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摘要:糖尿病足是糖尿病最严重的并发症,也是糖尿病致残致死的重要原因之一。病因为神经病变和血管病变,临床表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏死等症状,严重时需截肢。预防及护理是治疗糖尿病足的重要措施
关键词:糖尿病足;预防;护理
糖尿病足又称糖尿病肢端坏死,是糖尿病最严重的并发症,也是糖尿病致残致死的重要原因之一。①WHO(1999)糖尿病足的定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变,而导致下肢感染、溃疡形成和深部组织的坏死。从定义不难看出神经病变和血管病变是糖尿病足的病因,因神经病变而失去感觉或血而失去活动能力,可使足部皮肤的痛觉、压力感觉阈值上升,足底压力承受部位改变,如出现损伤易引起感染,长期血管病变使血管硬化、狭窄,影响足部血液供应,导致坏死。临床表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏死等症状,严重时需截肢。随着糖尿病发病的逐渐增多,糖尿病足的发生率也逐年增加,且呈年轻化趋势。通过临床护理实践工作,不少前辈认为,对于糖尿病足发生与否,预防措施是否得当是至关重要的,同时,恰当的护理方法对预防病变的进一步恶化、促进创面的愈合也起着非常重要的作用。我科2009年1月—2011年1月共收治此类患者12例,通过治疗及相应护理,收到良好疗效,现综述如下:
1.临床资料:
自我院2009年1月—2011年1月收治的12例糖尿病足患者。男10例,女2例,年龄最大72水,最小(⊙o⊙)哦6岁,平均59岁。
2.病因分析 引起糖尿病足的相关因素
2.1糖尿病知识缺乏 糖尿病健康教育滞后
2.2周围神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变,患者多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失,使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉,增加足部损伤的机会,诱发或促发溃疡的发生。自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常,造成皮肤干燥、破裂,皮肤裂口则成为感染入口。
2.3周围血管病变 长期的高血糖使糖化血红蛋白升高,血管壁弹性降低,红细胞变形能力下降,血小板聚集力增强,血粘度增加,导致局部血液灌注不良,组织缺血、缺氧、代谢障碍,引起肢端坏死溃烂。
2.4缺血缺氧 下肢缺血是引起糖尿病肢端坏疽的重要原因。
2.5物理因素 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因,不正确修剪指甲等亦是导致足部皮肤损伤的原因。
2.6感染因素 由于血糖控制不佳,组织内血糖升高,周围血管、神经病变,局部血运不良,抵抗力下降,血液灌注不良,局部组织营养代谢障碍,引起组织缺血坏死,给细菌的入侵提供了机会。烫伤、外伤、冻伤、脚癣等死皮肤的外伤诱发因素。全身和足局部抵抗力的降低,使糖尿病足溃疡几乎都继发感染,感染是糖尿病坏疽的继发因素,可造成严重的肢端坏疽。
2.7防护重视不够 临床观察发现,大部分医护人员对防治糖尿病的侧重点在于药物使用、饮食调护、健康指导、血糖与尿糖监测,而忽视糖尿病足,缺少足部护理的有关知识,直到出现糖尿病足才引起重视。病人对足部的防治知识极为缺乏。
3.糖尿病足的预防
