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【摘要】随着临床解剖技术的发展，前锯肌间隙阻滞技术运用而生，在超声引导下进行前锯肌间隙阻滞操作更简便，不易引发不良反应。本研究以期通过对前锯肌间隙阻滞解剖学进行研究，为临床解剖技术发展提供参考。
【关键词】前锯肌间隙;解剖学
【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【DOI】
近些年，因为可视化技术的普遍应用以及对快速康复外科概念的深入认知，在超声引领下对区域神经阻滞可以做出精准的定位、效果显著、成效显著、减少不良反应的特点受到了大众的认可[1]。更大程度上提升了区域神经阻滞的成功效果，减少了临床对神经损伤和麻药误注误诊的情况。在前几年的时候，学者们提出了新型的麻醉手段，称为前锯肌间隙（ seratus anterior plane block ），主要是对胸壁区域进行麻醉，用超声引导穿刺技术，把药物输送到预期位置，已达到胸壁神经区域阻滞，进而在手术中起到镇静镇痛的效果。前锯肌间隙阻滞是一种比较理想型的麻醉手法，这项技术多用于乳腺手术、胸廓切开术、肋骨骨折手术、胸腔镜手术围术期的麻醉和镇痛[2]。因为前锯肌间隙阻滞技术在医疗研究中还不是很清晰，对于替代胸椎旁阻滞和硬膜外阻滞还需进一步验证，所以为了更快提高医疗技术，解剖学应对前锯肌间隙阻滞技术进行研究和观察。
1 前锯肌阻滞技术概述
前锯肌间隙阻滞得到了很多医学的认可，被普遍应用。因为肋骨神经所处位置在腋中线的边缘位置，在前锯肌中穿梭，为了使第二到第九的胸椎肋间神经达到相应的效果，需要以间隙注射为主要手段，位置在背阔肌和前锯肌的间隙，进而在术中起到相应的镇痛效果。在研究实验过程中学者们利用尸体进行研究，把前锯肌阻滞注技术引用到尸体前锯肌时，注入的肋间神经局部地方颜色发生了改变[3]。这就表明了前锯肌间隙阻滞可以通过上述的办法获取良好的镇痛效果。前锯肌处在人体的浅表处，通过超声检测的方法对其位置进行跟踪，在该技术的引导下可以更精准的更便捷的进行操作，而且术后不会有太大的不良反应，镇痛效果良好，所以该种治疗方法在临床上有著很大的应用前景。
2 胸部解剖学基础
胸神经前支部分包括肋间及肋下神经，走行于肋间隙，并且和动静脉并行。十一对胸神经的前支是肋间神经的来源，并且其中的每条神经的都可以对人体的感知及活动进行控制，并且是神经血管束的构成条件之一，肋间神经的各个分支可以对于肋间肌和胸横肌等器官的运动进行控制，在胸骨侧缘的末端位置附近分出一个小的分支贯穿到皮下部分，其末端位置是从胸骨侧缘的皮下部位发出一个皮前支，位置延伸到胸骨侧缘皮下。壁内侧皮神经与第三肋间的神经外侧支以及第二肋间的神经外侧支共同组成肋间臂神经，并且通过前向及侧面胸壁的相互交互位置贯穿肋间肌和前锯肌。
胸大肌的位置在胸前上皮下，始于锁骨、胸骨以及上边的六个肋软骨，其肌束的外部形态朝上部集中，截止于肱骨大结节的位置。胸小肌的位置在胸大肌的内侧部，始于第三至第五肋骨的深面，截止在肩胛骨喙突[4]。
前锯肌的位置处于胸侧外部皮下，其上侧部位被胸大肌和胸小肌覆盖住，是可以对肩胛骨内侧控制的主要器官，按组区分，每组有两块构成，始于胸前肋骨处，延伸至肩胛骨。其起点在第一至第九肋骨的外侧，截止在肩胛骨内侧缘和下角的前部，由胸长神经控制。
3 前锯肌间隙阻滞解剖方法
3.1 皮瓣设计
