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【摘 要】 目的：探讨术中经胆囊管汇入部微切开入路胆道镜检查后一期缝合在基层医院应用的可行性和安全性。方法：随机抽取自2011年4月～2013年4月间，本院接诊的28例行胆总管微切开胆道镜探查、取石的患者作为研究对象，施行胆囊管汇入部沿胆总管纵轴向下切开约2～3 mm ，必要时可切开胆囊管上壁与胆总管汇合部位少许，然后经此切开处置入胆道镜进行检查和治疗。探查完成后，不放置T管，一期缝合胆囊管及汇入部微切口。观察患者取石情况、手术时间、术后住院时间以及患者的满意度。结果：探查证实胆总管结石24例，术中结石取净率为100 %（24/24），阴性探查4例。胆道镜检查或协助取石时间为10～30 min ，平均18.2±3.2分钟，早期3例发生胆瘘。术后住院时间为7～10天，平均8.3±2.1天。15例得到随访，随访时间为5个月～26个月，平均为16.2±2.6个月。经彩超和MRCP证实，无一例有胆管狭窄表现。结论：术中经胆囊管汇入部微切开入路进行胆道镜检查，与传统的经胆总管前壁切开入路相比具有安全、微创、操作简单、易于掌握、不用带T管的特点，值得在基层医院推广应用。
【关键词】 胆囊管汇入部 微切开 胆道镜 胆道探查
【中图分类号】 ：R575.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0329-01
由于常规胆总管切开探查、取石是经胆总管前壁切开10～15㎜，胆道镜检查后多必须留置T 管，留置时间为2周或更长，因此，术后这段时间严重影响了这些病人的生活质量，且有拔管后胆漏等风险。鉴于此，2011年4月后我们试行对具有胆道探查指征的病人经胆囊管汇入部切开进行胆道镜探查、取石，探查完成后，不放置T管，一期缝合胆囊管及胆总管微切口取得了成功。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取自2011年4月～2013年4月间，本院接诊的28例行胆总管微切开胆道镜探查、取石的患者作为研究对象，其中男10例（35.7%），女18例（64.3%），患者年龄32～71岁，平均年龄（52.1±3.3）岁。术中使用仪器：奥林巴斯5mm 纤维胆道镜。
1.2 操作方法
开腹常规切除胆囊后，胆囊管留取约5～10mm ，切开胆囊管右外侧壁至其汇入胆总管处，（切开胆囊管时边切边缝牵引线以保证在直视下缓慢切开胆管避免误切）顺延该切开线，纵沿胆总管纵轴向下切开约2～3 mm（形成一扩大的胆囊管入口，至胆道镜能够进入总管；）。送入胆道镜进行探查、取石等；操作时切忌粗暴，避免撕裂胆总管。处理完毕后，应用4-0 或5-0 号无损伤薇乔可吸收缝线间断或连续缝合胆总管和胆囊管切开缘。距胆总管约3～5 mm 处结扎并缝扎胆囊管。常规于Winslow’s孔放置血浆引流管。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 探查结果
本组28例阳性探查24例，均考虑为继发性胆管结石，4例阴性为术前MRCP提示胆总管可疑小结石，经探查为阴性。阳性探查病例经取石篮或取石钳取石。2例有明显的胆道感染表现，但所有病例十二指肠乳头开闭良好。探查取石时间一般为10～30分钟。28例均用无损伤薇乔可吸收缝线对胆总管切开部及胆囊颈管进行一期缝合处理。用干净纱布适当加压胆总管检查有无胆漏。其中25例免安T 管患者术后24～48h 内复查腹部彩超后拔除腹腔引流管，无胆瘘；3例发生微量胆漏，每天漏20～55ml不等，均于术后24～48小时出现，后成逐渐减少并自行停止趋势，漏胆持续时间2～5天；（漏胆均发生在开展该技术早期，考虑与缝合技术有关）所有病患均在术后7～10天d 出院，无一例患者出现胆漏等并发症。本组15例获随访，术后每3月常规复查彩超，最长26月，有2例分别在术后6月和12月时还行了MRCP检查，未发现有胆管狭窄等并发症等征象。
