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摘 要: 近期海上事故频发,调查研究发现众多与人为因素有关,如何建立良好的情景意识成为当务之急。结合案例分析和阐述人为因素中情景意识对船舶安全的重要影响,指出加强船员情景意识的重要性,提出增强情景意识的一些方法。作为人为因素产生作用的先导-情景意识是人们对于事故发生的一种预知和警惕。而使船员工作时具有良好情景意识,是有效预防和控制事故发生的重要方法。
关键词:人为因素;情景意识;船舶安全
引言
据官方统计,约有80%的航海事故是由人为因素造成的,而这个比例还在不断增大,这不得不使我们重视起人为因素。人为因素研究是海上交通安全的重要一部分,所涉及的因素较多,分析航海事故的各种原因,无论其各自如何相互影响,多数情况下都掺杂着人为因素在内。因为在从事海上运输作业时,人无论是作为航海轮机的直接实践者还是作为系统的管理者,在人、船、环境三个子系统中,人都是操纵、管理行为的主体,因此海事、海损事故与人为因素有着非常密切的联系。由于海上环境和船舶故障的多样性和复杂性,不仅要求船员具备良好的知识基础和管理能力,还要求船员在预防处理事故时具备准确的判断能力、决策能力、良好的身心素质以及突出的领导能力,即具备良好的情景意识[1]。
1 情景意识与船舶安全
情景意识是指识别一个过失链并在事故发生前将其打断的能力[3]。行为人建立起的良好情景意识在维持船舶的安全中起着非常重要的作用,可帮助船舶人员随时知晓即将发生的事情,识别并找出失误。情景意识对安全的影响与行为人自身的很多因素相关,行为人的身心状况、技术经验、应变能力等因素会影响其识别、判断现实状况的能力,影响良好情景意识的建立。能否建立良好的情景意识决定着行为人能否作出正确的决策,决策正确且得到有效实施,就能把事故扼杀在摇篮里,决策错误,无论如何努力都无济于事,有时错误的决策甚至就是火上浇油,导致更大事故的发生。所以建立良好的情景意识,是有效预防和控制船舶事故的发生的有效措施。情景意识对安全的影响如图-1所示:
如上图所示,阴影区域为事故发生区域,人的情景意识建立的越好,事故发生的风险就越低;情景意识越差,事故发生的风险就越高。人在操纵控制船舶、管理机械设备以及从事其他海上作业时,都应该建立良好情景意识,船舶的碰撞、搁浅、触礁,甚至火灾、爆炸、沉船等一系列海难、海损事故,有相当一部分其实是可以避免的,至少说是可以预防的。[2]
2 案例分析
提起案例,我们不得不提起“11.24大舜号”海难,这是“泰坦尼克号”事件在中国的续演,这是一起由人为因素引起的重大事故。
2.1 事故简介
1999年11月24日13时30分,载有304人,汽车61辆的“大舜号”冒着大风雪驶离烟台港。15时40分,因大风浪不能继续航行,“大舜号”船长命令转向返航。但在掉头时没有掌握好时机,船右弦受到风浪冲击,使车辆产生位移,产生了左侧永倾角约3度。16时20分,由于船体横风向导致底舱中的汽车加固链挣断,使汽车相互碰撞起火。16时40分,舵效消失,没有人尝试用应急舵,船很快被打横失去动力。“大舜号”发出求救信号。17时10分,“大舜号”人员由于平时习惯抛左锚。18时00分,盲目打开甲板水雾灭火系统,并用消防水枪往船舱灌水,舱内大量积水,船舶稳性遭到严重破坏,永倾角达15度。21时00分,机舱人员撤离。22时30分,船舱开始进水,船体倾斜35度。底舱汽车全部滑向左边。22时40分,驾驶台断电。23:00分,海军“686舰”抵达出事海域,但和“烟救13号”一样,由于风浪太大而不能靠近“大舜号”。23时40分,“大舜号”右侧接连遭两个大浪横轧,仅仅三五分钟的时间,“大舜”号向左舷翻扣,随即沉没。