术前准备好多普勒血流仪，将其应用在胸背动脉走行的测量中，测量的起始位置为腋动脉，并将测量情况标记清楚。对于皮瓣的纵轴，主要是第7或第8肌齿。通过解剖研究结果了解到，该皮瓣下血管网丰富，所以想要设计跨区供血的较大皮瓣较为简单，此时需控制好设计皮瓣面积，以大于受区创面的10%为标准。
3.2 皮瓣切取
将皮肤及皮下组织切开后，沿着后方扩展背阔肌，找出胸背动、静脉的具体位置，确认完毕后，以前锯肌的分支和胸长神经主干为平面，使其成为侧胸皮瓣上界，沿着上方位置逐渐游离血管。当后方分离至合理位置后，即血管入肌点后2～3cm，此时能够横断肌束。以肌肉下方为起点，使其与肋骨骨膜保持较近距离，防止肋间穿支血管受到损坏。对于剩余肌肉残端，将其缝合到侧胸壁的位置，降低术后出现翼状肩胛的概率。深筋膜结构的韧性较强，术中操作的难度更小。肋间动脉的穿支血管存在于侧胸皮瓣下的深筋膜层中，此时将下前锯肌切取，同时也完成了肋间动脉的穿支。
3.3 受区吻合
对于受区吻合血管小腿，将胫前动脉作为主要方式，如果前足或中足的软组织受到损坏，那么选择与足背动静脉做端侧吻合的方式。对吻合血管和神经实施缝线的过程中，所使用的工具为放大8倍显微镜，并通过9-0无损伤缝线来完成。
3.4 术后处理
一般情况下，术后采用抗炎、抗痉挛、抗凝治疗，并提供相应的抗凝解痉药，使用7d之后，循序渐进的减少使用量。在“观察窗"的借助下，对皮瓣血供进行密切观察。同时，提前准备好温度表，将其放置在皮瓣旁，将局部温度控制在合理范围内，通常在25～30℃，防止出现局部温度过低或者过高的不良状况，为引流通畅提供有力保障。如果某位患者游离皮瓣出血量较多，同时合并皮瓣血供障碍，需马上实施手术探查，并通过血管扩张药和解痉药进行治疗。
4 前锯肌及间隙的解剖特征观察
前锯肌形态上偏扁，呈现为四方形，位于人体胸壁的外侧面位置，通常起于第一肋骨至第八（第九）肋骨，截止于同方向的肩胛骨内侧缘，并由八到九个肌齿构成。所有肌束以多指状进行排列，同时依据肌束走形以及生长的位置不一样，可以把其分为三个部分，即上侧部分、中侧部分以及下侧部分。通常来说上侧部分的肌束是由一到两个肌齿组成，起自第一到第二肋骨或之间;中侧部分的肌束是由两到三个肌齿组成，起自第三到第五肋骨，上侧部分的肌束与中侧部分的肌束，横行走行在后侧内向，截止在肩胛骨内侧缘。下侧部分的肌束是由四个到五个肌齿组成，从第六到第九肋起（或是第十肋骨），截止到肩胛骨下角。上侧部分的肌束到下侧部分的肌束是有较为明显的变化，上侧部分的肌束较小且窄，而下侧部分的则明显较大且宽厚。前锯肌以胸小肌和胸大肌之间存在的连续的筋膜间隙即为前锯肌间隙，位于腋中线第四与第五肋骨之间，通过相应的影像学技术观察，可以较为明显的表现出其对超声高回音的影响，是一个用来进行超声引导的区域阻滞靶对目标进行超声影像的概念，这对于进行超声引导的穿刺以及对超声影像的识别都有着非常重要的意义与作用[5]。通过对相关实验研究结果发现，把对比药剂可以用来进行局部麻醉的药物以及其他对比药剂分别进行注射，注射部位为前锯肌的间隙，可以检测到胸6-11间隙被阻断，然后通过mri证明，对比药剂之间的胸6-11间隙会发生沉积，并且之间向其他位置扩散。开始使用该皮瓣。自那以来，前锯肌皮瓣已逐渐广泛应用。前锯肌下部有扁平的肌齿，适合于足踝部的外观。血管蒂显露方便、变异少、管径大、蒂较长，便于操作，易于切取，皮瓣无毛，供区瘢痕隐蔽，可直接缝合。具有扁平肌齿的前锯肌有多个肌齿，可根据受区需要任意塑形，特别是当创面有空腔时，将其中一个或多个肌齿填入空腔内，根据所需组织量切取肌齿数目和肌肉量，以闭合空腔。无疑是修复下肢软组织缺损的理想皮瓣。