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摘要：[目的] 评价关节镜清理联合关节腔注射消炎镇痛类药治疗痛风性膝关节炎的效果。 [方法] 选择我院自2017 年1月至2018年12月诊断为痛风性膝关节炎并愿意接受膝关节镜手术治疗的患者50例（60膝），记录患者术前Lysholm评分、VAS评分、膝关节活动度、行走能力和手术并发症发生例数，对所有患者进行定期连续性随访至术后24个月并记录每次随访时同一指标的随访结果。[结果] 所有患者术后切口均为Ⅰ期愈合，无切口感染病例，无关节腔感染病例，2例患者发生上呼吸道感染，1例患者发生深静脉血栓，1例患者发生泌尿道感染。膝关节屈曲活动度由术前的70-100°改善为110 ～ 135° ;3例膝关节伸直受限，其余伸直均达0°。Lysholm评分由术前平均71.92分改善为术后94.78分，VAS評分平均由术前6.74改善为术后2.12，连续行走距离由术前平均2154米即需要休息改善为3301米才需要休息，均与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），48例患者感觉手术效果非常满意，仅2例患者感手术效果不甚满意。[结论] 关节镜清理术联合关节腔内注射消炎镇痛类药对于疼痛症状严重的痛风性膝关节炎患者具有较好的中期疗效，能够明显缓解大部分患者的疼痛和改善膝关节功能以及改善患者生活质量，且患者对于关节镜手术接受程度高，对延缓患者接受膝关节置换的时间具有明显预防作用，但是其长期效果有待进一步大样本病例随访研究。
关键词：关节镜，关节腔清理，痛风，痛风性膝关节炎，关节腔注射
Abstract：[Objective] To evaluate the effect of arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs in the treatment of gouty knee arthritis. [Method] Fifty patients （60 knees） diagnosed as gouty arthritis and willing to accept arthroscopic surgery were enrolled in this study from January 2017 to December 2018.Lysholm score， VAS score， knee range of motion and the number of surgical complications were recorded at the time of pre-operation.All patients were followed up regularly for up to 24 months after operation. [Result] There were no cases of incision infection and no case of intraarticular infection. There were 2 cases of upper respiratory tract infection， 1 case of deep vein thrombosis and 1 case of urinary tract infection. The flexion range of motion of knee joint was improved from 70-100 ° preoperatively to 110-135 ° and the extension of knee joint was limited in 3 cases， and the extension of the rest was 0 °. Lysholm score was improved from 71.92 preoperatively to 94.78 postoperatively. VAS score was improved from 5.74 to 2.12. Continuous walking distance was improved from 2154 meters before operation to 3301 meters after operation. The difference was statistically significant （P < 0.05），48 patients felt that the operation effect was very satisfactory， only 2 patients felt that the operation effect was not very satisfactory. [Conclusion] Arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs has a good mid-term effect for patients with severe pain symptoms of gouty arthritis， can significantly relieve the pain of most patients and improve the function of the knee joint and improve the quality of life of patients， and patients have a high acceptance of arthroscopic surgery， which has obvious effect on delaying the time of patients accepting knee replacement However， its long-term effect needs further follow-up study of large sample cases. Key words： Arthroscopic， debridement of articular cavity，intra-articular injection， Gout; Gouty arthritis
