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摘要：主要是探讨我院从2013年10月开始在护理工作中应用电子病历的利和弊。随着电子病历在我院临床工作中的开展，电子病历具有格式规范，书写方便快捷，信息查阅便捷，有利于医院管理等优点，但是在使用过程中也出现了一系列问题。因此在应用电子病历的过程中要逐步完善，保证电子病历系统的顺利开展。
关键词：电子病历；临床应用
随着社会科技化、信息化的发展，计算机管理逐渐应用到医院信息管理。电子病历被称为计算机化的病案系统（Electronic.Medical.Pecord，EMR），电子病历是医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统[1].将患者在医疗机构的健康问题、疾病及多次诊疗过程的临床信息资源整合。护理电子病历是护理人员在临床工作中对患者各方面的观察记录集进行护理措施重最原始的信息。经调查我院护理人员在使用过程中出现了一些利和弊，现说明如下：
1.护理电子病历的优势
1.1提高护理工作的效率传统护理病历的书写是记录在不同的纸质病历上，护理人员要逐一查找，整理采集数据，不但操作繁琐，而且人工操作容易出错，而电子病历采用统一的病历格式模板，节省了护理人员书写病历的时间，提高了护理工作的效率，把护士还给了病人，更加体现了优质护理的宗旨，提高了医疗服务质量。
1.2完善护理信息，便于保存和查阅 电子病历能及时、准确、完善的保存患者的资料，纸质病历有相应的局限性，在长时间保存过程中，因受潮、虫蛀、丢失导致信息不全。通过使用护理电子病历系统，并和其他医疗信息系统的整合，不但可以将各种临床医疗信息保存在电脑系统中，还可以根据需要及时查询数据，为护理诊断、评价和护理科研提供依据。
1.3护理文书质控更及时、准确和可视性 护理电子病历使用先进的网络技术，护理部在质控终端可以随时对护理病历的质量进行监控，发现问题及时通过网络系统向临床科室反馈，从而保证了护理病历的正确性，解决了传统方式中质控滞后于护理人员行为的现象，便监控更具有可视和灵活调整的特点。
2.电子病历存在的问题
2.1电子病历书写简便，容易导致随意性和差错，进而影响临床医疗评价系统数据的准确性和效率[3]。电子病历保存有临床疾病相关杂志的模板，操作时使用模板复制、粘贴，导致病历书写没有针对性，千篇一律，忽视了个体间的差异。
2.2病历书写错别字电子病历需要护士熟练掌握输入法，如果护理文书录入过程中精力不集中，录入后不及时检查核对，容易在书写中出现错别字和同音字代替。
2.3操作不规范引发的法律安全问题 病历对于患者来说是记录其诊疗全过程的相关总结，对于医务人员来说是其诊疗、治疗的依据，并具有法律效力，为护理教育、科研提供资料和评价依据。护理人员进入电子病历的操作界面都有各自的操作权限，但是在工作中，部分护理人员缺乏文档的安全意识，或为了工作的方便，个人密码成了“明码”，任何人都可以进入病历程序，进行查阅或恶意修改病历。所以临床工作中，书写后要及时退出界面，并不能把密码随意授权给他人。
2.4电子病历信息未及时共享 护理电子病历都是按照模板成批书写，记录生命体征，并未及时打印，都是出院后统一打印，导致医生查房时不能翻阅护理病历，了解患者的生命体征，信息未及时共享。
3.护理电子病历存在问题对策探讨
加强临床护士的教育，树立病历书写无小事的观念，不断加强病历书写标准的培训，使护理人员重视病历信息的采集和准确的描述。加强护理电子病历安全的管理，个人密码不能随意泄露及借用，严格管理发现违规行为及时制止，维持电子病历的安全性。电子病历及时打印，我院要求每次书写完毕及时打印，放置在病历夹中，为医生治疗提供依据。
小结：
电子病历是医院信息化发展的必然产物，虽然电子病历的作用在临床工作显现出明显的优势，但在其发展过程中还存在诸多问题，随着法制的完善，制度的建立，规范化和标准化电子病历，电子病历在护理工作中必然有更好的前景。
参考文献：
[1]丁馨娜，张立华.浅谈护理电子病历的应用.中国药物经济学，2014，02：182-183