为下肢软组织缺损提供了优良的选择。本组解剖实验发现下部前锯肌表面侧胸皮瓣的血供由肋间动脉和前锯肌支发出的穿支供应。这种解剖结构有利肌皮瓣成活。携带少许前锯肌的侧胸皮瓣联合移植时既能封闭空腔，又能覆盖创面。但由于其肌块较小且面积有限，不适于大面积软组织缺损的填塞。现在乳腺癌手术不再只是根治术，越来越多的早期乳腺癌患者。 通过查阅相关文献资料，其中的内容显示，胸长神经大约有百分之八十四由颈部第五到第七神经根部分出，并且在第一到第二肋骨之间构成神经袢，然后再通过形成的神经袢为基础，继续向外散发分支，数量一般在两到六个。其中除了最为主要的分支下降，其他的则会进入到前锯肌的上侧部分，分布在前锯肌的横部纤维。胸长神经的主要部分会逐渐的生长到腋中线偏向后部的下侧位置，它的神经干则在腋中线的第五肋骨间。在第三到第七肋骨之间，多会出现肋间神经肌支。另外存在一部分肋骨神经的外侧皮支在经过前锯肌时，会延伸出相对大的返支，以反方向行于前锯肌内。通常来说返支的外部形态与皮支相类似，但也有的会相对的狭小一些。
第三肋到第五肋之间神经的外侧皮支与前皮支和穿乳腺组织的深支，构成了处于乳头及乳晕处的神经。对乳头进行支配的神经大部分处于第四肋间的神经外侧皮支。通常情况下，该位置的外侧皮支的较为固定，详细来说，在左乳部位的右下方向，右乳部位的左下方的位置进入到乳头及乳晕的区域。该处部位的神经疏密度为内大外小，即越向内侧，神经的分布约为密集[6]。
5 前锯肌间隙阻滞的解剖学临床意义
亚甲蓝又名亚甲基蓝、次甲基蓝等，在医学上是一种较为常用到的药物（试剂）[7]。该种物质在水溶液氧化环境下会呈现出蓝色，当与其他物质发生还原反应后，又会变成无色的状态。在解剖学中，经常会使用到亚甲蓝的化学特性，对某些物质进行染色，然后对染色后扩散的范围、区域等进行分析鉴别，进而得出相应的结果。
从上文中可以了解到前锯肌间隙，是胸大肌和胸小肌之间筋膜的间隙，其上面附着着极为丰富的神经组织。据国外的相关学者调查研究发现，通过使用相关影像学技术对腋中线的第四与第五肋间前锯肌间隙进行观察，可以更加如容易的操作相关的穿刺及用药方法。他们首先对尸体进行超声定位，然后根据获取的结果对尸体的前锯肌间隙进行穿刺并注射亚甲蓝溶液。其实验的结果证明第四到第五肋间可以对前锯肌间隙、亚甲蓝溶液的扩散情况进行观察。亚甲蓝溶液的扩散情况可能会存在一定的差别，这是由于受到外界因素造成的，例如对注射药剂时使用的压力不同、间隙的张力不同等都会造成影响。
参考文献：
[1]羅益竹，张奇龄，朱光琼.前锯肌的应用解剖学研究[J].四川解剖学杂志，2019，24（1）：12415.
[2]韩震，钟世镇，孙博，等前锯肌及其神经支配的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2018，（43）：158-160.
[3]李翔，刘丰春.乳头、乳晕区神经分布的应用解剖特点[J].中国组织工程研究与临床康复，2017，11（4）：795-797.
[4]郑老须，郑韬.乳头与乳晕神经支配的临床解剖研究[J].河南科技大学学报（医学版），2018，30（2）：89-90.
[5]何桂丽，翟立杰，曹忠胜.麻醉方式的临床决策[J].医学与哲学，2016，27（20）：6-8.
[6]杨军，钱云良，章一新.侧胸筋膜解剖与临床应用[J.上海第二医科大学学报，2018，24（3）：203-5.
[7]张世民，侯春林，徐达传.对带皮神经营养血管皮瓣的再评价[J].中国临床解剖学杂志，2020，19（1）：82-3.