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-025-03
痛风是一种高嘌呤代谢性疾病，随着饮食结构的变化，痛风的发病率正逐年增加[1-3]。四肢关节，特别是第一跖趾关节等小关节受累最为常见，而膝关节受累也并不罕见，但由于患者症状不典型，常与其他疾病如骨关节炎、类风湿关节炎等相互混淆，容易漏诊、误诊[4-5]。痛风性膝关节炎是一种炎症性疾病，表现在关节、软骨、滑膜囊、肌腱或软组织中沉积尿酸钠晶体[6]，其临床表现为突发于清晨或夜间，病变关节及周围软组织出现红、肿、热、痛和活动受限， 痛风性膝关节炎关节液的特征，膝关节痛风发作时，关节液微黄浑浊、充血、滑膜上均可见尿酸盐结晶附着，滑膜增生，滑膜、关节鼓面、交叉韧带和半月板上不同程度沉积白色结晶体物质，滑膜广泛炎性反应增生肥厚[7]。
痛风性膝关节炎的临床治疗方案方式多样、效果仍存在诸多争议，有中医药调节代谢治疗痛风性也膝关节炎，有专家共识使用西医药物治疗骨关节炎。大多数学者认为通过关节镜下清理术治疗痛风性膝关节炎创伤小，关节清理手术可快速有效改善病变局部症状，术后结合系统的内科药物治疗，可明显改善膝关节功能，减少痛风发作，疗效肯定，操作较为简单[8-9]，但是目前鲜有文献报道关节镜联合关节腔注射消炎镇痛类药物治疗痛风性膝关节炎的疗效。因此，现对关节镜清理术联合消炎镇痛类药物治疗痛风性膝关节炎的中期效果进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集自2017年1月至2018年12月于我院被诊断为痛风性膝关节炎且愿意接受膝关节镜手术治疗的患者50例（60膝）纳入本研究，所有患者均接受膝关节镜下膝关节清理术和关节腔注射消炎镇痛药（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸罗哌卡因、复方倍他米松注射液）治疗，治疗方案经患者及家属知情同意，且符合医院伦理委员会基本要求。
1.2 纳入标准
①符合2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类新标准;②既往无膝关节手术病史;③近3个月无心肌梗死、急性脑卒中;④和患者及家属详细沟通并签署手术知情同意书。
1.3 排除标准
①合并类风湿性关节炎、脊柱结核、强直性脊柱炎等疾病的患者;②手术前3个月内接受糖皮质激素类药物治疗的患者;③合并有先天性心脏病、严重肝肾功能不全的患者;④合并各类肿瘤的患者;术前近3个月内有发生心肌梗塞、脑梗塞等病情的患者。
1.4 手术方法
50例患者均选择在腰硬联合麻醉下行手术治疗，取仰卧位，并于大腿根部加用气压止血带，压力根据患者体重而定，平均选择35Kpa，在消毒铺巾完成并使用驱血带驱血后启用。手术入路选择常规膝前外侧入路与前内侧入路，并按照髌上囊-内侧间隙-髁间切迹-髌股关节-外侧间隙的顺序行镜检，探查关节内滑膜、软骨、前、后交叉韧带及半月板表面，如若有结晶状物沉积，则取部分晶状体送病理及组织学检查，其余予尽量清理，检查前后交叉韧带和半月板有无撕裂，可同时处理。当交叉韧带或内外侧髌骨支持带被严重侵蚀时，要注意保留这些结构。探查关节腔内是否存在游离体或痛风石，予以清理。若软骨面大量痛风结晶沉积，需小心刮除，尽量避免损伤软骨。术毕以大量生理盐水冲洗关节，手术结束后逐层缝合伤口，关节腔内注射20ml鸡尾酒（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸罗哌卡因、复方倍他米松注射液混合液），并应用绷带加压包扎，围术期不使用抗生素。
1.5 观察指标及质量控制
记录所有患者术前Lysholm评分、VAS评分、膝关节活动度、行走能力和手术并发症发生例数，对所有患者进行定期连续性随访并记录患者每次随访时各指标的随访结果。所有麻醉均有我院同一麻醉师完成，所有手术均有我院同一主刀医师完成。入院后所有患者经内分泌科会诊后正规服用降尿酸药物以及非甾体类消炎镇痛药物进行控制血尿酸水平。
1.6 统计学处理
对所有计量结果进行t检验统计学分析，计数资料均使用卡方检验，比较两种患者手术前和术后末次随访时的治疗效果。所有计量资料均采用均数±标准差（）表示，并使用SPSS19.0进行统计学分析，参照水准以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
该50例患者中男性患者32例，女性患者18例，年龄50-70岁，平均年龄64.1岁。左膝36例，右膝24例。患者主要临床症状为膝关节反复性疼痛和不同程度活动受限以及伴不同程度关节肿胀。所有患者病程12～52 个月，平均病程38.2个月。所有患者均得到连续随访18-24月，平均20.3月，患者基本信息见表1。
术中发现所有患者股骨髁软骨面均存在大量尿酸盐结晶覆盖以及关节滑膜上附着大量尿酸盐结晶，关节腔内存在软骨游离或漂浮状态下软骨碎片，部分患者半月板存在不同程度撕裂，术中均进行部分切除成形术，具体情况见图1-4。
图1和图2显示关节镜手术时膝关节股骨关节面软骨被尿酸盐结晶完全覆盖，图2显示关节滑膜上附着大量尿酸盐结晶。
图3和图4为术中对股骨关节面尿酸盐结晶进行清理，对关节面无损伤，清理后关节面光滑。
所有患者术后切口均为Ⅰ期愈合，无切口感染病例，无关节腔感染病例，2例患者发生上呼吸道感染，1例患者发生深静脉血栓，1例患者发生泌尿道感染，患者并发症情况见表2。