2.2 原因分析
我们可以从人为因素中情景意识方面的失误来分析上述案例,为预防此类事故再次发生提供宝贵的经验。
(1) 判断与决策能力差、注意力不集中
首先船公司管理者没有对船舶适航性作出正确判断,在如此恶劣的海况下仍旧安排客轮出航,而且没有做好应急措施。再者船舶管理人员没做好车辆和货物的捆绑,对于以前由于捆绑问题引起的安全事故没有重视。船员注意力也不够集中,船舶操纵人员应该明白在大风浪天气更应该加强巡视,如果能及早发现情况则可能避免灾难的发生。
(2) 适应性与应变能力差
海上环境恶劣,船上工作单调,船员容易身心疲劳,降低了警惕性,在遇到突发事故时不能迅速地应对所出现的险情。在“大舜号”失火时,全船人员惊慌失措,纷纷逃生,没有人指挥,导致大多数人在不了解实际情况的条件下跳海身亡,造成不必要的伤亡。
(3) 船长领导能力以及其他船舶人员协调能力差
船长在大风浪天,指挥横风向行驶,全船竟没有人劝阻船长的错误行为,最终导致船舶倾翻。船长领导与决策失误,而在灾难将降临之时,船长也没有宣布弃船,更没把船舱里的人叫到甲板上,结果在船舶沉没时大多数人被扣在了船舱里。
(4) 安全意识不足
船舶管理人员缺乏良好的培训,心理上麻痹大意,满不在乎,对事故未能进行预测,在船舶左倾的状态下又抛左锚,导致船舶的倾翻。一旦发生事故任由其发展,听天由命,为此而付出惨重的代价。
当然也有外部因素的影响,一是指挥部失误,对实际情况错误估计,错过最佳救援时间。二是救援船队船况差,从接到命令到到达事发地点,花去过长时间,而发现事发船舶,又不能靠近,眼睁睁看着“大舜号”沉没。
3 良好情景意识的建立
培养良好的情景意识是预防和控制事故发生的前提。从以上事故分析中可以看出,提高决断能力,增强情景意识,全面提升人员各阶段的能力是保证航运安全的有效手段。要重视对情景意识、决断能力的培养,加强安全管理,招聘提升人员时要加大情景意识的考察力度。情景意识、决断能力在平时不易表现出来,在遇到突发情况时,良好的情景意识就能充分发挥其作用。而且由于情景意识、决断能力的培养不好进行标准化和量化,所以如何加强情景意识的培养和决断能力的培训,航运公司、培训机构、各相关部门要加强研究、探讨,有针对性地制定出一套合理、实用的培训方法。[4] 图-2是船舶人员情景意识的建立过程。
从上图可以看出,情景意识的建立不是一朝一夕的事情,它需要通过长时间不断的学习逐步建立起来。建立良好的情景意识可以从以下方面入手:首先扎实的理论知识是建立船员情景意识的基础,船员要想获得高水平的情景意识,就要对各种外界因素的状态有深入的了解,并能够时刻掌握其变化规律。其次实践是理论的试金石,掌握了丰富的理论知识后,要求船员才能及时准确地感知到由目视以及船舶上的各种仪表显示出的信息,熟悉周围的环境。再次还必须通过不断的模拟训练、实地锻炼,从训练和锻炼中吸取经验教训,逐步建立起情景意识经验模式,能在良好的情景意识的基础上作出正确的决策。经过层层磨练、考核,最终要求船员能将所学到的知识运用到实际中,进一步巩固技能和情景意识建立,并能够进行正确的反馈,而反馈过程也是一个对遇到的新情况进行不断的学习与更新的过程。[5,6]
4 事故预防措施
(1) 提高船员的身心状况