作者简介：
李雅欣（1982.10-），女，汉族，湖南衡阳市，本科，讲师，研究方向：基础医学。
【关键词】前锯肌间隙;解剖学
【中图分类号】R322 【文献标识码】A 【DOI】
近些年，因为可视化技术的普遍应用以及对快速康复外科概念的深入认知，在超声引领下对区域神经阻滞可以做出精准的定位、效果显著、成效显著、减少不良反应的特点受到了大众的认可[1]。更大程度上提升了区域神经阻滞的成功效果，减少了临床对神经损伤和麻药误注误诊的情况。在前几年的时候，学者们提出了新型的麻醉手段，称为前锯肌间隙（ seratus anterior plane block ），主要是对胸壁区域进行麻醉，用超声引导穿刺技术，把药物输送到预期位置，已达到胸壁神经区域阻滞，进而在手术中起到镇静镇痛的效果。前锯肌间隙阻滞是一种比较理想型的麻醉手法，这项技术多用于乳腺手术、胸廓切开术、肋骨骨折手术、胸腔镜手术围术期的麻醉和镇痛[2]。因为前锯肌间隙阻滞技术在医疗研究中还不是很清晰，对于替代胸椎旁阻滞和硬膜外阻滞还需进一步验证，所以为了更快提高医疗技术，解剖学应对前锯肌间隙阻滞技术进行研究和观察。
1 前锯肌阻滞技术概述
前锯肌间隙阻滞得到了很多医学的认可，被普遍应用。因为肋骨神经所处位置在腋中线的边缘位置，在前锯肌中穿梭，为了使第二到第九的胸椎肋间神经达到相应的效果，需要以间隙注射为主要手段，位置在背阔肌和前锯肌的间隙，进而在术中起到相应的镇痛效果。在研究实验过程中学者们利用尸体进行研究，把前锯肌阻滞注技术引用到尸体前锯肌时，注入的肋间神经局部地方颜色发生了改变[3]。这就表明了前锯肌间隙阻滞可以通过上述的办法获取良好的镇痛效果。前锯肌处在人体的浅表处，通过超声检测的方法对其位置进行跟踪，在该技术的引导下可以更精准的更便捷的进行操作，而且术后不会有太大的不良反应，镇痛效果良好，所以该种治疗方法在临床上有著很大的应用前景。
2 胸部解剖学基础
胸神经前支部分包括肋间及肋下神经，走行于肋间隙，并且和动静脉并行。十一对胸神经的前支是肋间神经的来源，并且其中的每条神经的都可以对人体的感知及活动进行控制，并且是神经血管束的构成条件之一，肋间神经的各个分支可以对于肋间肌和胸横肌等器官的运动进行控制，在胸骨侧缘的末端位置附近分出一个小的分支贯穿到皮下部分，其末端位置是从胸骨侧缘的皮下部位发出一个皮前支，位置延伸到胸骨侧缘皮下。壁内侧皮神经与第三肋间的神经外侧支以及第二肋间的神经外侧支共同组成肋间臂神经，并且通过前向及侧面胸壁的相互交互位置贯穿肋间肌和前锯肌。
胸大肌的位置在胸前上皮下，始于锁骨、胸骨以及上边的六个肋软骨，其肌束的外部形态朝上部集中，截止于肱骨大结节的位置。胸小肌的位置在胸大肌的内侧部，始于第三至第五肋骨的深面，截止在肩胛骨喙突[4]。
前锯肌的位置处于胸侧外部皮下，其上侧部位被胸大肌和胸小肌覆盖住，是可以对肩胛骨内侧控制的主要器官，按组区分，每组有两块构成，始于胸前肋骨处，延伸至肩胛骨。其起点在第一至第九肋骨的外侧，截止在肩胛骨内侧缘和下角的前部，由胸长神经控制。
3 前锯肌间隙阻滞解剖方法
3.1 皮瓣设计
术前准备好多普勒血流仪，将其应用在胸背动脉走行的测量中，测量的起始位置为腋动脉，并将测量情况标记清楚。对于皮瓣的纵轴，主要是第7或第8肌齿。通过解剖研究结果了解到，该皮瓣下血管网丰富，所以想要设计跨区供血的较大皮瓣较为简单，此时需控制好设计皮瓣面积，以大于受区创面的10%为标准。
3.2 皮瓣切取