末次随访时，48例膝关节疼痛基本消失，对治疗效果非常满意，2例患者关节疼痛复发，但是疼痛程度明显减轻。膝关节屈曲活動度由术前的70-100°改善为110 ～ 135° ;3例膝关节伸直受限，其余伸直均达0°。Lysholm评分由术前平均71.92分改善为术后94.78分，VAS评分平均由术前6.74改善为术后2.12，连续行走距离由术前平均2154米即需要休息改善为3301米才需要休息，均与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
3.1 痛风与痛风性关节炎
痛风是一组遗传性或获得性嘌呤代谢障碍和（ 或） 尿酸排泄障碍所致的综合征[10]，其临床表现为血尿酸增高，使尿酸盐结晶在组织中沉积，引发免疫反应和滑膜炎症[11-12]。而痛风性关节炎则为关节受累表现，主要发生于中老年男性和绝经后女性，而前者占绝大多数。饮酒过度和高嘌呤饮食为最明确的诱发因素。痛风关节受累最常见位于第一跖趾关节，吕厚山等[13]在文献中描述，60%-70%的患者首发于第一跖趾关节，主要为小关节的红肿热痛、血尿酸增高，其他大关节如肘、膝关节亦可受累。
痛风的诊断和分类国内尚未有统一标准，目前主要采用2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类新标准[14]。关节镜技术在诊断和治疗痛风性关节炎中得到长足发展，利用关节镜技术诊断也成为了某些疾病微创评估的“金标准”[15-16]。
3.2 痛风性关节炎的治疗难点
痛风性膝关节炎急性发作时与化脓性关节炎、创伤性关节炎和类风湿性关节炎发作时的表现
极为相似，给疾病诊断带来了极大挑战。痛风性膝关节炎传统治疗主要以保守为主，常用的药物有秋水仙碱、非甾体类抗感染止痛药、降尿酸药物、糖皮质激素等，并搭配饮食及休息治疗。但保守治疗不能完全清除已沉积在体内的尿酸盐结晶，无法避免症状的复发及晚期关节的损伤，因为尿酸盐附着于关节软骨表面（见图1）和滑膜表面（见图2），导致关节软骨无法从关节液中吸收营养和导致滑膜炎症，长期可导致关节破坏、滑膜挛缩等最终导致畸形发生[17-18]。
在痛风性关节炎的防治中，饮食和生活方式的改变是重要的环节[19]，尤需减肥及控制高嘌呤食物的摄入[20]，同时严格限制酒精特別是啤酒等高嘌呤食物的摄入，然而当今社会，由于交通的便捷性使海产品及各类动物性食品的获得更加便利，以及人们生活习惯和饮食习惯的改变，绝大多数患者并不能较好的控制自己的饮食结构，这样就导致了绝大多数患者的尿酸长期处于高水平状态，尿酸盐久而久之就会沉积于膝关节股骨关节面和滑膜、叉韧带、半月板等表面，对膝关节存在持续性损坏。
3.3 关节镜治疗痛风性膝关节炎的优势及目前的应用情况
相较于传统手术，膝关节镜治疗痛风性膝关节炎优势明显[21]，具体有：①膝关节镜是目前所有关节部位运用关节镜治疗最成熟的，其视野极好，学习曲线短，镜下能直观确诊并评估尿酸盐在膝关节内组织处的白色结晶沉积，准确了解关节内结构受累情况;②能清理膝关节内尤其是后内、后外室的尿酸盐沉积，尽可能清除阻碍关节活动的机械性因素， 迅速改善膝关节屈伸功能，同时能清理充血、水肿、增生和附着有尿酸盐结晶的滑膜，迅速减轻疼痛症状;③能同时处理膝关节内其他并存的病变，如半月板损伤、关节面软骨缺损等，并对关节软骨缺损处进行微骨折处理等，在一定程度上避免或延缓了因膝关节负重面粗糙而造成的骨性关节炎的发生[22-23];④手术创伤小，感染率极低，患者恢复快，本组中50例患者无一例出现感染; 国内较多学者也使用关节镜治疗痛风性膝关节炎并收到较好的疗效[24-26]，但是他们对于随访时间大多在术后6-12个月左右，随访时间较长的文献相对极少[27]， 并且目前鲜有文献报道在使用关节镜治疗痛风性膝关节炎的同时联合关节腔注射消炎镇痛类药物鸡尾酒的治疗效果.在本次研究中，50例患者在通过膝关节镜行关节腔清理术联合注射酮咯酸氨丁三醇、罗哌卡因注射液和复方倍他米松注射液后，随访24个月时 48例患者膝关节疼痛基本消失，对治疗效果非常满意，仅有2例患者关节疼痛复发，但是疼痛程度明显减轻。患者VAS评分由术前平均6.74分改善为术后2.12分，两者结果具有统计学意义（P<0.05）。HSS 评分是评价反映膝关节功能的重要手段，HSS评分越高说明膝关节功能越好，在本次研究中，Lysholm评分由术前平均71.92分改善为94.48分，手术前后结果具有明显统计学意义（P<0.05）。对于膝关节屈伸功能，在本次研究中，膝关节屈曲活动度由术前的70-100°改善为110 ～ 135° ，手术前后结果具有明显统计学意义（P<0.05）。行走能力也是评价患者膝关节功能的重要指标，在本次研究中，连续行走距离由术前平均1000米即需要休息改善为3000米才需要休息，结果具有统计学意义;患者满意度是评价治疗效果的最重要指标，只有患者满意才说明治疗有效，在本次研究中，48例患者感觉手术效果非常满意，仅2例患者感手术效果不甚满意，结果具有统计学意义。
术中联合关节腔注射酮咯酸氨丁三醇、罗哌卡因注射液、复方倍他米松注射液的作用机制是根据痛风性膝关节炎的病理生理改变而产生效果的[28]。关节镜手术时需要保持关节腔内水压且能持续冲洗关节腔内碎屑和炎性介质，以及清理破损半月板，并可切除增生滑膜、摘除游离体，而酮咯酸氨丁三醇、复方倍他米松注射液均属于非甾体类消炎镇痛药物，具有抗炎镇痛作用，对炎性滑膜具有治疗作用，当炎性滑膜被切除，关节腔内炎性介质被抑制后膝关节疼痛就会明显改善，而罗哌卡因注射液属于长效类镇痛药物，局部使用安全性极高，几乎无明显副反应，当膝关节功能障碍只是因为疼痛而致时，疼痛减轻后则膝关节功能就会得到明显改善。
在严格内科控制血尿酸水平基础上，关节镜膝关节清理术联合酮咯酸氨丁三醇、罗哌卡因注射液、复方倍他米松注射液治疗痛风性膝关节炎能收到明显的中期治疗效果，患者膝关节疼痛和功能均能得到显著改变，对延缓患者接受膝关节置换的时间具有重要预防意义。该治疗方式的长期疗效需要延长随访时间以观察。
参考文献：
[1] 陈宝兴. 痛风. 中华骨科杂志， 2000， 20（5）： 316-318.