2.2 患者满意度
本组实验中，对医疗结果满意者25例（89.3%），比较满意者2例（7.1%），不满意者1例（3.6%），患者总满意27例（96.4%），见下表1。
表1 患者满意度情况
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石临床十分常见，患者无临床典型症状，一般表现为右上腹部轻度不适，急性期则会出现化脓性胆管炎、畏寒、黄疸以及发热等症状。传统的胆囊切除及胆总管前壁切开行胆总管探查治疗胆道结石的手术方法一直是临床沿用的经典方法。然而，这种方法具有术后需带T 管引流的缺陷，尤其是为了避免拔管后漏胆的发生，部分患者被迫延长带管时间，导致生活质量下降。而临床上部分患者胆道探查的相对适应证难以掌握，出现探查结果为阴性而被迫带T管的尴尬结果。加以留置T 管后的胆汁丢失，水、电解质代谢和消化功能均受到一定影响，病人术后的康复较慢以及带管和拔管时可能会出现一系列并发症，如胆瘘、胆汁性腹膜炎、肠瘘、胆道感染、T 管周围感染、滑脱、断裂、炎性增生、狭窄等[1]。近年来，胆道结石治疗的微创化得到较大的发展。
腹腔镜下胆囊切除及胆总管探查术已是比较成熟的手术方法，许多学者也尝试胆总管切口一期缝合、经胆囊管胆道镜检查及治疗等方法来避免术后行T 管引流，但是术后漏胆、胆道远期狭窄等并发症仍然需要临床进一步验证。虽然经胆囊管入路进行胆道探查具有不损伤胆总管的优点，是最为理想的入路，但由于受胆囊颈、管内螺旋瓣和胆囊管内径较细，以及胆囊管入口部的锐角的影响，使得胆道镜的送入及检查极其困难。直视下经胆囊管汇入部微切开具有以下优点：胆道切口一期缝合，避免了术后T 管引流；胆囊管纵切开后，解决了胆囊管开口小及螺旋瓣阻挡的问题，较单纯经胆囊管术中胆道镜检查及取石有更高的成功率及方便性；对胆总管的损伤较小，避免了胆总管管壁缺血[2]；胆囊管的缝合平行替代了胆总管管壁的缝合，避免了胆总管的不间断缝合，减少了瘢痕形成和狭窄的风险；胆囊管汇入的解剖变异较大，绝大部分为锐角汇入，本方法可切开了胆囊管上壁与胆总管汇合部位的组织，避免了经胆囊管胆道镜检查无法进入肝总管的问题。因此，胆囊管纵切开及其汇入部微切开入路术中胆道镜检查及取石的治疗方法是一种安全、有效的方法，只要操作得当，汇入部切口保证不大于3 mm （切开后立即在切开线顶端缝合一针），只要胆道镜下看到壶腹部开合自然，开放时内径大于3 mm 即不属狭窄，不要强行将镜体经壶腹开口送入十二指肠或应用胆道探子反复刺激及扩张壶腹开口部而引起该部痉挛和（或） 水肿而影响术后胆汁引流[3]，则不会出现胆瘘及胆道狭窄等并发症。北京、四川等大型医院已先期开展，其优良的远期期效果已得到临床验证，所有在基层医院可以大胆推广、应用；但如何在腹腔镜条件下利用该方法来达到真正微创的目的等问题，有待进一步探索。
李有春，程先睿，江海鸿[4]等人在基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石中研究表明，大多数胆囊结石合并肝内外胆管结石患者可行胆道镜下胆总管切开联合胆道镜取石术，其治疗效果与适应证的理论与开腹手术基本相同，且其具备安全、微创、可靠等优势，患者康复快，满意度高。在此鼓励广大与医护工作中积极积累胆道镜的临床操作经验，掌握术中适应证，术中仔细操作，使其在基层医院广泛开展。
参考资料
[1]瞿建国，张节，徐青，赵建华.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查135例分析[J].中国微创外科杂志，2008（10）：945-946.