情景意识是属于思维和思想活动的范畴,身体和心理状况是思维与情感的基础,良好的身体和心理状况是建立良好情景意识的基本条件。船上生活单调枯燥,工作环境恶劣,很容易造成船员的身心不适。急躁、疲劳、晕船、厌食等症状会严重影响船舶人员对外界环境的感知,对建立良好的情景意识不利。船上增加娱乐设施、经常更换饭菜、加强交流等都能有效提高船员的心理和身体素质。当然要求船员具备良好的责任心、充分的安全意识、顽强的意志,能忠于职守、临危不惧、巧于应变等,也都是船舶人员建立良好的情景意识的基础。[3]
(2) 提高船员的经验与技能
知识和经验越丰富,理解判断力和适应能力等各种技能越强,情景意识自然就越高。“大舜号”船员在处理突发事件上存在不足,发生碰撞后没有去及时查看,查找原因,从根源消除灾难,船舶左倾还抛左锚导致倾翻,船舶快要沉没时,惊慌失措,没有组织有序逃生,所以提高船员的经验与技能能有效减少重大事故的发生。在走上岗位前,对航海理论、船舶工艺等必备知识的掌握却是至关重要的。鼓励船员在实际工作过程中不断探索、总结经验,使自己的各种技能不断趋向完善。古语云“工欲善其事,必先利其器”就是这个道理。经验和技能也是建立良好情景意识的基础,是避免事故发生的有效武器。
(3) 加强各项管理提高船员素质
“大舜号”失火后,曾有乘客试图灭火,但是发现水龙带与接口不搭配,水龙头也打不开。这说明船员责任心不够,没有检查船舶设备。所以要提高船员安全素质,这对船舶的安全有着重大意义,船员素质越好,情景意识越高,事故发生的概率就越小。出现上述状况也和船舶的管理有关,管理疏松,大风浪天气没人加强巡视,导致车辆相互碰撞发生火灾。加强各项管理是提高素质的重要环节,严把质量关,实行科学化管理,强化行政管理,严格安全岗位责任制,建立安全生产的法规,依法从严进行安全治理,简化相应法规,做到通俗易懂,使人人都能了解,都能熟练操作。船员素质上去了,船舶危险因子自然就少了。
(4) 提高船员沟通能力和应变能力
“大舜号”出事后,没有把船舶所在正确方位告知救援队,导致救援队很迟才到达,错过最佳救援时机。船舶的正常航行需要船员与船员之间、船舶之间、船舶与港口之间良好的沟通与协作才能完成。虽然现代船舶大多实现了自动化,但离开了人员之间的配合单靠某一个人是不可能完成的。很多次事故的发生都是因为工作人员的沟通不畅而造成的,只有加强沟通才能使船员对实际情况有具体的了解,进而做出正确的决策。良好的应变能力也是船员必备的素质,船舶航行在海上,环境多变,很容易遇到突发事件,如果应变能力差,处理不当而错失良机,最终将本可避免的事态无端扩大导致惨重的损失。
(5) 加强协作与管理技能
“大舜号”失火后,未探明火情就盲目打开甲板水雾灭火系统,并用消防水枪往船舱灌水,舱内大量积水,船舶稳性遭到严重破坏,而船长与船员协作不够,对倾覆的可能性及其严重后果完全估计不足,未及时宣布弃船。船舶作业是一项多部门多人员协同配合的工作,如果船员之间协作好,就有可能减少人员伤亡。俗话说:万众一心,其力断金。要加强各部门之间的相互协作,这样才能有效的保持高水平的情景意识,在处理突发事故时才能随机应变。船舶领导是船舶的指挥者、组织者和决策者,要具备良好的领导与管理能力,充分发挥核心作用。这是保证该团队所有成员具有良好情景意识的关键,也是预防和控制海难事故发生的有效措施。
5 结束语
80%的人为因素引起的事故中,有一半以上是由于工作人员情景意识淡薄造成的,怎样使船员具备良好的情景意识成为当务之急。提高并维护良好的情景意识能有效降低事故发生的概率,船舶管理人员要想法减轻船员的疲劳,进而提高的注意力与判断力,使他们能够准确感知周围的情况,迅速反应并做出正确的决策,在事故发生前将其打断。始终保持良好的情景意识,有利于创造一个和谐、高效、安全的工作环境,有利于减少事故的发生。
参考文献
[1] 詹玉龙.轮机长业务[M].北京:人民交通出版社, 2007.