[2] Choi HK， Mount DB， Reginato AM， et al. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med， 2005， 143（7）： 499-516. [3] Roddy E， Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis ResTher， 2010， 12（6）： 223.
[4] 何兴武. 痛风性关节炎16 例误漏诊分析. 实用诊断与治疗杂志， 2004， 18（4）： 357.
[5] 解冰，孙蕊，殷生良，等。足舟骨、副舟骨痛风性关节炎误诊1 例报告. 第二军医大学学报， 2014， 35（2）： 232-233.
[6] Chilappa CS，Aronow WS，Shapiro D，et al.Gout and hyperuricemia [J]. Compr Ther，2010，36：3-13.
[7] Kienhorst LB，Janssens HJ，Fransen J，et al. Arthritis of the first metatarsophalangeal joint is not always gout：a prospective cohort study in primary care patients [J]. Joint Bone Spine，2014，81 （4）：342-346.
[8] 陈峰，孔祥峰，杨波，等。应用膝关节镜治疗痛风性膝关节炎的疗效评价[J].中华骨与关节外科杂志， 2015，8（2）：116-119.
[9] 李颖智， 刘晓宁， 董晓明， et al. 关节镜治疗膝关节痛风性关节炎的疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 033（004）：416-417.
[10] Grassi W，De Angelis R.Clinical features of gout[J].Reumatismo，2012，63（ 4） ： 238-245.
[11] Popa-Nita O ， Proulx S ， Pare G ， et al. Crystal-induced neutrophil activation： XI. Implication and novel roles of classical protein kinase C.[J]. Journal of Immunology， 2009， 183（3）：2104-2114.
[12] García-Juárez JD，Cuellar-Avaroma A，Tohen-Bienvenu A，et al.Knee gouty monoarthritis.An arthroscopic view[J]. Acta OrtopMex，2013，27（5） ： 331-334.
[13] 吕厚山， 陈坚， 关节炎外科学. 北京： 人民军医出版社， 2002： 361-368.
[14] Neogi T， Jansen TL， Dalbeth N， et al. 2015 Gout classification cri-teria： an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Ann Rheum Dis，2015， 74（10）： 1789-1798.
[15] Triolo P， Rossi R， Rosso F， et al. Arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis defined by the 2010 ACR/EULAR criteria[J]. Knee， 2016， 23（5）： 862-866.
[16] Khan M， Evaniew N， Johal H， et al. Arthroscopic management of osteoarthritis[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2016， 24（7）： e79-e80.
[17] Schlee S ， Bollheimer L C ， Bertsch T ， et al. Crystal arthritides – gout and calcium pyrophosphate arthritis[J]. Ztschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie， 2017， 51（6）：1-6.
[18] 王瑜， 何曼， 趙景新，等. 关节镜下清理术治疗膝关节痛风性关节炎[J]. 中国临床研究， 2015（08）：1000-1002.
[19] Choi HK.A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout[J].Curr Opin Rheumatol，2010，22（2） ： 165-172.
[20] Magliano M.Obesity and arthritis[J].Menopause Int，2008，14（ 4） ：149-154.
[21] 范猛， 姜文学. 痛风性膝关节炎的手术治疗现状[J]. 中国矫形外科杂志， 2019， 27; 465（07）：623-626.
[22] 周武平， 郭宏亮， 吾木尔， 等. 关节镜清理术治疗膝关节痛风性关节炎的疗效观察[J].实用医学杂志， 2013， 29（2）： 333-334.
[23] 陆慧杰， 顾晓民， 陈之青， 等. 膝关节骨关节炎关节镜下有限清理和广泛清理术的治疗效果研究[J]。中国内镜杂志， 2015， 21（7）： 753-756.
[24] 朱莹侠. 急性痛风性膝关节炎的关节镜手术治疗及术中配合分析[J]. 中国医药指南， 2017（26）.
[25] 李学峰， 霍艳蕊， 尹磊， 等. 关节镜手术介入联合中药祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性膝关节炎疗效观察[J]. 河北医药， 2017，10： 1481-1485.
[26] 高锋， 李铭章， 陈广辉，等. 关节镜下清理术治疗膝关节痛风性关节炎[J]. 现代诊断与治疗， 2016（7）：1319-1320.
