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摘 要：为提高医学生学习心电图的兴趣，文章颠覆了以往心电图教学先完成理论课再开始实验课的教学模式，提出先开始三学时的心电图实践操作课，让学生做出自己的心电图图纸，然后开始理论课的教学。在心电图原理及正常、异常心电图教学时，文章应用工具制作形象生动的心电向量帮助学生理解记忆心电图波形的产生，运用临床病例及适当的比喻以及心电图知识竞赛提高学生学习心电图的兴趣和积极性，从而使学生更好地掌握心电图知识，达到提高心电图教学质量的目标。
关键词：心电图实践操作课；心电向量；临床病例
中图分类号：G642；R4 文献标识码：A 收稿日期：2018-05-02
《诊断学基础》是基础医学联系临床的重要桥梁部分，而心电图更是其中的重要组成部分[1]。在临床上，心电图已普遍应用到各级医院，是每一个临床医生都应熟悉并掌握的一项知识及技能。因此在本科阶段，要求学生掌握正常心電图及识别常见的异常心电图。在心电图教学方面，提高心电图的教学效果十分重要。然而目前学生普遍反映心电图知识枯燥乏味、抽象难懂、需要死记硬背，往往在教师十二个课时授课后，学生依然无法独立完成心电图的判读及分析，在学习内科心律失常时更是将心电图知识拋之脑后[2]。心电图理论教学乃诊断学教学中的最大难点，目前国内出现了很多心电图教学方法的改革和探索。基于前辈们的教学方法改革和自身教学经验及思考，笔者提出了几点新颖的见解。
一、先开始三学时心电图实验课再开启理论课
以往心电图教学模式都是先开始理论课，理论课结束时才进入实践课。学生在进入实验课时，理论的心电图知识已忘记一部分。在上心电图理论大课时，学生因为对心电图没有概念，没有实际体会，便没有兴趣去记忆复杂抽象的心电图知识，即使勉强死记诊断依据，在实验课时面对心电图图形分析，表现出的阅图能力差[3]。针对这个问题，笔者认为，首先要从根本上提高学生学习心电图的兴趣，让学生有主动学习的求知欲，有好奇的探索欲。因此提出颠覆性的改革方法，让学生先开始心电图实验操作课，告诉学生心电图机的操作方法，及心电图产生的大概原理，然后让每人做出对方的心电图。当每个学生拿到自己的心电图时，最想知道正常还是异常，但是不会分析，于是有迫切求知的欲望，这时我们开启心电图理论课。
二、心电图理论课教学方法的改进
1. 关于心电图原理中心电向量的教学方法
当学生学会操作心电图机，拿到自己的心电图，会想知道心电图产生的原理。心电图原理中，最难的就是心电向量。有不少学者在心电图教学中花大量时间来阐述心电向量[4]，但也有教师在教学过程中干脆去掉心电向量，直接讲述心电图知识[5]，笔者认为心电向量知识虽是了解内容，不在考纲内，不作为重点内容，但是对于理解心电图至关重要。因为心电向量投影到每个导联上产生心电图波形，只有理解心电向量，才能明白每个导联上心电图波形的方向和波形。而传统的教学方法中，心房心室除极形成很多方向各异、大小各异的向量，将心电向量的顶点连接成心电向量环，然后将心电向量环第一次投影到额面、横截面、冠状面，再二次投影到每个导联上，便得到每个导联上的心房心室除极波形。笔者在教学过程中发现，学生往往觉得两次投影过于抽象，难以理解，老师讲课不够生动具体形象化。
