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[摘要]目的：探讨颗粒脂肪移植治疗乳房男性化术后局部凹陷的方法和效果。方法：采用注射器法抽取自体颗粒脂肪，经冲洗、纯化后移植于胸部局部凹陷部位，每个部位每次移植20～50ml，共1～2次。结果：接受脂肪移植的15例患者，局部凹陷均有不同程度改善，效果满意。结论：颗粒脂肪移植治疗乳房男性化术后局部凹陷疗效确切，但把握合理的脂肪颗粒移植时间以及移植后的局部处理是提高脂肪颗粒成活率的关键。 [关键词]颗粒脂肪；自体移植；局部凹陷
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0276-03
乳房男性化手术是指对男子女性型乳房、两性畸形以及易性病患者的女性样乳房行乳腺组织切除以取得恢复男性样胸部外观的整形手术，笔者简称为平胸术。笔者自1998年以来已完成近千例平胸手术，发现有一部分患者术后出现胸部术区局部凹陷，影响美观。根据患者的需求，笔者于2010年开始在门诊应用自体颗粒脂肪移植修复乳房男性化术后局部凹陷，取得良好效果，现总结体会如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组15例患者，年龄21～43岁。其中男性乳房发育症1例、两性畸形3例以及易性病11例。已婚9例，未婚6例。单侧一次注射脂肪量最少为20ml，最多为50ml。移植次数1次的有5例，移植2次的有10例。供区部位为腹部、腰部、臀部及大腿等。
1.2 手术方法
1.2.1颗粒脂肪的获取：根据患者胸部凹陷的范围面积选择皮下脂肪相对较为丰富的腹部、侧腰部、臀部和大腿等部位，常规消毒铺单，按0.9%生理盐1000ml、2%利多卡因40m1、0.1%肾上腺素0.5ml比例配制肿胀麻醉液，并在供区局部注射。待麻醉生效后用20ml注射器连接带侧孔的吸脂长针形成负压后抽吸脂肪，每个注射器里吸取脂肪颗粒约10～15ml，并用含庆大霉素液的生理盐水反复清洗、沉淀，洗净备用。
1.2.2 注射方法：在患者所需移植部位用美蓝做准确标记，进针点选择在凹陷外界外2cm处，局部行浸润麻醉后，先用2mm口径细长吸脂针在皮下与胸大肌表面之间做放射状隧道式分离，在确定无明显出血的情况下将20ml注射器内脂肪颗粒缓慢均匀注入。注射后即刻按摩5～10min让脂肪颗粒分布均匀，适度超量注射至受区略高于外周正常组织高度。移植后即刻用弹力胸带加压包扎，防止脂肪局部堆积。
2 结果
本组胸部凹陷15例患者，通过一次颗粒脂肪移植满意者5例，占33.3%，在第一次移植后间隔3月再次行颗粒脂肪移植满意者8例，占53.3%，二次移植后仍效果欠佳并放弃继续移植者2例，占13.3%，总体满意率86.7%。无1例发生感染、血肿等并发症。 全部病例均随访半年以上，除放弃继续治疗2例患者外，其余患者对外形较为满意。
3 讨论
颗粒脂肪自体移植术是整形美容外科领域里较为成熟的移植技术，颗粒脂肪来源丰富，取材方便，安全可靠，无排斥反应，感染发生率低，注射移植后与受区相容性好，可多次移植，患者易于接受，是临床上较为理想的充填材料[1]。目前，颗粒脂肪自体移植较为广泛用于纠正躯体的凹陷畸形、丰胸及外形重塑等[2]。笔者近几年来利用颗粒脂肪自体移植方法纠正乳房男性化术后的局部凹陷问题，取得良好的疗效。