[27] 潘飞旭， 李棋， 唐新，等. 关节镜下关节清理术治疗痛风性膝关节炎[J]. 中国修复重建外科杂志， 2011（8）：937-940.
[28] Garrett R ， Steinmetz， Michael， et al. Arthroscopic Management of Intra-articular Tophaceous Gout of the Knee： A Case Report and Review of the Literature.[J]. Journal of orthopaedic case reports， 2018;8（2）：Page 86-89.
关键词：关节镜，关节腔清理，痛风，痛风性膝关节炎，关节腔注射
Abstract：[Objective] To evaluate the effect of arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs in the treatment of gouty knee arthritis. [Method] Fifty patients （60 knees） diagnosed as gouty arthritis and willing to accept arthroscopic surgery were enrolled in this study from January 2017 to December 2018.Lysholm score， VAS score， knee range of motion and the number of surgical complications were recorded at the time of pre-operation.All patients were followed up regularly for up to 24 months after operation. [Result] There were no cases of incision infection and no case of intraarticular infection. There were 2 cases of upper respiratory tract infection， 1 case of deep vein thrombosis and 1 case of urinary tract infection. The flexion range of motion of knee joint was improved from 70-100 ° preoperatively to 110-135 ° and the extension of knee joint was limited in 3 cases， and the extension of the rest was 0 °. Lysholm score was improved from 71.92 preoperatively to 94.78 postoperatively. VAS score was improved from 5.74 to 2.12. Continuous walking distance was improved from 2154 meters before operation to 3301 meters after operation. The difference was statistically significant （P < 0.05），48 patients felt that the operation effect was very satisfactory， only 2 patients felt that the operation effect was not very satisfactory. [Conclusion] Arthroscopic debridement combined with intra-articular injection of anti-inflammatory and analgesic drugs has a good mid-term effect for patients with severe pain symptoms of gouty arthritis， can significantly relieve the pain of most patients and improve the function of the knee joint and improve the quality of life of patients， and patients have a high acceptance of arthroscopic surgery， which has obvious effect on delaying the time of patients accepting knee replacement However， its long-term effect needs further follow-up study of large sample cases. Key words： Arthroscopic， debridement of articular cavity，intra-articular injection， Gout; Gouty arthritis
【中图分类号】R593.22 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）08-025-03