关键词:人为因素;情景意识;船舶安全
引言
据官方统计,约有80%的航海事故是由人为因素造成的,而这个比例还在不断增大,这不得不使我们重视起人为因素。人为因素研究是海上交通安全的重要一部分,所涉及的因素较多,分析航海事故的各种原因,无论其各自如何相互影响,多数情况下都掺杂着人为因素在内。因为在从事海上运输作业时,人无论是作为航海轮机的直接实践者还是作为系统的管理者,在人、船、环境三个子系统中,人都是操纵、管理行为的主体,因此海事、海损事故与人为因素有着非常密切的联系。由于海上环境和船舶故障的多样性和复杂性,不仅要求船员具备良好的知识基础和管理能力,还要求船员在预防处理事故时具备准确的判断能力、决策能力、良好的身心素质以及突出的领导能力,即具备良好的情景意识[1]。
1 情景意识与船舶安全
情景意识是指识别一个过失链并在事故发生前将其打断的能力[3]。行为人建立起的良好情景意识在维持船舶的安全中起着非常重要的作用,可帮助船舶人员随时知晓即将发生的事情,识别并找出失误。情景意识对安全的影响与行为人自身的很多因素相关,行为人的身心状况、技术经验、应变能力等因素会影响其识别、判断现实状况的能力,影响良好情景意识的建立。能否建立良好的情景意识决定着行为人能否作出正确的决策,决策正确且得到有效实施,就能把事故扼杀在摇篮里,决策错误,无论如何努力都无济于事,有时错误的决策甚至就是火上浇油,导致更大事故的发生。所以建立良好的情景意识,是有效预防和控制船舶事故的发生的有效措施。情景意识对安全的影响如图-1所示:
如上图所示,阴影区域为事故发生区域,人的情景意识建立的越好,事故发生的风险就越低;情景意识越差,事故发生的风险就越高。人在操纵控制船舶、管理机械设备以及从事其他海上作业时,都应该建立良好情景意识,船舶的碰撞、搁浅、触礁,甚至火灾、爆炸、沉船等一系列海难、海损事故,有相当一部分其实是可以避免的,至少说是可以预防的。[2]
2 案例分析
提起案例,我们不得不提起“11.24大舜号”海难,这是“泰坦尼克号”事件在中国的续演,这是一起由人为因素引起的重大事故。
2.1 事故简介
1999年11月24日13时30分,载有304人,汽车61辆的“大舜号”冒着大风雪驶离烟台港。15时40分,因大风浪不能继续航行,“大舜号”船长命令转向返航。但在掉头时没有掌握好时机,船右弦受到风浪冲击,使车辆产生位移,产生了左侧永倾角约3度。16时20分,由于船体横风向导致底舱中的汽车加固链挣断,使汽车相互碰撞起火。16时40分,舵效消失,没有人尝试用应急舵,船很快被打横失去动力。“大舜号”发出求救信号。17时10分,“大舜号”人员由于平时习惯抛左锚。18时00分,盲目打开甲板水雾灭火系统,并用消防水枪往船舱灌水,舱内大量积水,船舶稳性遭到严重破坏,永倾角达15度。21时00分,机舱人员撤离。22时30分,船舱开始进水,船体倾斜35度。底舱汽车全部滑向左边。22时40分,驾驶台断电。23:00分,海军“686舰”抵达出事海域,但和“烟救13号”一样,由于风浪太大而不能靠近“大舜号”。23时40分,“大舜号”右侧接连遭两个大浪横轧,仅仅三五分钟的时间,“大舜”号向左舷翻扣,随即沉没。
2.2 原因分析
我们可以从人为因素中情景意识方面的失误来分析上述案例,为预防此类事故再次发生提供宝贵的经验。
(1) 判断与决策能力差、注意力不集中
