上方的安全区,减少误伤硬膜囊及神经根的机会;②掌握进钉方向及深度。进钉点骨皮质开口后,全过程始终用探针凭手感操作,其手感是保持在骨性管道内的松质骨中缓慢进入,阻力呈均匀增加。保持角度在矢状面上平行于椎体上下终板。有条件者应在C臂X线机监测下进行。另外，有效植骨及节段融合的成功是内固定强度得以延续的保证，这就要求掌握正确的植骨部位和植骨量，植骨量小是融合失败的重要原因。
总之,AF系统的生物力学合理,结构简单而又真正具备三维空间可调的多种矫正力,固定牢靠。它操作简单,调节方便,撑开和加压仅需旋转正反螺纹套即可,是一种较为理想的后路内固定器械。使用本系统固定后,患者脊柱稳定性得到加强,为脊髓神经恢复创造了条件,有效减少了褥疮等并发症发生，临床疗效较满意。
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文章编号：1003-1383(2007)03-0296-02
中图分类号：R 683.2文献标识码：B
我院自2003 年至2006 年三年间采用AF系统治疗胸腰椎骨折34 例,疗效满意,现报道如下。
资料与方法
1.一般资料 本组34 例,男30 例,女4 例,年龄20－30 岁15 例,31－50 岁19 例。受伤原因:高处坠落伤10 例,矿井塌方15 例,车祸9 例,所有患者均行X线检查,以显示骨折部位、类型及骨折脱位情况。并且以伤椎为中心做包括上、下各一个正常椎体的CT 扫描,以确定有无骨折块突入椎管及脊髓受压程度,并清楚显示有无椎体附件骨折。本组病例椎体骨折脱位与神经损伤程度成正比,MRI 未作为常规检查。神经功能按Frankel分级:A级5例,B级10例,C级8例,D级11例。骨折分类:爆裂骨折5 例,压缩骨折25 例,骨折脱位4 例。
2.手术方法 入院后1周内进行手术,所有患者均采用基础麻醉加局麻,取俯卧位,腹部悬空以减少椎管内出血。以伤椎为中心取背部正中切口,依次显露棘突、椎板、小关节突及横突,在伤椎上下各一个椎体两侧钻入椎弓根螺钉。按常规椎弓根定位方法，根据术前常规测量CT及X线,决定进钉点、倾斜角及进钉深度。椎弓根螺钉的进入点在下述两条线的交叉点:胸椎,一条线为通过下关节突中点偏外的垂直线,另一条为连接两侧横突根部中点的水平线,此二线的交点在关节突关节中点下方1 mm 处；腰椎,两线的标准与胸椎者不同,横线仍为横突中部,纵线则在关节线之外侧。螺钉进入点处常有一骨嵴,直视下用锐手锥穿破骨皮质凭手感徐徐钻入椎弓根，钻入时注意椎弓根长轴的轴线与正中线的夹角,T10－120°,L15°,L25°－10°,L310°－15°；同时掌握矢状角,以保持螺钉与椎体终板平行,深度为30－45 mm。4 个进钉孔确定后,置入克氏针,C臂X线机透视,观察其克氏针角度、深度满意后,拧入椎弓根螺钉。取正反螺纹角度螺栓与正反螺纹套筒组合件,根据骨折类型与平面,选择正确角度螺栓,一般规律:T12－L2,6°+6°角度螺栓组合,L2－L3为12°+12°角度螺栓组合,拧紧AF系统的钉棒,椎体可自动复位,恢复椎体前缘及恢复生理弯曲。行全椎板减压,探查脊髓和神经根受压情况,对未完全复位者用“L”型复位棒将骨折块向椎体后方推压以便达到满意复位。固定与复位完成后行植骨术，一般后路植骨以横突间植骨愈合率最高，取适当长度髂骨块，冠状面劈开，以松质骨面紧贴于经外侧皮质的横突上，再填入术中切除的椎板、棘突去除软组织后咬成
的骨粒,若量不够，宜取髂骨松质骨植入。术后负压引流48 h,卧床8－12 周。
结果
所有病例术后均摄X线复查。椎体前缘高度完全恢复25例,基本恢复9 例。术后经随访6－24个月。原A级5例术后神经功能恢复不明显。其余29例有Frankel分级1级以上的改善。1例术后6个月因融合失败断钉，余未发现椎弓根断裂。
讨论
AF系统舍弃了AO系统为三维空间调整而设计的万向关节复杂结构,成为虽无万向关节,但三维可调整,具多重矫正的内固定系统。它保留了RF系统角度螺钉重建脊柱生理弯曲的准确性及坚固性,又无角度螺钉U型口与螺杆结合的结构限制的三维调整,也无万向关节松动的缺陷。其特点为结构简单,调节方便,植入手术大为简化,且价格相对便宜,适于基层及农村患者使用。