3.1嚴格控制血糖.血糖只有保持在正常范围,才能根本上预防糖尿病足.控制血糖首先要管住嘴,其次是迈开腿。采用节制饮食、口服降糖药(注射胰岛素)和运动等措施。在饮食方面,患者和家属共同制定饮食计划,三餐要做好定时、定量、定营养素不定食物的合理搭配,补足蛋白质和各种维生素,禁吃含糖量高的糖类食品及高胆固醇的食物,循序渐进地控制饮食。在运动方面,要根据患者自身的身体状况,选择适当的运动方法适度运动,以保持标准体重。必要时在医生指导下用药和改用药量,并定期复诊.并定时监测血糖,最好患者在家中自行监测并记录,复诊时供医生参考。理想的控制是:空腹血4.4~6.ommol/L,餐后2小时血糖<9一10mmol/L为宜。
3.2 指导患者日常足部护理。良好的足部护理能使多达80%的患者避免发生足部溃疡。加强患者足部护理教育、指导、建立良好的足部护理行为是预防糖尿病足的关键环节,现有日常足部护理的②“五步曲”,即:(1)洗足:用温水(37一40℃)洗脚5一10min/d,洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干,尤其是足趾间。(2)检查:洗足后仔细检查双足皮肤.特别是趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤辍裂、水疤、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、研胀等,足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常。(3)涂擦润肤膏:皮肤干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上润肤膏,以保持皮肤柔润,防止皮肤辍裂,但注意不要涂在足趾间。(4)按摩:检查后,从足尖开始以手掌的大、小鱼际肌做双足及下肢的按摩,足部按摩3一5min,小腿按摩 3min,早晚各式各 1次,以促进血液循环。(5)下肢运动:促进下肢血液循环的运动,方法为①提脚跟,将脚跟提起、放下重复 20次;②抬脚尖,将脚尖抬起、弯下,重复20 次;③弯腰,手扶椅子做弯腰运动,重复10次,弯腰时头部越低越好,背部尽可能挺直;④坐椅运动,双臂交叉平伸胸前,将坐下、起立动作重复 10次;⑤抗衡运动,患者双臂平伸扶墙,双臂距离以不超过两肩为宜,双脚并拢脚跟着地,挺直身体,身体重心放于双臂支撑物上,然后将双臂伸直,弯曲,重复动作 10次,1一2次/d。
3.3 健康教育。向糖尿病足患者及家属宣传糖尿病的相关知识.使其了解糖尿病足的原因和诱因,从主观上认识到控制血糖定期检测血糖及加强足部护理的重要性,主动的自我管理。糖尿病足的危险因素有:①足部溃疡史;②神经病变症状(足部的麻木、触觉、痛觉的减弱或消失)和缺血性血管病变(运动引起的排肠肌疼痛);③糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭视网膜病变);④神经病变和血管病变不严重而存在严重的足崎形;⑤其他因素,如视力下降,膝、破关节病变,鞋袜不合适⑥个人因素:杜会经济条件差、老年人独自生活、拒绝接受治疗和护理。面对种种的潜在危险因素,做好糖尿病足高危患者的健康教育是相当重要的,可利用实物模型、图片、手册和录像幻灯片等教学工具采取示范、有针对性地、一对一地预防强化教育,使之充分掌握糖尿病足的发生机理、不同的神经功能损害及血管病变的相应症状,阐明糖尿病足的危害性和可预防性,指导患者和家属学会检查足部及掌握足部缺血早期症状,做到早发现、早治疗。 4.糖尿病足的护理