痛风是一种高嘌呤代谢性疾病，随着饮食结构的变化，痛风的发病率正逐年增加[1-3]。四肢关节，特别是第一跖趾关节等小关节受累最为常见，而膝关节受累也并不罕见，但由于患者症状不典型，常与其他疾病如骨关节炎、类风湿关节炎等相互混淆，容易漏诊、误诊[4-5]。痛风性膝关节炎是一种炎症性疾病，表现在关节、软骨、滑膜囊、肌腱或软组织中沉积尿酸钠晶体[6]，其临床表现为突发于清晨或夜间，病变关节及周围软组织出现红、肿、热、痛和活动受限， 痛风性膝关节炎关节液的特征，膝关节痛风发作时，关节液微黄浑浊、充血、滑膜上均可见尿酸盐结晶附着，滑膜增生，滑膜、关节鼓面、交叉韧带和半月板上不同程度沉积白色结晶体物质，滑膜广泛炎性反应增生肥厚[7]。
痛风性膝关节炎的临床治疗方案方式多样、效果仍存在诸多争议，有中医药调节代谢治疗痛风性也膝关节炎，有专家共识使用西医药物治疗骨关节炎。大多数学者认为通过关节镜下清理术治疗痛风性膝关节炎创伤小，关节清理手术可快速有效改善病变局部症状，术后结合系统的内科药物治疗，可明显改善膝关节功能，减少痛风发作，疗效肯定，操作较为简单[8-9]，但是目前鲜有文献报道关节镜联合关节腔注射消炎镇痛类药物治疗痛风性膝关节炎的疗效。因此，现对关节镜清理术联合消炎镇痛类药物治疗痛风性膝关节炎的中期效果进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集自2017年1月至2018年12月于我院被诊断为痛风性膝关节炎且愿意接受膝关节镜手术治疗的患者50例（60膝）纳入本研究，所有患者均接受膝关节镜下膝关节清理术和关节腔注射消炎镇痛药（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸罗哌卡因、复方倍他米松注射液）治疗，治疗方案经患者及家属知情同意，且符合医院伦理委员会基本要求。
1.2 纳入标准
①符合2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类新标准;②既往无膝关节手术病史;③近3个月无心肌梗死、急性脑卒中;④和患者及家属详细沟通并签署手术知情同意书。
1.3 排除标准
①合并类风湿性关节炎、脊柱结核、强直性脊柱炎等疾病的患者;②手术前3个月内接受糖皮质激素类药物治疗的患者;③合并有先天性心脏病、严重肝肾功能不全的患者;④合并各类肿瘤的患者;术前近3个月内有发生心肌梗塞、脑梗塞等病情的患者。
1.4 手术方法
50例患者均选择在腰硬联合麻醉下行手术治疗，取仰卧位，并于大腿根部加用气压止血带，压力根据患者体重而定，平均选择35Kpa，在消毒铺巾完成并使用驱血带驱血后启用。手术入路选择常规膝前外侧入路与前内侧入路，并按照髌上囊-内侧间隙-髁间切迹-髌股关节-外侧间隙的顺序行镜检，探查关节内滑膜、软骨、前、后交叉韧带及半月板表面，如若有结晶状物沉积，则取部分晶状体送病理及组织学检查，其余予尽量清理，检查前后交叉韧带和半月板有无撕裂，可同时处理。当交叉韧带或内外侧髌骨支持带被严重侵蚀时，要注意保留这些结构。探查关节腔内是否存在游离体或痛风石，予以清理。若软骨面大量痛风结晶沉积，需小心刮除，尽量避免损伤软骨。术毕以大量生理盐水冲洗关节，手术结束后逐层缝合伤口，关节腔内注射20ml鸡尾酒（酮咯酸氨丁三醇注射液、甲磺酸罗哌卡因、复方倍他米松注射液混合液），并应用绷带加压包扎，围术期不使用抗生素。
1.5 观察指标及质量控制
记录所有患者术前Lysholm评分、VAS评分、膝关节活动度、行走能力和手术并发症发生例数，对所有患者进行定期连续性随访并记录患者每次随访时各指标的随访结果。所有麻醉均有我院同一麻醉师完成，所有手术均有我院同一主刀医师完成。入院后所有患者经内分泌科会诊后正规服用降尿酸药物以及非甾体类消炎镇痛药物进行控制血尿酸水平。
1.6 统计学处理
对所有计量结果进行t检验统计学分析，计数资料均使用卡方检验，比较两种患者手术前和术后末次随访时的治疗效果。所有计量资料均采用均数±标准差（）表示，并使用SPSS19.0进行统计学分析，参照水准以P<0.05具有统计学意义。
2 结果
该50例患者中男性患者32例，女性患者18例，年龄50-70岁，平均年龄64.1岁。左膝36例，右膝24例。患者主要临床症状为膝关节反复性疼痛和不同程度活动受限以及伴不同程度关节肿胀。所有患者病程12～52 个月，平均病程38.2个月。所有患者均得到连续随访18-24月，平均20.3月，患者基本信息见表1。
术中发现所有患者股骨髁软骨面均存在大量尿酸盐结晶覆盖以及关节滑膜上附着大量尿酸盐结晶，关节腔内存在软骨游离或漂浮状态下软骨碎片，部分患者半月板存在不同程度撕裂，术中均进行部分切除成形术，具体情况见图1-4。
图1和图2显示关节镜手术时膝关节股骨关节面软骨被尿酸盐结晶完全覆盖，图2显示关节滑膜上附着大量尿酸盐结晶。
图3和图4为术中对股骨关节面尿酸盐结晶进行清理，对关节面无损伤，清理后关节面光滑。
所有患者术后切口均为Ⅰ期愈合，无切口感染病例，无关节腔感染病例，2例患者发生上呼吸道感染，1例患者发生深静脉血栓，1例患者发生泌尿道感染，患者并发症情况见表2。
末次随访时，48例膝关节疼痛基本消失，对治疗效果非常满意，2例患者关节疼痛复发，但是疼痛程度明显减轻。膝关节屈曲活動度由术前的70-100°改善为110 ～ 135° ;3例膝关节伸直受限，其余伸直均达0°。Lysholm评分由术前平均71.92分改善为术后94.78分，VAS评分平均由术前6.74改善为术后2.12，连续行走距离由术前平均2154米即需要休息改善为3301米才需要休息，均与术前比较差异有统计学意义（P<0.05）。 3 讨论