本组病例属于乳房男性化手术后继发的局部凹陷畸形，造成局部凹陷的原因是腺体组织被切除区域局部皮下脂肪比外围的皮下脂肪要少或薄，去腺体后的乳房表面皮下组织与胸大肌肌膜后粘连愈合后与外围组织产生落差，从而出现术后凹陷症状。这种局部组织凹陷有二个显著特点：一是局部组织纤维化粘连严重；二是局部皮肤血运较差，尤其在乳头中心位置区域。这是由于平胸手术时破坏了从腺体来源的供血，加上手术本身创伤，导致局部组织皮下血管网破坏。笔者知道，颗粒脂肪移植后受区的血供状态是保证其成活的最基本条件，如果受区瘢痕粘连明显，颗粒脂肪外周供血营养差，脂肪成活率必然很低；相反，如果受区瘢痕已软化，血供已恢复，那将有助于移植脂肪成活。在笔者治疗的患者中，5例一次移植满意的患者他们都是继发凹陷已有2年多时间了，8例二次移植满意患者继发凹陷时间也在1年以上，而2例通过二次移植治疗效果仍不理想患者他们做第一次移植时间都在术后一年内。治疗结果既说明了受区条件对脂肪成活的重要性，也提示笔者对于这些创伤后继发凹陷而言做自体颗粒脂肪移植的时机尽可能选择在受区瘢痕组织成熟软化后实施。
另外，游离颗粒脂肪移植和游离皮片移植类似，受区的适度压力和制动也十分重要。有研究表明颗粒脂肪移植成活率与下列因素有关：①移植过程中脂肪细胞的损伤；②受区早期血液循环建立的状况；③移植物周围纤维组织收缩，使疏松的脂肪组织体积向中心收缩聚集；④移植数量与受区的影响；⑤基底条件的影响[3-4]。笔者通过局部弹力加压包扎发现，加压一方面对移植受区有压迫止血、防止出血效果，另一方面也可以让脂肪颗粒在压力作用下均匀平整分布，避免因胸大肌运动造成脂肪移位聚集，从而有利于受区早期血液循环建立，提高移植的成活率。
综上，笔者认为颗粒脂肪移植是纠正平胸术后继发凹陷缺损的良好治疗方法。考虑到凹陷缺损部位有较广泛粘连，因此，脂肪移植时间的把握以及移植后局部弹力加压包扎处理是减少脂肪吸收及提高成活率的关键。
[参考文献]
[1]刘毅.脂肪移植的基础与临床[M].军事医学科学出版社，2009：77-106.
[2]吴志坚，马亮，莫自增，等.富含血管基质层细胞自体脂肪颗粒移植纠正颜面萎缩的临床观察[J].中国医学美容，2013，22（13）：1367-1370.
[3]刘乃军.自体脂肪颗粒注射移植的临床探究[J].中国医学美容，2008，17（10）：1519-1521.
[4]赵德梅，谭谦.提高脂肪移植成活率的研究进展[J].中国医学美容，2011，20（12）：1985-1989.
[收稿日期]2013-12-04 [修回日期]2014-01-16
编辑/张惠娟
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2014）04-0276-03
乳房男性化手术是指对男子女性型乳房、两性畸形以及易性病患者的女性样乳房行乳腺组织切除以取得恢复男性样胸部外观的整形手术，笔者简称为平胸术。笔者自1998年以来已完成近千例平胸手术，发现有一部分患者术后出现胸部术区局部凹陷，影响美观。根据患者的需求，笔者于2010年开始在门诊应用自体颗粒脂肪移植修复乳房男性化术后局部凹陷，取得良好效果，现总结体会如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：本组15例患者，年龄21～43岁。其中男性乳房发育症1例、两性畸形3例以及易性病11例。已婚9例，未婚6例。单侧一次注射脂肪量最少为20ml，最多为50ml。移植次数1次的有5例，移植2次的有10例。供区部位为腹部、腰部、臀部及大腿等。
1.2 手术方法
1.2.1颗粒脂肪的获取：根据患者胸部凹陷的范围面积选择皮下脂肪相对较为丰富的腹部、侧腰部、臀部和大腿等部位，常规消毒铺单，按0.9%生理盐1000ml、2%利多卡因40m1、0.1%肾上腺素0.5ml比例配制肿胀麻醉液，并在供区局部注射。待麻醉生效后用20ml注射器连接带侧孔的吸脂长针形成负压后抽吸脂肪，每个注射器里吸取脂肪颗粒约10～15ml，并用含庆大霉素液的生理盐水反复清洗、沉淀，洗净备用。