4.1 糖尿病足的分级标准 ③糖尿病足的分级根据病变程度可分为五级:0级:皮肤完整无开放性病灶,仅有肢端供血不足,皮肤冷凉呈暗红色,伴有麻木、刺痛、灼痛,感觉迟钝或丧失,并有足趾或足畸形。1级:皮肤有开放性浅病灶,但未累及深部,如水泡、血泡、肿胀、鸡眼或胼胝,及其他损伤所致的皮肤浅表溃疡。2级:感染皮损病灶已侵犯深部肌肉,脓性渗出物较多,但无肌腱、韧带破坏。常表现为蜂窝组织炎,多发性脓灶或窦道形成,感染顺肌间隙扩展,形成足部贯通性溃疡。3级:肌腱韧带受损,蜂窝组织炎相互融合形成大脓腔,脓性物及坏死组织增多,但无明显骨质破坏。4级:严重感染导致骨質破坏、缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成,部分肢端出现湿性或干性坏疽。5级:足大部或全部感染或缺血,致严重的湿性或干性坏死,肢端变黑、尸干,常波及踝关节和小腿,一般需截肢。
4.2 足部护理
4.2.1对于0级患者,皮肤完整,无开放性病变,每天用温水(40℃以下)泡脚5一10 分钟,完毕后用软毛巾擦干,特别要擦干趾缝间的皮肤.不用毛巾搓脚,如足部皮肤干燥.每次泡脚擦干后用润肤露、凡士林等涂抹滋润足部皮肤,勤剪脚指甲,应剪成弧形,不能剪得过深,以免出血,穿着柔软、舒适的鞋和袜子等。除此之外,经常进行④中药熏洗会有更好的效果:桂枝25g,大黄40g,当归20g,红花20g,乳香30g,没药30g,苍术15g,黄柏15g,苦参10g,伸筋草30g.威仙灵30g。先将药加水浸泡20min,煮沸后再煮10min,待药液温度降至35℃~40℃时开始泡足,浸泡中逐渐加入热水,使水温维持在40℃左右,水面在踝关节10cm以上,最好至足三里穴,每次浸泡20min,每天1次,4周为1疗程:泡足过程中若药液冷却,应加热后再用。水温保持温热,太冷易引起感冒等不适,太热会烫伤皮肤。中药熏洗一种中医外治的方法,通过温热本身能温通解凝,血液循环而达到“通则不痛”之疗效。加之桂枝温经散寒:当归、红花、乳香、没药祛瘀止痛;黄清热解毒。消炎杀菌,又可配合活血药祛瘀止痛。威灵仙、筋草通经活络;现代药理证实,方中桂枝具有扩张血管、促发汗、镇痛抗菌之效:伸筋草、红花等活血祛瘀药具有改善液的浓、黏、凝聚状态。抑制血小板聚集,改善局部微循环,血流进一步通畅,改善局部供血、供氧,加强神经传导功能恢复,改善糖尿病足的症状。
4.2.2 对于1~5级患者,有不同程度的皮肤破溃、溃疡等开放性病灶,甚至干湿性坏死,应用传统治疗加⑤高流量局部吹氧效果较好。先用2.5%伏常规消毒创面及周围皮肤,再用3%过氧化氢溶液擦洗祛除腐肌和痴块,然后用生理盐水局部冲洗,装好氧气装置,倒掉湿化瓶中的液体,连接吸氧管和脚套(可根据创面的大小部位采用软塑料),距皮肤1cm处罩住,持续吹氧20~30min/次;4~6L/min,之后涂庆大霉素8万单位加龙血竭0.6g于有炎症的创面;或胰岛素(胰岛素可参照血糖值调整)6个单位加云南白药0.5g于神经病变破溃创面。有条件的话用曲颈灯照射距皮肤15~20cm,20~30min/次,好无菌纱布用胶布固定,再用有弹性绷带包裹使之保持无菌,预防感染。高流量局部吹氧可使坏死组织氧化分解,改善局部组织的血液循环,降低毛细血管血压。加速消除水肿,患者无不适,易接受。
4.3心理护理 患者因其病程长、并发症多,医疗费用高,且由于多年的病史给患者带来不同程度的多器官损害,对生活造成极大不便。使患者心理上紧张、害怕进而感到悲观,对生活失去信心。在护理上应耐心与患者进行交流,让患者了解糖尿病的疾病知识;并向患者介绍血糖控制良好、糖尿病足顺利康复、生活质量高的同病种成功的病例,增强患者的治疗信心,同时告知患者心理上的紧张可使胰高血塘素分泌增加而致血糖升高,乐观的情绪对调节机体的免疫力有促进作用,使患者正确面对糖尿病足。
5.总结