3.1 痛风与痛风性关节炎
痛风是一组遗传性或获得性嘌呤代谢障碍和（ 或） 尿酸排泄障碍所致的综合征[10]，其临床表现为血尿酸增高，使尿酸盐结晶在组织中沉积，引发免疫反应和滑膜炎症[11-12]。而痛风性关节炎则为关节受累表现，主要发生于中老年男性和绝经后女性，而前者占绝大多数。饮酒过度和高嘌呤饮食为最明确的诱发因素。痛风关节受累最常见位于第一跖趾关节，吕厚山等[13]在文献中描述，60%-70%的患者首发于第一跖趾关节，主要为小关节的红肿热痛、血尿酸增高，其他大关节如肘、膝关节亦可受累。
痛风的诊断和分类国内尚未有统一标准，目前主要采用2015年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病学会痛风分类新标准[14]。关节镜技术在诊断和治疗痛风性关节炎中得到长足发展，利用关节镜技术诊断也成为了某些疾病微创评估的“金标准”[15-16]。
3.2 痛风性关节炎的治疗难点
痛风性膝关节炎急性发作时与化脓性关节炎、创伤性关节炎和类风湿性关节炎发作时的表现
极为相似，给疾病诊断带来了极大挑战。痛风性膝关节炎传统治疗主要以保守为主，常用的药物有秋水仙碱、非甾体类抗感染止痛药、降尿酸药物、糖皮质激素等，并搭配饮食及休息治疗。但保守治疗不能完全清除已沉积在体内的尿酸盐结晶，无法避免症状的复发及晚期关节的损伤，因为尿酸盐附着于关节软骨表面（见图1）和滑膜表面（见图2），导致关节软骨无法从关节液中吸收营养和导致滑膜炎症，长期可导致关节破坏、滑膜挛缩等最终导致畸形发生[17-18]。
在痛风性关节炎的防治中，饮食和生活方式的改变是重要的环节[19]，尤需减肥及控制高嘌呤食物的摄入[20]，同时严格限制酒精特別是啤酒等高嘌呤食物的摄入，然而当今社会，由于交通的便捷性使海产品及各类动物性食品的获得更加便利，以及人们生活习惯和饮食习惯的改变，绝大多数患者并不能较好的控制自己的饮食结构，这样就导致了绝大多数患者的尿酸长期处于高水平状态，尿酸盐久而久之就会沉积于膝关节股骨关节面和滑膜、叉韧带、半月板等表面，对膝关节存在持续性损坏。
3.3 关节镜治疗痛风性膝关节炎的优势及目前的应用情况
相较于传统手术，膝关节镜治疗痛风性膝关节炎优势明显[21]，具体有：①膝关节镜是目前所有关节部位运用关节镜治疗最成熟的，其视野极好，学习曲线短，镜下能直观确诊并评估尿酸盐在膝关节内组织处的白色结晶沉积，准确了解关节内结构受累情况;②能清理膝关节内尤其是后内、后外室的尿酸盐沉积，尽可能清除阻碍关节活动的机械性因素， 迅速改善膝关节屈伸功能，同时能清理充血、水肿、增生和附着有尿酸盐结晶的滑膜，迅速减轻疼痛症状;③能同时处理膝关节内其他并存的病变，如半月板损伤、关节面软骨缺损等，并对关节软骨缺损处进行微骨折处理等，在一定程度上避免或延缓了因膝关节负重面粗糙而造成的骨性关节炎的发生[22-23];④手术创伤小，感染率极低，患者恢复快，本组中50例患者无一例出现感染; 国内较多学者也使用关节镜治疗痛风性膝关节炎并收到较好的疗效[24-26]，但是他们对于随访时间大多在术后6-12个月左右，随访时间较长的文献相对极少[27]， 并且目前鲜有文献报道在使用关节镜治疗痛风性膝关节炎的同时联合关节腔注射消炎镇痛类药物鸡尾酒的治疗效果.在本次研究中，50例患者在通过膝关节镜行关节腔清理术联合注射酮咯酸氨丁三醇、罗哌卡因注射液和复方倍他米松注射液后，随访24个月时 48例患者膝关节疼痛基本消失，对治疗效果非常满意，仅有2例患者关节疼痛复发，但是疼痛程度明显减轻。患者VAS评分由术前平均6.74分改善为术后2.12分，两者结果具有统计学意义（P<0.05）。HSS 评分是评价反映膝关节功能的重要手段，HSS评分越高说明膝关节功能越好，在本次研究中，Lysholm评分由术前平均71.92分改善为94.48分，手术前后结果具有明显统计学意义（P<0.05）。对于膝关节屈伸功能，在本次研究中，膝关节屈曲活动度由术前的70-100°改善为110 ～ 135° ，手术前后结果具有明显统计学意义（P<0.05）。行走能力也是评价患者膝关节功能的重要指标，在本次研究中，连续行走距离由术前平均1000米即需要休息改善为3000米才需要休息，结果具有统计学意义;患者满意度是评价治疗效果的最重要指标，只有患者满意才说明治疗有效，在本次研究中，48例患者感觉手术效果非常满意，仅2例患者感手术效果不甚满意，结果具有统计学意义。
术中联合关节腔注射酮咯酸氨丁三醇、罗哌卡因注射液、复方倍他米松注射液的作用机制是根据痛风性膝关节炎的病理生理改变而产生效果的[28]。关节镜手术时需要保持关节腔内水压且能持续冲洗关节腔内碎屑和炎性介质，以及清理破损半月板，并可切除增生滑膜、摘除游离体，而酮咯酸氨丁三醇、复方倍他米松注射液均属于非甾体类消炎镇痛药物，具有抗炎镇痛作用，对炎性滑膜具有治疗作用，当炎性滑膜被切除，关节腔内炎性介质被抑制后膝关节疼痛就会明显改善，而罗哌卡因注射液属于长效类镇痛药物，局部使用安全性极高，几乎无明显副反应，当膝关节功能障碍只是因为疼痛而致时，疼痛减轻后则膝关节功能就会得到明显改善。
在严格内科控制血尿酸水平基础上，关节镜膝关节清理术联合酮咯酸氨丁三醇、罗哌卡因注射液、复方倍他米松注射液治疗痛风性膝关节炎能收到明显的中期治疗效果，患者膝关节疼痛和功能均能得到显著改变，对延缓患者接受膝关节置换的时间具有重要预防意义。该治疗方式的长期疗效需要延长随访时间以观察。
参考文献：
[1] 陈宝兴. 痛风. 中华骨科杂志， 2000， 20（5）： 316-318.