将皮肤及皮下组织切开后，沿着后方扩展背阔肌，找出胸背动、静脉的具体位置，确认完毕后，以前锯肌的分支和胸长神经主干为平面，使其成为侧胸皮瓣上界，沿着上方位置逐渐游离血管。当后方分离至合理位置后，即血管入肌点后2～3cm，此时能够横断肌束。以肌肉下方为起点，使其与肋骨骨膜保持较近距离，防止肋间穿支血管受到损坏。对于剩余肌肉残端，将其缝合到侧胸壁的位置，降低术后出现翼状肩胛的概率。深筋膜结构的韧性较强，术中操作的难度更小。肋间动脉的穿支血管存在于侧胸皮瓣下的深筋膜层中，此时将下前锯肌切取，同时也完成了肋间动脉的穿支。
3.3 受区吻合
对于受区吻合血管小腿，将胫前动脉作为主要方式，如果前足或中足的软组织受到损坏，那么选择与足背动静脉做端侧吻合的方式。对吻合血管和神经实施缝线的过程中，所使用的工具为放大8倍显微镜，并通过9-0无损伤缝线来完成。
3.4 术后处理
一般情况下，术后采用抗炎、抗痉挛、抗凝治疗，并提供相应的抗凝解痉药，使用7d之后，循序渐进的减少使用量。在“观察窗"的借助下，对皮瓣血供进行密切观察。同时，提前准备好温度表，将其放置在皮瓣旁，将局部温度控制在合理范围内，通常在25～30℃，防止出现局部温度过低或者过高的不良状况，为引流通畅提供有力保障。如果某位患者游离皮瓣出血量较多，同时合并皮瓣血供障碍，需马上实施手术探查，并通过血管扩张药和解痉药进行治疗。
4 前锯肌及间隙的解剖特征观察
前锯肌形态上偏扁，呈现为四方形，位于人体胸壁的外侧面位置，通常起于第一肋骨至第八（第九）肋骨，截止于同方向的肩胛骨内侧缘，并由八到九个肌齿构成。所有肌束以多指状进行排列，同时依据肌束走形以及生长的位置不一样，可以把其分为三个部分，即上侧部分、中侧部分以及下侧部分。通常来说上侧部分的肌束是由一到两个肌齿组成，起自第一到第二肋骨或之间;中侧部分的肌束是由两到三个肌齿组成，起自第三到第五肋骨，上侧部分的肌束与中侧部分的肌束，横行走行在后侧内向，截止在肩胛骨内侧缘。下侧部分的肌束是由四个到五个肌齿组成，从第六到第九肋起（或是第十肋骨），截止到肩胛骨下角。上侧部分的肌束到下侧部分的肌束是有较为明显的变化，上侧部分的肌束较小且窄，而下侧部分的则明显较大且宽厚。前锯肌以胸小肌和胸大肌之间存在的连续的筋膜间隙即为前锯肌间隙，位于腋中线第四与第五肋骨之间，通过相应的影像学技术观察，可以较为明显的表现出其对超声高回音的影响，是一个用来进行超声引导的区域阻滞靶对目标进行超声影像的概念，这对于进行超声引导的穿刺以及对超声影像的识别都有着非常重要的意义与作用[5]。通过对相关实验研究结果发现，把对比药剂可以用来进行局部麻醉的药物以及其他对比药剂分别进行注射，注射部位为前锯肌的间隙，可以检测到胸6-11间隙被阻断，然后通过mri证明，对比药剂之间的胸6-11间隙会发生沉积，并且之间向其他位置扩散。开始使用该皮瓣。自那以来，前锯肌皮瓣已逐渐广泛应用。前锯肌下部有扁平的肌齿，适合于足踝部的外观。血管蒂显露方便、变异少、管径大、蒂较长，便于操作，易于切取，皮瓣无毛，供区瘢痕隐蔽，可直接缝合。具有扁平肌齿的前锯肌有多个肌齿，可根据受区需要任意塑形，特别是当创面有空腔时，将其中一个或多个肌齿填入空腔内，根据所需组织量切取肌齿数目和肌肉量，以闭合空腔。无疑是修复下肢软组织缺损的理想皮瓣。为下肢软组织缺损提供了优良的选择。本组解剖实验发现下部前锯肌表面侧胸皮瓣的血供由肋间动脉和前锯肌支发出的穿支供应。这种解剖结构有利肌皮瓣成活。