总之,通过合理的足部护理预防措施,可以达到预防糖尿病足的目的,降低截肢率。而糖尿病足的护理是十分关键和艰巨的工作,护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败,它要求护理人员除了具有丰富的知识和经验之外,还必须具有“三心”,即有耐心、细心和恒心,只有具备了这样的素质,才能做好此项工作。
参考文献:
[1]马国平.中国城乡企业卫生.2008,128(3):36
[2]张小群,范丽风.糖尿病足预防护理“五步曲”的教育实施与效果[J].现代护理.2006.12(9):785~788
[3]张惠琴.中国城乡企业卫生.2008,124(2):74~75
[4]任霞英,罗玉莲.专科护理.2008,5-0275
[5]许佳,MODERN NURSING.2007.15(1):1009-9689
关键词:糖尿病足;预防;护理
糖尿病足又称糖尿病肢端坏死,是糖尿病最严重的并发症,也是糖尿病致残致死的重要原因之一。①WHO(1999)糖尿病足的定义:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变,而导致下肢感染、溃疡形成和深部组织的坏死。从定义不难看出神经病变和血管病变是糖尿病足的病因,因神经病变而失去感觉或血而失去活动能力,可使足部皮肤的痛觉、压力感觉阈值上升,足底压力承受部位改变,如出现损伤易引起感染,长期血管病变使血管硬化、狭窄,影响足部血液供应,导致坏死。临床表现为足部疼痛、皮肤溃疡和肢端坏死等症状,严重时需截肢。随着糖尿病发病的逐渐增多,糖尿病足的发生率也逐年增加,且呈年轻化趋势。通过临床护理实践工作,不少前辈认为,对于糖尿病足发生与否,预防措施是否得当是至关重要的,同时,恰当的护理方法对预防病变的进一步恶化、促进创面的愈合也起着非常重要的作用。我科2009年1月—2011年1月共收治此类患者12例,通过治疗及相应护理,收到良好疗效,现综述如下:
1.临床资料:
自我院2009年1月—2011年1月收治的12例糖尿病足患者。男10例,女2例,年龄最大72水,最小(⊙o⊙)哦6岁,平均59岁。
2.病因分析 引起糖尿病足的相关因素
2.1糖尿病知识缺乏 糖尿病健康教育滞后
2.2周围神经病变 60%-70%的糖尿病病人有神经病变,患者多呈袜套样分布的感觉异常甚至感觉缺失,使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉,增加足部损伤的机会,诱发或促发溃疡的发生。自主神经病变使皮肤出汗和温度调节异常,造成皮肤干燥、破裂,皮肤裂口则成为感染入口。
2.3周围血管病变 长期的高血糖使糖化血红蛋白升高,血管壁弹性降低,红细胞变形能力下降,血小板聚集力增强,血粘度增加,导致局部血液灌注不良,组织缺血、缺氧、代谢障碍,引起肢端坏死溃烂。
2.4缺血缺氧 下肢缺血是引起糖尿病肢端坏疽的重要原因。
2.5物理因素 创伤常是糖尿病足溃疡的诱因,不正确修剪指甲等亦是导致足部皮肤损伤的原因。
2.6感染因素 由于血糖控制不佳,组织内血糖升高,周围血管、神经病变,局部血运不良,抵抗力下降,血液灌注不良,局部组织营养代谢障碍,引起组织缺血坏死,给细菌的入侵提供了机会。烫伤、外伤、冻伤、脚癣等死皮肤的外伤诱发因素。全身和足局部抵抗力的降低,使糖尿病足溃疡几乎都继发感染,感染是糖尿病坏疽的继发因素,可造成严重的肢端坏疽。
2.7防护重视不够 临床观察发现,大部分医护人员对防治糖尿病的侧重点在于药物使用、饮食调护、健康指导、血糖与尿糖监测,而忽视糖尿病足,缺少足部护理的有关知识,直到出现糖尿病足才引起重视。病人对足部的防治知识极为缺乏。
3.糖尿病足的预防