为此，笔者发现一种灵活的教学方法，通过买来数根扭扭棒（可随意扭动方向和变动长短）来制作成心电向量。比如，右房除极形成一个向右下的综合向量，我们用红色的扭扭棒表示；右房和左房共同除极形成较小的向下的一个综合向量，用较短的绿色的扭扭棒表示；左房除极形成最大的左前下的一个综合向量，用最长的白色的扭扭棒表示。那么三根扭扭棒就分别代替了心房除极形成的三个最主要的向量。把三根扭扭棒放在黑板上提前画好的导联轴图上，三根扭扭棒在每个导联轴上投影形成心房除极P波，I 、II、AVF导联的方向与三根扭扭棒的方向（即心房除极的方向）一致，那么I 、II、AVF上的P波方向为正，学生可以依次类推其他导联上P波、QRS波的方向，而不需要死记硬背。这样避免了两次空间投影的复杂抽象感，用扭扭棒形象生动具体地帮助学生理解心电向量、心电图产生的原理。笔者在2015级中医专业学生用了传统的心电向量教学方法，在2016级中西结合专业学生中用了如上新的教学方法，通过学生反馈，学生更乐于接受新的教学方法。
2.关于异常心电图的教学方法
（1）学生没有进入临床，没有意识到异常心电图的重要性，也难以理解复杂深奥的异常心电图产生原理，这时，教师可用临床病例以及比喻提高学生的兴趣和理解。
比如讲“心肌梗死”时，教师可借助多媒体将一个鲜活的心肌梗死病例展现给学生，再让学生学习心肌梗死的心电图。讲“房室传导阻滞”时，教师可问学生：“一个病人因突发晕厥数秒钟来到急诊科，心电图显示三度房室传导阻滞，心律40次/分，请问应该如何处理？”学生会用书上的原话回答上起搏器。而事实上，上起搏器需要一定的时间，在这之前，病人症状重，可给予一定剂量的阿托品。那么这个临床故事就包含了房室传导阻滞心电图图形的判读，以及房室传导阻滞的临床意义和治疗。如此，激发学生学习的兴趣，也启发学生思考，训练其临床思维。讲到“期前收缩”时，房早可分为正常下传、差异性传导、未下传三种。房早下传的情况取决于心室处于静息、相对不应期、绝对不应期的哪一种状态。这样枯燥的宣讲，会让学生觉得乏味、容易忘记。笔者认为，可用比喻，把心室的绝对不应期比喻成女孩子明确拒绝男孩子的表白，而相对不应期比喻成女孩子既不答应也不拒绝，最后静息期比喻成女孩子的完全接受。这样可帮助学生理解，加深学生印象，增加课堂的趣味性。
（2）异常心电图种类繁多，除了生动的比喻和贴切的临床案例，还需要反复阅读心电图。笔者在心电图理论课结束时，给班上学生组织了心电图图形判读抢答竞赛。PPT准备了几十张涵盖所有类型心电图的图形，进行测验。这样教师可知道学生掌握心电图情况，学生自己也可发现不足之处，在后面的心电图实验课也能有针对性地查漏补缺。
三、教学总结
心电图知识一直是诊断学的重点，也是最大的难点。学生觉得心电图难学，部分教师觉得心电图难教，教学效果不尽如人意。笔者认为兴趣是最好的老师，应先上实践操作课，再上理论课，激发学生求学的积极性。在心电原理方面，借助工具制造鲜活生动的心电向量帮助学生理解心电原理。在分析心电图时，更是恰当地运用病例及比喻以及心电图知识竞赛提高学生学习的兴趣，帮助学生理解深奥的理论知识。相信通过教师和学生的共同努力和参与，心电图教学会取得长足进步。
参考文献：
[1]谢来燕，杨 迅，孟凡冬.《心电图多媒体教学课件》制作体会及其在教学中的应用[J].临床和实验医学杂志，2009，8（6）：150-151.
[2]张英杰，刘仁光，萧 鸿.研究生临床心电学教学考核方法探索[J].医学教育探索，2009，8（3）：258-259.
[3]李 玫，李蓓蕾，张家友，等.心电图教学现状分析及信息化心电图教学与考核题库的构建[J].中国高等医学教育，2010（7）：76-77，79.