1.2.2 注射方法：在患者所需移植部位用美蓝做准确标记，进针点选择在凹陷外界外2cm处，局部行浸润麻醉后，先用2mm口径细长吸脂针在皮下与胸大肌表面之间做放射状隧道式分离，在确定无明显出血的情况下将20ml注射器内脂肪颗粒缓慢均匀注入。注射后即刻按摩5～10min让脂肪颗粒分布均匀，适度超量注射至受区略高于外周正常组织高度。移植后即刻用弹力胸带加压包扎，防止脂肪局部堆积。
2 结果
本组胸部凹陷15例患者，通过一次颗粒脂肪移植满意者5例，占33.3%，在第一次移植后间隔3月再次行颗粒脂肪移植满意者8例，占53.3%，二次移植后仍效果欠佳并放弃继续移植者2例，占13.3%，总体满意率86.7%。无1例发生感染、血肿等并发症。 全部病例均随访半年以上，除放弃继续治疗2例患者外，其余患者对外形较为满意。
3 讨论
颗粒脂肪自体移植术是整形美容外科领域里较为成熟的移植技术，颗粒脂肪来源丰富，取材方便，安全可靠，无排斥反应，感染发生率低，注射移植后与受区相容性好，可多次移植，患者易于接受，是临床上较为理想的充填材料[1]。目前，颗粒脂肪自体移植较为广泛用于纠正躯体的凹陷畸形、丰胸及外形重塑等[2]。笔者近几年来利用颗粒脂肪自体移植方法纠正乳房男性化术后的局部凹陷问题，取得良好的疗效。
本组病例属于乳房男性化手术后继发的局部凹陷畸形，造成局部凹陷的原因是腺体组织被切除区域局部皮下脂肪比外围的皮下脂肪要少或薄，去腺体后的乳房表面皮下组织与胸大肌肌膜后粘连愈合后与外围组织产生落差，从而出现术后凹陷症状。这种局部组织凹陷有二个显著特点：一是局部组织纤维化粘连严重；二是局部皮肤血运较差，尤其在乳头中心位置区域。这是由于平胸手术时破坏了从腺体来源的供血，加上手术本身创伤，导致局部组织皮下血管网破坏。笔者知道，颗粒脂肪移植后受区的血供状态是保证其成活的最基本条件，如果受区瘢痕粘连明显，颗粒脂肪外周供血营养差，脂肪成活率必然很低；相反，如果受区瘢痕已软化，血供已恢复，那将有助于移植脂肪成活。在笔者治疗的患者中，5例一次移植满意的患者他们都是继发凹陷已有2年多时间了，8例二次移植满意患者继发凹陷时间也在1年以上，而2例通过二次移植治疗效果仍不理想患者他们做第一次移植时间都在术后一年内。治疗结果既说明了受区条件对脂肪成活的重要性，也提示笔者对于这些创伤后继发凹陷而言做自体颗粒脂肪移植的时机尽可能选择在受区瘢痕组织成熟软化后实施。
另外，游离颗粒脂肪移植和游离皮片移植类似，受区的适度压力和制动也十分重要。有研究表明颗粒脂肪移植成活率与下列因素有关：①移植过程中脂肪细胞的损伤；②受区早期血液循环建立的状况；③移植物周围纤维组织收缩，使疏松的脂肪组织体积向中心收缩聚集；④移植数量与受区的影响；⑤基底条件的影响[3-4]。笔者通过局部弹力加压包扎发现，加压一方面对移植受区有压迫止血、防止出血效果，另一方面也可以让脂肪颗粒在压力作用下均匀平整分布，避免因胸大肌运动造成脂肪移位聚集，从而有利于受区早期血液循环建立，提高移植的成活率。
综上，笔者认为颗粒脂肪移植是纠正平胸术后继发凹陷缺损的良好治疗方法。考虑到凹陷缺损部位有较广泛粘连，因此，脂肪移植时间的把握以及移植后局部弹力加压包扎处理是减少脂肪吸收及提高成活率的关键。
[参考文献]
[1]刘毅.脂肪移植的基础与临床[M].军事医学科学出版社，2009：77-106.
[2]吴志坚，马亮，莫自增，等.富含血管基质层细胞自体脂肪颗粒移植纠正颜面萎缩的临床观察[J].中国医学美容，2013，22（13）：1367-1370.
[3]刘乃军.自体脂肪颗粒注射移植的临床探究[J].中国医学美容，2008，17（10）：1519-1521.
[4]赵德梅，谭谦.提高脂肪移植成活率的研究进展[J].中国医学美容，2011，20（12）：1985-1989.
[收稿日期]2013-12-04 [修回日期]2014-01-16
编辑/张惠娟