携带少许前锯肌的侧胸皮瓣联合移植时既能封闭空腔，又能覆盖创面。但由于其肌块较小且面积有限，不适于大面积软组织缺损的填塞。现在乳腺癌手术不再只是根治术，越来越多的早期乳腺癌患者。 通过查阅相关文献资料，其中的内容显示，胸长神经大约有百分之八十四由颈部第五到第七神经根部分出，并且在第一到第二肋骨之间构成神经袢，然后再通过形成的神经袢为基础，继续向外散发分支，数量一般在两到六个。其中除了最为主要的分支下降，其他的则会进入到前锯肌的上侧部分，分布在前锯肌的横部纤维。胸长神经的主要部分会逐渐的生长到腋中线偏向后部的下侧位置，它的神经干则在腋中线的第五肋骨间。在第三到第七肋骨之间，多会出现肋间神经肌支。另外存在一部分肋骨神经的外侧皮支在经过前锯肌时，会延伸出相对大的返支，以反方向行于前锯肌内。通常来说返支的外部形态与皮支相类似，但也有的会相对的狭小一些。
第三肋到第五肋之间神经的外侧皮支与前皮支和穿乳腺组织的深支，构成了处于乳头及乳晕处的神经。对乳头进行支配的神经大部分处于第四肋间的神经外侧皮支。通常情况下，该位置的外侧皮支的较为固定，详细来说，在左乳部位的右下方向，右乳部位的左下方的位置进入到乳头及乳晕的区域。该处部位的神经疏密度为内大外小，即越向内侧，神经的分布约为密集[6]。
5 前锯肌间隙阻滞的解剖学临床意义
亚甲蓝又名亚甲基蓝、次甲基蓝等，在医学上是一种较为常用到的药物（试剂）[7]。该种物质在水溶液氧化环境下会呈现出蓝色，当与其他物质发生还原反应后，又会变成无色的状态。在解剖学中，经常会使用到亚甲蓝的化学特性，对某些物质进行染色，然后对染色后扩散的范围、区域等进行分析鉴别，进而得出相应的结果。
从上文中可以了解到前锯肌间隙，是胸大肌和胸小肌之间筋膜的间隙，其上面附着着极为丰富的神经组织。据国外的相关学者调查研究发现，通过使用相关影像学技术对腋中线的第四与第五肋间前锯肌间隙进行观察，可以更加如容易的操作相关的穿刺及用药方法。他们首先对尸体进行超声定位，然后根据获取的结果对尸体的前锯肌间隙进行穿刺并注射亚甲蓝溶液。其实验的结果证明第四到第五肋间可以对前锯肌间隙、亚甲蓝溶液的扩散情况进行观察。亚甲蓝溶液的扩散情况可能会存在一定的差别，这是由于受到外界因素造成的，例如对注射药剂时使用的压力不同、间隙的张力不同等都会造成影响。
参考文献：
[1]羅益竹，张奇龄，朱光琼.前锯肌的应用解剖学研究[J].四川解剖学杂志，2019，24（1）：12415.
[2]韩震，钟世镇，孙博，等前锯肌及其神经支配的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2018，（43）：158-160.
[3]李翔，刘丰春.乳头、乳晕区神经分布的应用解剖特点[J].中国组织工程研究与临床康复，2017，11（4）：795-797.
[4]郑老须，郑韬.乳头与乳晕神经支配的临床解剖研究[J].河南科技大学学报（医学版），2018，30（2）：89-90.
[5]何桂丽，翟立杰，曹忠胜.麻醉方式的临床决策[J].医学与哲学，2016，27（20）：6-8.
[6]杨军，钱云良，章一新.侧胸筋膜解剖与临床应用[J.上海第二医科大学学报，2018，24（3）：203-5.
[7]张世民，侯春林，徐达传.对带皮神经营养血管皮瓣的再评价[J].中国临床解剖学杂志，2020，19（1）：82-3.
作者简介：
李雅欣（1982.10-），女，汉族，湖南衡阳市，本科，讲师，研究方向：基础医学。