[4]郑河源，罗建远.心电图教学中的释疑技巧教改探讨[J].卫生职业教育，2005（11）：53-54.
[5]傅 强，李志梁，李晓丹，等.应用历史和立体几何知识辅助心电图教学[J].中国高等医学教育， 2008（6）：83-84，124.
关键词：心电图实践操作课；心电向量；临床病例
中图分类号：G642；R4 文献标识码：A 收稿日期：2018-05-02
《诊断学基础》是基础医学联系临床的重要桥梁部分，而心电图更是其中的重要组成部分[1]。在临床上，心电图已普遍应用到各级医院，是每一个临床医生都应熟悉并掌握的一项知识及技能。因此在本科阶段，要求学生掌握正常心電图及识别常见的异常心电图。在心电图教学方面，提高心电图的教学效果十分重要。然而目前学生普遍反映心电图知识枯燥乏味、抽象难懂、需要死记硬背，往往在教师十二个课时授课后，学生依然无法独立完成心电图的判读及分析，在学习内科心律失常时更是将心电图知识拋之脑后[2]。心电图理论教学乃诊断学教学中的最大难点，目前国内出现了很多心电图教学方法的改革和探索。基于前辈们的教学方法改革和自身教学经验及思考，笔者提出了几点新颖的见解。
一、先开始三学时心电图实验课再开启理论课
以往心电图教学模式都是先开始理论课，理论课结束时才进入实践课。学生在进入实验课时，理论的心电图知识已忘记一部分。在上心电图理论大课时，学生因为对心电图没有概念，没有实际体会，便没有兴趣去记忆复杂抽象的心电图知识，即使勉强死记诊断依据，在实验课时面对心电图图形分析，表现出的阅图能力差[3]。针对这个问题，笔者认为，首先要从根本上提高学生学习心电图的兴趣，让学生有主动学习的求知欲，有好奇的探索欲。因此提出颠覆性的改革方法，让学生先开始心电图实验操作课，告诉学生心电图机的操作方法，及心电图产生的大概原理，然后让每人做出对方的心电图。当每个学生拿到自己的心电图时，最想知道正常还是异常，但是不会分析，于是有迫切求知的欲望，这时我们开启心电图理论课。
二、心电图理论课教学方法的改进
1. 关于心电图原理中心电向量的教学方法
当学生学会操作心电图机，拿到自己的心电图，会想知道心电图产生的原理。心电图原理中，最难的就是心电向量。有不少学者在心电图教学中花大量时间来阐述心电向量[4]，但也有教师在教学过程中干脆去掉心电向量，直接讲述心电图知识[5]，笔者认为心电向量知识虽是了解内容，不在考纲内，不作为重点内容，但是对于理解心电图至关重要。因为心电向量投影到每个导联上产生心电图波形，只有理解心电向量，才能明白每个导联上心电图波形的方向和波形。而传统的教学方法中，心房心室除极形成很多方向各异、大小各异的向量，将心电向量的顶点连接成心电向量环，然后将心电向量环第一次投影到额面、横截面、冠状面，再二次投影到每个导联上，便得到每个导联上的心房心室除极波形。笔者在教学过程中发现，学生往往觉得两次投影过于抽象，难以理解，老师讲课不够生动具体形象化。
为此，笔者发现一种灵活的教学方法，通过买来数根扭扭棒（可随意扭动方向和变动长短）来制作成心电向量。比如，右房除极形成一个向右下的综合向量，我们用红色的扭扭棒表示；右房和左房共同除极形成较小的向下的一个综合向量，用较短的绿色的扭扭棒表示；左房除极形成最大的左前下的一个综合向量，用最长的白色的扭扭棒表示。那么三根扭扭棒就分别代替了心房除极形成的三个最主要的向量。