[2]菅淑华.眼科出院电子病历存在的问题与对策[J].中国误诊学杂志，2010，10（20）：80
[3]刘琛玺，彭传薇，李小花.基于电子病历的临床医疗质量评价.中国卫生质量管理，2010，07：204-206
关键词：电子病历；临床应用
随着社会科技化、信息化的发展，计算机管理逐渐应用到医院信息管理。电子病历被称为计算机化的病案系统（Electronic.Medical.Pecord，EMR），电子病历是医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统[1].将患者在医疗机构的健康问题、疾病及多次诊疗过程的临床信息资源整合。护理电子病历是护理人员在临床工作中对患者各方面的观察记录集进行护理措施重最原始的信息。经调查我院护理人员在使用过程中出现了一些利和弊，现说明如下：
1.护理电子病历的优势
1.1提高护理工作的效率传统护理病历的书写是记录在不同的纸质病历上，护理人员要逐一查找，整理采集数据，不但操作繁琐，而且人工操作容易出错，而电子病历采用统一的病历格式模板，节省了护理人员书写病历的时间，提高了护理工作的效率，把护士还给了病人，更加体现了优质护理的宗旨，提高了医疗服务质量。
1.2完善护理信息，便于保存和查阅 电子病历能及时、准确、完善的保存患者的资料，纸质病历有相应的局限性，在长时间保存过程中，因受潮、虫蛀、丢失导致信息不全。通过使用护理电子病历系统，并和其他医疗信息系统的整合，不但可以将各种临床医疗信息保存在电脑系统中，还可以根据需要及时查询数据，为护理诊断、评价和护理科研提供依据。
1.3护理文书质控更及时、准确和可视性 护理电子病历使用先进的网络技术，护理部在质控终端可以随时对护理病历的质量进行监控，发现问题及时通过网络系统向临床科室反馈，从而保证了护理病历的正确性，解决了传统方式中质控滞后于护理人员行为的现象，便监控更具有可视和灵活调整的特点。
2.电子病历存在的问题
2.1电子病历书写简便，容易导致随意性和差错，进而影响临床医疗评价系统数据的准确性和效率[3]。电子病历保存有临床疾病相关杂志的模板，操作时使用模板复制、粘贴，导致病历书写没有针对性，千篇一律，忽视了个体间的差异。
2.2病历书写错别字电子病历需要护士熟练掌握输入法，如果护理文书录入过程中精力不集中，录入后不及时检查核对，容易在书写中出现错别字和同音字代替。
2.3操作不规范引发的法律安全问题 病历对于患者来说是记录其诊疗全过程的相关总结，对于医务人员来说是其诊疗、治疗的依据，并具有法律效力，为护理教育、科研提供资料和评价依据。护理人员进入电子病历的操作界面都有各自的操作权限，但是在工作中，部分护理人员缺乏文档的安全意识，或为了工作的方便，个人密码成了“明码”，任何人都可以进入病历程序，进行查阅或恶意修改病历。所以临床工作中，书写后要及时退出界面，并不能把密码随意授权给他人。
2.4电子病历信息未及时共享 护理电子病历都是按照模板成批书写，记录生命体征，并未及时打印，都是出院后统一打印，导致医生查房时不能翻阅护理病历，了解患者的生命体征，信息未及时共享。
3.护理电子病历存在问题对策探讨
加强临床护士的教育，树立病历书写无小事的观念，不断加强病历书写标准的培训，使护理人员重视病历信息的采集和准确的描述。加强护理电子病历安全的管理，个人密码不能随意泄露及借用，严格管理发现违规行为及时制止，维持电子病历的安全性。电子病历及时打印，我院要求每次书写完毕及时打印，放置在病历夹中，为医生治疗提供依据。
小结：
电子病历是医院信息化发展的必然产物，虽然电子病历的作用在临床工作显现出明显的优势，但在其发展过程中还存在诸多问题，随着法制的完善，制度的建立，规范化和标准化电子病历，电子病历在护理工作中必然有更好的前景。
参考文献：
[1]丁馨娜，张立华.浅谈护理电子病历的应用.中国药物经济学，2014，02：182-183
[2]菅淑华.眼科出院电子病历存在的问题与对策[J].中国误诊学杂志，2010，10（20）：80
[3]刘琛玺，彭传薇，李小花.基于电子病历的临床医疗质量评价.中国卫生质量管理，2010，07：204-206