3.1嚴格控制血糖.血糖只有保持在正常范围,才能根本上预防糖尿病足.控制血糖首先要管住嘴,其次是迈开腿。采用节制饮食、口服降糖药(注射胰岛素)和运动等措施。在饮食方面,患者和家属共同制定饮食计划,三餐要做好定时、定量、定营养素不定食物的合理搭配,补足蛋白质和各种维生素,禁吃含糖量高的糖类食品及高胆固醇的食物,循序渐进地控制饮食。在运动方面,要根据患者自身的身体状况,选择适当的运动方法适度运动,以保持标准体重。必要时在医生指导下用药和改用药量,并定期复诊.并定时监测血糖,最好患者在家中自行监测并记录,复诊时供医生参考。理想的控制是:空腹血4.4~6.ommol/L,餐后2小时血糖<9一10mmol/L为宜。
3.2 指导患者日常足部护理。良好的足部护理能使多达80%的患者避免发生足部溃疡。加强患者足部护理教育、指导、建立良好的足部护理行为是预防糖尿病足的关键环节,现有日常足部护理的②“五步曲”,即:(1)洗足:用温水(37一40℃)洗脚5一10min/d,洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干,尤其是足趾间。(2)检查:洗足后仔细检查双足皮肤.特别是趾间、足底、易受挤压部位有无皮肤辍裂、水疤、割伤、红肿、变色、皮温高、鸡眼、足癣、研胀等,足背动脉搏动及皮肤感觉是否正常。(3)涂擦润肤膏:皮肤干燥者,尤其在冬季,洗足后涂上润肤膏,以保持皮肤柔润,防止皮肤辍裂,但注意不要涂在足趾间。(4)按摩:检查后,从足尖开始以手掌的大、小鱼际肌做双足及下肢的按摩,足部按摩3一5min,小腿按摩 3min,早晚各式各 1次,以促进血液循环。(5)下肢运动:促进下肢血液循环的运动,方法为①提脚跟,将脚跟提起、放下重复 20次;②抬脚尖,将脚尖抬起、弯下,重复20 次;③弯腰,手扶椅子做弯腰运动,重复10次,弯腰时头部越低越好,背部尽可能挺直;④坐椅运动,双臂交叉平伸胸前,将坐下、起立动作重复 10次;⑤抗衡运动,患者双臂平伸扶墙,双臂距离以不超过两肩为宜,双脚并拢脚跟着地,挺直身体,身体重心放于双臂支撑物上,然后将双臂伸直,弯曲,重复动作 10次,1一2次/d。
3.3 健康教育。向糖尿病足患者及家属宣传糖尿病的相关知识.使其了解糖尿病足的原因和诱因,从主观上认识到控制血糖定期检测血糖及加强足部护理的重要性,主动的自我管理。糖尿病足的危险因素有:①足部溃疡史;②神经病变症状(足部的麻木、触觉、痛觉的减弱或消失)和缺血性血管病变(运动引起的排肠肌疼痛);③糖尿病的其他慢性并发症(严重肾功能衰竭视网膜病变);④神经病变和血管病变不严重而存在严重的足崎形;⑤其他因素,如视力下降,膝、破关节病变,鞋袜不合适⑥个人因素:杜会经济条件差、老年人独自生活、拒绝接受治疗和护理。面对种种的潜在危险因素,做好糖尿病足高危患者的健康教育是相当重要的,可利用实物模型、图片、手册和录像幻灯片等教学工具采取示范、有针对性地、一对一地预防强化教育,使之充分掌握糖尿病足的发生机理、不同的神经功能损害及血管病变的相应症状,阐明糖尿病足的危害性和可预防性,指导患者和家属学会检查足部及掌握足部缺血早期症状,做到早发现、早治疗。 4.糖尿病足的护理
4.1 糖尿病足的分级标准 ③糖尿病足的分级根据病变程度可分为五级:0级:皮肤完整无开放性病灶,仅有肢端供血不足,皮肤冷凉呈暗红色,伴有麻木、刺痛、灼痛,感觉迟钝或丧失,并有足趾或足畸形。1级:皮肤有开放性浅病灶,但未累及深部,如水泡、血泡、肿胀、鸡眼或胼胝,及其他损伤所致的皮肤浅表溃疡。2级:感染皮损病灶已侵犯深部肌肉,脓性渗出物较多,但无肌腱、韧带破坏。常表现为蜂窝组织炎,多发性脓灶或窦道形成,感染顺肌间隙扩展,形成足部贯通性溃疡。3级:肌腱韧带受损,蜂窝组织炎相互融合形成大脓腔,脓性物及坏死组织增多,但无明显骨质破坏。4级:严重感染导致骨質破坏、缺损、骨髓炎、骨关节破坏或假关节形成,部分肢端出现湿性或干性坏疽。5级:足大部或全部感染或缺血,致严重的湿性或干性坏死,肢端变黑、尸干,常波及踝关节和小腿,一般需截肢。