把三根扭扭棒放在黑板上提前画好的导联轴图上，三根扭扭棒在每个导联轴上投影形成心房除极P波，I 、II、AVF导联的方向与三根扭扭棒的方向（即心房除极的方向）一致，那么I 、II、AVF上的P波方向为正，学生可以依次类推其他导联上P波、QRS波的方向，而不需要死记硬背。这样避免了两次空间投影的复杂抽象感，用扭扭棒形象生动具体地帮助学生理解心电向量、心电图产生的原理。笔者在2015级中医专业学生用了传统的心电向量教学方法，在2016级中西结合专业学生中用了如上新的教学方法，通过学生反馈，学生更乐于接受新的教学方法。
2.关于异常心电图的教学方法
（1）学生没有进入临床，没有意识到异常心电图的重要性，也难以理解复杂深奥的异常心电图产生原理，这时，教师可用临床病例以及比喻提高学生的兴趣和理解。
比如讲“心肌梗死”时，教师可借助多媒体将一个鲜活的心肌梗死病例展现给学生，再让学生学习心肌梗死的心电图。讲“房室传导阻滞”时，教师可问学生：“一个病人因突发晕厥数秒钟来到急诊科，心电图显示三度房室传导阻滞，心律40次/分，请问应该如何处理？”学生会用书上的原话回答上起搏器。而事实上，上起搏器需要一定的时间，在这之前，病人症状重，可给予一定剂量的阿托品。那么这个临床故事就包含了房室传导阻滞心电图图形的判读，以及房室传导阻滞的临床意义和治疗。如此，激发学生学习的兴趣，也启发学生思考，训练其临床思维。讲到“期前收缩”时，房早可分为正常下传、差异性传导、未下传三种。房早下传的情况取决于心室处于静息、相对不应期、绝对不应期的哪一种状态。这样枯燥的宣讲，会让学生觉得乏味、容易忘记。笔者认为，可用比喻，把心室的绝对不应期比喻成女孩子明确拒绝男孩子的表白，而相对不应期比喻成女孩子既不答应也不拒绝，最后静息期比喻成女孩子的完全接受。这样可帮助学生理解，加深学生印象，增加课堂的趣味性。
（2）异常心电图种类繁多，除了生动的比喻和贴切的临床案例，还需要反复阅读心电图。笔者在心电图理论课结束时，给班上学生组织了心电图图形判读抢答竞赛。PPT准备了几十张涵盖所有类型心电图的图形，进行测验。这样教师可知道学生掌握心电图情况，学生自己也可发现不足之处，在后面的心电图实验课也能有针对性地查漏补缺。
三、教学总结
心电图知识一直是诊断学的重点，也是最大的难点。学生觉得心电图难学，部分教师觉得心电图难教，教学效果不尽如人意。笔者认为兴趣是最好的老师，应先上实践操作课，再上理论课，激发学生求学的积极性。在心电原理方面，借助工具制造鲜活生动的心电向量帮助学生理解心电原理。在分析心电图时，更是恰当地运用病例及比喻以及心电图知识竞赛提高学生学习的兴趣，帮助学生理解深奥的理论知识。相信通过教师和学生的共同努力和参与，心电图教学会取得长足进步。
参考文献：
[1]谢来燕，杨 迅，孟凡冬.《心电图多媒体教学课件》制作体会及其在教学中的应用[J].临床和实验医学杂志，2009，8（6）：150-151.
[2]张英杰，刘仁光，萧 鸿.研究生临床心电学教学考核方法探索[J].医学教育探索，2009，8（3）：258-259.
[3]李 玫，李蓓蕾，张家友，等.心电图教学现状分析及信息化心电图教学与考核题库的构建[J].中国高等医学教育，2010（7）：76-77，79.
[4]郑河源，罗建远.心电图教学中的释疑技巧教改探讨[J].卫生职业教育，2005（11）：53-54.
[5]傅 强，李志梁，李晓丹，等.应用历史和立体几何知识辅助心电图教学[J].中国高等医学教育， 2008（6）：83-84，124.