首先船公司管理者没有对船舶适航性作出正确判断,在如此恶劣的海况下仍旧安排客轮出航,而且没有做好应急措施。再者船舶管理人员没做好车辆和货物的捆绑,对于以前由于捆绑问题引起的安全事故没有重视。船员注意力也不够集中,船舶操纵人员应该明白在大风浪天气更应该加强巡视,如果能及早发现情况则可能避免灾难的发生。
(2) 适应性与应变能力差
海上环境恶劣,船上工作单调,船员容易身心疲劳,降低了警惕性,在遇到突发事故时不能迅速地应对所出现的险情。在“大舜号”失火时,全船人员惊慌失措,纷纷逃生,没有人指挥,导致大多数人在不了解实际情况的条件下跳海身亡,造成不必要的伤亡。
(3) 船长领导能力以及其他船舶人员协调能力差
船长在大风浪天,指挥横风向行驶,全船竟没有人劝阻船长的错误行为,最终导致船舶倾翻。船长领导与决策失误,而在灾难将降临之时,船长也没有宣布弃船,更没把船舱里的人叫到甲板上,结果在船舶沉没时大多数人被扣在了船舱里。
(4) 安全意识不足
船舶管理人员缺乏良好的培训,心理上麻痹大意,满不在乎,对事故未能进行预测,在船舶左倾的状态下又抛左锚,导致船舶的倾翻。一旦发生事故任由其发展,听天由命,为此而付出惨重的代价。
当然也有外部因素的影响,一是指挥部失误,对实际情况错误估计,错过最佳救援时间。二是救援船队船况差,从接到命令到到达事发地点,花去过长时间,而发现事发船舶,又不能靠近,眼睁睁看着“大舜号”沉没。
3 良好情景意识的建立
培养良好的情景意识是预防和控制事故发生的前提。从以上事故分析中可以看出,提高决断能力,增强情景意识,全面提升人员各阶段的能力是保证航运安全的有效手段。要重视对情景意识、决断能力的培养,加强安全管理,招聘提升人员时要加大情景意识的考察力度。情景意识、决断能力在平时不易表现出来,在遇到突发情况时,良好的情景意识就能充分发挥其作用。而且由于情景意识、决断能力的培养不好进行标准化和量化,所以如何加强情景意识的培养和决断能力的培训,航运公司、培训机构、各相关部门要加强研究、探讨,有针对性地制定出一套合理、实用的培训方法。[4] 图-2是船舶人员情景意识的建立过程。
从上图可以看出,情景意识的建立不是一朝一夕的事情,它需要通过长时间不断的学习逐步建立起来。建立良好的情景意识可以从以下方面入手:首先扎实的理论知识是建立船员情景意识的基础,船员要想获得高水平的情景意识,就要对各种外界因素的状态有深入的了解,并能够时刻掌握其变化规律。其次实践是理论的试金石,掌握了丰富的理论知识后,要求船员才能及时准确地感知到由目视以及船舶上的各种仪表显示出的信息,熟悉周围的环境。再次还必须通过不断的模拟训练、实地锻炼,从训练和锻炼中吸取经验教训,逐步建立起情景意识经验模式,能在良好的情景意识的基础上作出正确的决策。经过层层磨练、考核,最终要求船员能将所学到的知识运用到实际中,进一步巩固技能和情景意识建立,并能够进行正确的反馈,而反馈过程也是一个对遇到的新情况进行不断的学习与更新的过程。[5,6]
4 事故预防措施
(1) 提高船员的身心状况
情景意识是属于思维和思想活动的范畴,身体和心理状况是思维与情感的基础,良好的身体和心理状况是建立良好情景意识的基本条件。船上生活单调枯燥,工作环境恶劣,很容易造成船员的身心不适。急躁、疲劳、晕船、厌食等症状会严重影响船舶人员对外界环境的感知,对建立良好的情景意识不利。船上增加娱乐设施、经常更换饭菜、加强交流等都能有效提高船员的心理和身体素质。当然要求船员具备良好的责任心、充分的安全意识、顽强的意志,能忠于职守、临危不惧、巧于应变等,也都是船舶人员建立良好的情景意识的基础。[3]