[2]段世泽，杨荣，方荣新，袁义鸿，钱民辉，赵琼.基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石“T”管引流术35例报告[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：441.
[3]陈松，王松，朱育松，李全战.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2010（01）：47.
[1]李有春，程先睿，江海鸿.基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石[J].中国保健，2012，22（3）：1529-1530.
【关键词】 胆囊管汇入部 微切开 胆道镜 胆道探查
【中图分类号】 ：R575.6 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0329-01
由于常规胆总管切开探查、取石是经胆总管前壁切开10～15㎜，胆道镜检查后多必须留置T 管，留置时间为2周或更长，因此，术后这段时间严重影响了这些病人的生活质量，且有拔管后胆漏等风险。鉴于此，2011年4月后我们试行对具有胆道探查指征的病人经胆囊管汇入部切开进行胆道镜探查、取石，探查完成后，不放置T管，一期缝合胆囊管及胆总管微切口取得了成功。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取自2011年4月～2013年4月间，本院接诊的28例行胆总管微切开胆道镜探查、取石的患者作为研究对象，其中男10例（35.7%），女18例（64.3%），患者年龄32～71岁，平均年龄（52.1±3.3）岁。术中使用仪器：奥林巴斯5mm 纤维胆道镜。
1.2 操作方法
开腹常规切除胆囊后，胆囊管留取约5～10mm ，切开胆囊管右外侧壁至其汇入胆总管处，（切开胆囊管时边切边缝牵引线以保证在直视下缓慢切开胆管避免误切）顺延该切开线，纵沿胆总管纵轴向下切开约2～3 mm（形成一扩大的胆囊管入口，至胆道镜能够进入总管；）。送入胆道镜进行探查、取石等；操作时切忌粗暴，避免撕裂胆总管。处理完毕后，应用4-0 或5-0 号无损伤薇乔可吸收缝线间断或连续缝合胆总管和胆囊管切开缘。距胆总管约3～5 mm 处结扎并缝扎胆囊管。常规于Winslow’s孔放置血浆引流管。
1.3 统计学方法
2 结果
2.1 探查结果
本组28例阳性探查24例，均考虑为继发性胆管结石，4例阴性为术前MRCP提示胆总管可疑小结石，经探查为阴性。阳性探查病例经取石篮或取石钳取石。2例有明显的胆道感染表现，但所有病例十二指肠乳头开闭良好。探查取石时间一般为10～30分钟。28例均用无损伤薇乔可吸收缝线对胆总管切开部及胆囊颈管进行一期缝合处理。用干净纱布适当加压胆总管检查有无胆漏。其中25例免安T 管患者术后24～48h 内复查腹部彩超后拔除腹腔引流管，无胆瘘；3例发生微量胆漏，每天漏20～55ml不等，均于术后24～48小时出现，后成逐渐减少并自行停止趋势，漏胆持续时间2～5天；（漏胆均发生在开展该技术早期，考虑与缝合技术有关）所有病患均在术后7～10天d 出院，无一例患者出现胆漏等并发症。本组15例获随访，术后每3月常规复查彩超，最长26月，有2例分别在术后6月和12月时还行了MRCP检查，未发现有胆管狭窄等并发症等征象。
2.2 患者满意度
本组实验中，对医疗结果满意者25例（89.3%），比较满意者2例（7.1%），不满意者1例（3.6%），患者总满意27例（96.4%），见下表1。
表1 患者满意度情况
3 讨论