4.2 足部护理
4.2.1对于0级患者,皮肤完整,无开放性病变,每天用温水(40℃以下)泡脚5一10 分钟,完毕后用软毛巾擦干,特别要擦干趾缝间的皮肤.不用毛巾搓脚,如足部皮肤干燥.每次泡脚擦干后用润肤露、凡士林等涂抹滋润足部皮肤,勤剪脚指甲,应剪成弧形,不能剪得过深,以免出血,穿着柔软、舒适的鞋和袜子等。除此之外,经常进行④中药熏洗会有更好的效果:桂枝25g,大黄40g,当归20g,红花20g,乳香30g,没药30g,苍术15g,黄柏15g,苦参10g,伸筋草30g.威仙灵30g。先将药加水浸泡20min,煮沸后再煮10min,待药液温度降至35℃~40℃时开始泡足,浸泡中逐渐加入热水,使水温维持在40℃左右,水面在踝关节10cm以上,最好至足三里穴,每次浸泡20min,每天1次,4周为1疗程:泡足过程中若药液冷却,应加热后再用。水温保持温热,太冷易引起感冒等不适,太热会烫伤皮肤。中药熏洗一种中医外治的方法,通过温热本身能温通解凝,血液循环而达到“通则不痛”之疗效。加之桂枝温经散寒:当归、红花、乳香、没药祛瘀止痛;黄清热解毒。消炎杀菌,又可配合活血药祛瘀止痛。威灵仙、筋草通经活络;现代药理证实,方中桂枝具有扩张血管、促发汗、镇痛抗菌之效:伸筋草、红花等活血祛瘀药具有改善液的浓、黏、凝聚状态。抑制血小板聚集,改善局部微循环,血流进一步通畅,改善局部供血、供氧,加强神经传导功能恢复,改善糖尿病足的症状。
4.2.2 对于1~5级患者,有不同程度的皮肤破溃、溃疡等开放性病灶,甚至干湿性坏死,应用传统治疗加⑤高流量局部吹氧效果较好。先用2.5%伏常规消毒创面及周围皮肤,再用3%过氧化氢溶液擦洗祛除腐肌和痴块,然后用生理盐水局部冲洗,装好氧气装置,倒掉湿化瓶中的液体,连接吸氧管和脚套(可根据创面的大小部位采用软塑料),距皮肤1cm处罩住,持续吹氧20~30min/次;4~6L/min,之后涂庆大霉素8万单位加龙血竭0.6g于有炎症的创面;或胰岛素(胰岛素可参照血糖值调整)6个单位加云南白药0.5g于神经病变破溃创面。有条件的话用曲颈灯照射距皮肤15~20cm,20~30min/次,好无菌纱布用胶布固定,再用有弹性绷带包裹使之保持无菌,预防感染。高流量局部吹氧可使坏死组织氧化分解,改善局部组织的血液循环,降低毛细血管血压。加速消除水肿,患者无不适,易接受。
4.3心理护理 患者因其病程长、并发症多,医疗费用高,且由于多年的病史给患者带来不同程度的多器官损害,对生活造成极大不便。使患者心理上紧张、害怕进而感到悲观,对生活失去信心。在护理上应耐心与患者进行交流,让患者了解糖尿病的疾病知识;并向患者介绍血糖控制良好、糖尿病足顺利康复、生活质量高的同病种成功的病例,增强患者的治疗信心,同时告知患者心理上的紧张可使胰高血塘素分泌增加而致血糖升高,乐观的情绪对调节机体的免疫力有促进作用,使患者正确面对糖尿病足。
5.总结
总之,通过合理的足部护理预防措施,可以达到预防糖尿病足的目的,降低截肢率。而糖尿病足的护理是十分关键和艰巨的工作,护理质量的高低直接关系到糖尿病足治疗的成败,它要求护理人员除了具有丰富的知识和经验之外,还必须具有“三心”,即有耐心、细心和恒心,只有具备了这样的素质,才能做好此项工作。
参考文献:
[1]马国平.中国城乡企业卫生.2008,128(3):36
[2]张小群,范丽风.糖尿病足预防护理“五步曲”的教育实施与效果[J].现代护理.2006.12(9):785~788
[3]张惠琴.中国城乡企业卫生.2008,124(2):74~75
[4]任霞英,罗玉莲.专科护理.2008,5-0275
[5]许佳,MODERN NURSING.2007.15(1):1009-9689