胸腰椎骨折是临床上最常见的脊柱骨折，手术的目的是矫正畸形、缓解疼痛、稳定脊柱和保护神经,并为神经功能恢复创造条件。正确选择手术方法,合理使用内固定器械,对取得最佳矫形和固定效果、降低手术失败率和减少并发症的发生具有重要意义。由于脊柱具备了三维空间6个自由度运动的特点,在轴向载荷基础作用力下三维空间6 个自由度存在多种作用力,当上述多种作用力复加成为瞬间暴力时,便会导致脊柱结构的破坏,产生不同类型的骨折,但均有一共同特点,即椎体高度的丢失。压缩骨折椎体前高丢失,爆裂骨折前后高均丢失,骨折脱位则可合并前后或侧高的丢失。同时,脊柱具有不同方向生理弯曲相互对称并保持平衡的柱状结构,如在矢状呈S型,当致伤暴力导致椎体高度丢失时,同时也导致生理弯曲的丢失而失去平衡。因此,治疗中首先要解决对抗轴向载荷,恢复椎体高度这一基本问题,并使受伤的节段与上下相邻节段重新排列整齐并恢复其生理弯曲,从而达到承重的平衡状态。AF系统具有短节段性、三维空间6 个自由度可调整性及坚固的稳定性,正确植入椎弓根螺钉后的简便性。AF系统能沿胸腰段生理前凸的纵轴提供并保持均匀恒定的撑开力,使前纵韧带、纤维环、后纵韧带等骨的连接装置在原有的解剖形态上充分伸展,牵动创伤后移位的骨折块复位,从而达到理想的椎管减压及解剖复位作用。本组病例装好AF系统后均切除伤椎的全椎板或半椎板,探查椎体后缘骨折块复位情况,发现后纵韧带及纤维环损伤较轻者,骨折块均已达到解剖复位,但骨折块突入椎管较多,后纵韧带及纤维环损伤较重者,骨折块仅部分复位,硬膜囊仍受压,需借助“L”型复位棒才能达到解剖复位。“L”型复位棒沿椎管壁滑入到脊髓前方,紧贴骨块,轻击复位器尾部,使骨块得以复位,对游离的小碎骨块,可直接摘除以保证减压彻底。与其他治疗方法相比,AF系统能同时对脊柱前中后三柱结构进行复位固定,并具有三维空间的可调性和稳定性,由于只固定伤椎上下各一个椎体,最大限度地保留了脊柱运动功能。
正确植入螺钉是脊柱骨折复位固定成功的关键，椎弓根螺钉是胸腰段骨折复位、固定的基础。经X 线确定正确平面后,即可根据椎弓根X线所示的解剖表面植入螺钉,X线确认方法为：①侧位X线像,螺钉务必与上下终板平行,深度应超过椎弓根长轴及椎体2/3,但不能破出椎体前壁;②术中直接观察,螺钉尾端与棘突需有正确的夹角(由术前CT片测知)。因椎弓根为一短管状骨结构,并在矢状面上平行于椎体上下终板,如要正确贯穿椎弓根短管,螺钉只能与上下终板平行,而当失去平行,角度过大或过小时,则有可能破出椎弓根。偏上时,可触及上终板导致穿破,引起椎间盘退变;偏下时,易从椎弓根下方破出伤及脊髓及神经根。无论偏上或偏下,均会导致复位的力量失衡,难以达到理想的复位效果,固定后,使螺钉载荷分担不均,使个别螺钉载荷过大而导致过早疲劳、断裂。因此，要正确植入镙钉必须进钉点准确、方向正确与深度合适，我们的经验是：①进钉点在上关节突外缘垂线与横突中轴线交点,多数病例可见到一骨嵴,其外上方即是进钉点。从该点进钉适在椎弓根管内偏外上方的安全区,减少误伤硬膜囊及神经根的机会;②掌握进钉方向及深度。进钉点骨皮质开口后,全过程始终用探针凭手感操作,其手感是保持在骨性管道内的松质骨中缓慢进入,阻力呈均匀增加。保持角度在矢状面上平行于椎体上下终板。有条件者应在C臂X线机监测下进行。另外，有效植骨及节段融合的成功是内固定强度得以延续的保证，这就要求掌握正确的植骨部位和植骨量，植骨量小是融合失败的重要原因。
总之,AF系统的生物力学合理,结构简单而又真正具备三维空间可调的多种矫正力,固定牢靠。它操作简单,调节方便,撑开和加压仅需旋转正反螺纹套即可,是一种较为理想的后路内固定器械。使用本系统固定后,患者脊柱稳定性得到加强,为脊髓神经恢复创造了条件,有效减少了褥疮等并发症发生，临床疗效较满意。
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