胆囊结石合并胆总管结石临床十分常见，患者无临床典型症状，一般表现为右上腹部轻度不适，急性期则会出现化脓性胆管炎、畏寒、黄疸以及发热等症状。传统的胆囊切除及胆总管前壁切开行胆总管探查治疗胆道结石的手术方法一直是临床沿用的经典方法。然而，这种方法具有术后需带T 管引流的缺陷，尤其是为了避免拔管后漏胆的发生，部分患者被迫延长带管时间，导致生活质量下降。而临床上部分患者胆道探查的相对适应证难以掌握，出现探查结果为阴性而被迫带T管的尴尬结果。加以留置T 管后的胆汁丢失，水、电解质代谢和消化功能均受到一定影响，病人术后的康复较慢以及带管和拔管时可能会出现一系列并发症，如胆瘘、胆汁性腹膜炎、肠瘘、胆道感染、T 管周围感染、滑脱、断裂、炎性增生、狭窄等[1]。近年来，胆道结石治疗的微创化得到较大的发展。
腹腔镜下胆囊切除及胆总管探查术已是比较成熟的手术方法，许多学者也尝试胆总管切口一期缝合、经胆囊管胆道镜检查及治疗等方法来避免术后行T 管引流，但是术后漏胆、胆道远期狭窄等并发症仍然需要临床进一步验证。虽然经胆囊管入路进行胆道探查具有不损伤胆总管的优点，是最为理想的入路，但由于受胆囊颈、管内螺旋瓣和胆囊管内径较细，以及胆囊管入口部的锐角的影响，使得胆道镜的送入及检查极其困难。直视下经胆囊管汇入部微切开具有以下优点：胆道切口一期缝合，避免了术后T 管引流；胆囊管纵切开后，解决了胆囊管开口小及螺旋瓣阻挡的问题，较单纯经胆囊管术中胆道镜检查及取石有更高的成功率及方便性；对胆总管的损伤较小，避免了胆总管管壁缺血[2]；胆囊管的缝合平行替代了胆总管管壁的缝合，避免了胆总管的不间断缝合，减少了瘢痕形成和狭窄的风险；胆囊管汇入的解剖变异较大，绝大部分为锐角汇入，本方法可切开了胆囊管上壁与胆总管汇合部位的组织，避免了经胆囊管胆道镜检查无法进入肝总管的问题。因此，胆囊管纵切开及其汇入部微切开入路术中胆道镜检查及取石的治疗方法是一种安全、有效的方法，只要操作得当，汇入部切口保证不大于3 mm （切开后立即在切开线顶端缝合一针），只要胆道镜下看到壶腹部开合自然，开放时内径大于3 mm 即不属狭窄，不要强行将镜体经壶腹开口送入十二指肠或应用胆道探子反复刺激及扩张壶腹开口部而引起该部痉挛和（或） 水肿而影响术后胆汁引流[3]，则不会出现胆瘘及胆道狭窄等并发症。北京、四川等大型医院已先期开展，其优良的远期期效果已得到临床验证，所有在基层医院可以大胆推广、应用；但如何在腹腔镜条件下利用该方法来达到真正微创的目的等问题，有待进一步探索。
李有春，程先睿，江海鸿[4]等人在基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石中研究表明，大多数胆囊结石合并肝内外胆管结石患者可行胆道镜下胆总管切开联合胆道镜取石术，其治疗效果与适应证的理论与开腹手术基本相同，且其具备安全、微创、可靠等优势，患者康复快，满意度高。在此鼓励广大与医护工作中积极积累胆道镜的临床操作经验，掌握术中适应证，术中仔细操作，使其在基层医院广泛开展。
参考资料
[1]瞿建国，张节，徐青，赵建华.腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查135例分析[J].中国微创外科杂志，2008（10）：945-946.
[2]段世泽，杨荣，方荣新，袁义鸿，钱民辉，赵琼.基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石“T”管引流术35例报告[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（6）：441.
[3]陈松，王松，朱育松，李全战.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石一期缝合术的临床研究[J].腹腔镜外科杂志，2010（01）：47.
[1]李有春，程先睿，江海鸿.基层医院开展腹腔镜胆总管切开取石[J].中国保健，2012，22（3）：1529-1530.