[2] Choi HK， Mount DB， Reginato AM， et al. Pathogenesis of gout. Ann Intern Med， 2005， 143（7）： 499-516. [3] Roddy E， Doherty M. Epidemiology of gout. Arthritis ResTher， 2010， 12（6）： 223.
[4] 何兴武. 痛风性关节炎16 例误漏诊分析. 实用诊断与治疗杂志， 2004， 18（4）： 357.
[5] 解冰，孙蕊，殷生良，等。足舟骨、副舟骨痛风性关节炎误诊1 例报告. 第二军医大学学报， 2014， 35（2）： 232-233.
[6] Chilappa CS，Aronow WS，Shapiro D，et al.Gout and hyperuricemia [J]. Compr Ther，2010，36：3-13.
[7] Kienhorst LB，Janssens HJ，Fransen J，et al. Arthritis of the first metatarsophalangeal joint is not always gout：a prospective cohort study in primary care patients [J]. Joint Bone Spine，2014，81 （4）：342-346.
[8] 陈峰，孔祥峰，杨波，等。应用膝关节镜治疗痛风性膝关节炎的疗效评价[J].中华骨与关节外科杂志， 2015，8（2）：116-119.
[9] 李颖智， 刘晓宁， 董晓明， et al. 关节镜治疗膝关节痛风性关节炎的疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志， 2018， 033（004）：416-417.
[10] Grassi W，De Angelis R.Clinical features of gout[J].Reumatismo，2012，63（ 4） ： 238-245.
[11] Popa-Nita O ， Proulx S ， Pare G ， et al. Crystal-induced neutrophil activation： XI. Implication and novel roles of classical protein kinase C.[J]. Journal of Immunology， 2009， 183（3）：2104-2114.
[12] García-Juárez JD，Cuellar-Avaroma A，Tohen-Bienvenu A，et al.Knee gouty monoarthritis.An arthroscopic view[J]. Acta OrtopMex，2013，27（5） ： 331-334.
[13] 吕厚山， 陈坚， 关节炎外科学. 北京： 人民军医出版社， 2002： 361-368.
[14] Neogi T， Jansen TL， Dalbeth N， et al. 2015 Gout classification cri-teria： an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J]. Ann Rheum Dis，2015， 74（10）： 1789-1798.
[15] Triolo P， Rossi R， Rosso F， et al. Arthroscopic synovectomy of the knee in rheumatoid arthritis defined by the 2010 ACR/EULAR criteria[J]. Knee， 2016， 23（5）： 862-866.
[16] Khan M， Evaniew N， Johal H， et al. Arthroscopic management of osteoarthritis[J]. J Am Acad Orthop Surg， 2016， 24（7）： e79-e80.
[17] Schlee S ， Bollheimer L C ， Bertsch T ， et al. Crystal arthritides – gout and calcium pyrophosphate arthritis[J]. Ztschrift Fur Gerontologie Und Geriatrie， 2017， 51（6）：1-6.
[18] 王瑜， 何曼， 趙景新，等. 关节镜下清理术治疗膝关节痛风性关节炎[J]. 中国临床研究， 2015（08）：1000-1002.
[19] Choi HK.A prescription for lifestyle change in patients with hyperuricemia and gout[J].Curr Opin Rheumatol，2010，22（2） ： 165-172.
[20] Magliano M.Obesity and arthritis[J].Menopause Int，2008，14（ 4） ：149-154.
[21] 范猛， 姜文学. 痛风性膝关节炎的手术治疗现状[J]. 中国矫形外科杂志， 2019， 27; 465（07）：623-626.
[22] 周武平， 郭宏亮， 吾木尔， 等. 关节镜清理术治疗膝关节痛风性关节炎的疗效观察[J].实用医学杂志， 2013， 29（2）： 333-334.
[23] 陆慧杰， 顾晓民， 陈之青， 等. 膝关节骨关节炎关节镜下有限清理和广泛清理术的治疗效果研究[J]。中国内镜杂志， 2015， 21（7）： 753-756.
[24] 朱莹侠. 急性痛风性膝关节炎的关节镜手术治疗及术中配合分析[J]. 中国医药指南， 2017（26）.
[25] 李学峰， 霍艳蕊， 尹磊， 等. 关节镜手术介入联合中药祛湿化瘀解毒定痛汤治疗急性痛风性膝关节炎疗效观察[J]. 河北医药， 2017，10： 1481-1485.
[26] 高锋， 李铭章， 陈广辉，等. 关节镜下清理术治疗膝关节痛风性关节炎[J]. 现代诊断与治疗， 2016（7）：1319-1320.
[27] 潘飞旭， 李棋， 唐新，等. 关节镜下关节清理术治疗痛风性膝关节炎[J]. 中国修复重建外科杂志， 2011（8）：937-940.
[28] Garrett R ， Steinmetz， Michael， et al. Arthroscopic Management of Intra-articular Tophaceous Gout of the Knee： A Case Report and Review of the Literature.[J]. Journal of orthopaedic case reports， 2018;8（2）：Page 86-89.