(2) 提高船员的经验与技能
知识和经验越丰富,理解判断力和适应能力等各种技能越强,情景意识自然就越高。“大舜号”船员在处理突发事件上存在不足,发生碰撞后没有去及时查看,查找原因,从根源消除灾难,船舶左倾还抛左锚导致倾翻,船舶快要沉没时,惊慌失措,没有组织有序逃生,所以提高船员的经验与技能能有效减少重大事故的发生。在走上岗位前,对航海理论、船舶工艺等必备知识的掌握却是至关重要的。鼓励船员在实际工作过程中不断探索、总结经验,使自己的各种技能不断趋向完善。古语云“工欲善其事,必先利其器”就是这个道理。经验和技能也是建立良好情景意识的基础,是避免事故发生的有效武器。
(3) 加强各项管理提高船员素质
“大舜号”失火后,曾有乘客试图灭火,但是发现水龙带与接口不搭配,水龙头也打不开。这说明船员责任心不够,没有检查船舶设备。所以要提高船员安全素质,这对船舶的安全有着重大意义,船员素质越好,情景意识越高,事故发生的概率就越小。出现上述状况也和船舶的管理有关,管理疏松,大风浪天气没人加强巡视,导致车辆相互碰撞发生火灾。加强各项管理是提高素质的重要环节,严把质量关,实行科学化管理,强化行政管理,严格安全岗位责任制,建立安全生产的法规,依法从严进行安全治理,简化相应法规,做到通俗易懂,使人人都能了解,都能熟练操作。船员素质上去了,船舶危险因子自然就少了。
(4) 提高船员沟通能力和应变能力
“大舜号”出事后,没有把船舶所在正确方位告知救援队,导致救援队很迟才到达,错过最佳救援时机。船舶的正常航行需要船员与船员之间、船舶之间、船舶与港口之间良好的沟通与协作才能完成。虽然现代船舶大多实现了自动化,但离开了人员之间的配合单靠某一个人是不可能完成的。很多次事故的发生都是因为工作人员的沟通不畅而造成的,只有加强沟通才能使船员对实际情况有具体的了解,进而做出正确的决策。良好的应变能力也是船员必备的素质,船舶航行在海上,环境多变,很容易遇到突发事件,如果应变能力差,处理不当而错失良机,最终将本可避免的事态无端扩大导致惨重的损失。
(5) 加强协作与管理技能
“大舜号”失火后,未探明火情就盲目打开甲板水雾灭火系统,并用消防水枪往船舱灌水,舱内大量积水,船舶稳性遭到严重破坏,而船长与船员协作不够,对倾覆的可能性及其严重后果完全估计不足,未及时宣布弃船。船舶作业是一项多部门多人员协同配合的工作,如果船员之间协作好,就有可能减少人员伤亡。俗话说:万众一心,其力断金。要加强各部门之间的相互协作,这样才能有效的保持高水平的情景意识,在处理突发事故时才能随机应变。船舶领导是船舶的指挥者、组织者和决策者,要具备良好的领导与管理能力,充分发挥核心作用。这是保证该团队所有成员具有良好情景意识的关键,也是预防和控制海难事故发生的有效措施。
5 结束语
80%的人为因素引起的事故中,有一半以上是由于工作人员情景意识淡薄造成的,怎样使船员具备良好的情景意识成为当务之急。提高并维护良好的情景意识能有效降低事故发生的概率,船舶管理人员要想法减轻船员的疲劳,进而提高的注意力与判断力,使他们能够准确感知周围的情况,迅速反应并做出正确的决策,在事故发生前将其打断。始终保持良好的情景意识,有利于创造一个和谐、高效、安全的工作环境,有利于减少事故的发生。
参考文献
[1] 詹玉龙.轮机长业务[M].北京:人民交通出版社, 2007.