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在急重症患者治疗现场，保持患者呼吸道通畅，及时给予足够的氧供是一个重要的环节，辅助呼吸支持技术的积极应用，增加了急诊医师的有效治疗手段，有助于提升救治能力，结合应用体会及相关文献，做一讨论综述。
相关基础知识复习
通常对于呼吸困难和自主呼吸不稳定患者，传统的鼻导管和面罩给氧方式临床疗效有限，对于有些患者可能无效，无论是何种急重症，不能保证足够的氧供应，可对心、脑、肾等重要脏器产生严重影响，可以加重原有功能障碍的程度，带来严重的临床后果。积极的人工呼吸支持是一种有效的支持方法，也有利于急重症患者的后续处置。
在心肺復苏过程中，由于患者无有效自主呼吸，重要脏器对缺氧的耐受有一定的时间限制，有效给氧既有利于提升复苏效果，也利于后期复苏治疗。
对1990年结案的诉讼统计显示，85%以上与呼吸事件有关的索赔都有脑损伤或死亡［1］。
插管前按常规给予8个呼吸周期的纯氧吸入，可以保证肺内足够的氧储备，对维持插管期间的一定的氧供应是可靠的，保证插管安全。本院插管时间均小于规定的30秒，能在插管完成后使得外周氧饱和度＞85%。对于特殊情况，应予特殊考虑，如肥胖者影响因素，吸氧并麻醉诱导后，SaO2降至90%，127kg 2.5分钟，再降至60%需1.5分钟，而70kg，SaO2降至90%需8分钟，再降至60%需2分钟，对于复合性外伤患者或诊断不清者，气管插管后给予人工呼吸支持，可以在有效保证患者基本生命体征稳定的情况下，完善进一步检查，确认完整诊断，有利于进一步专科及住院治疗。
面罩及鼻导管给氧以及人工呼吸无法保证足够的氧供应，通气不稳定，而气管插管则可以提供可靠的气道给氧和及时清理呼吸道分泌物，有效防止吸入窒息 (鼻导管给氧：通常可供氧40%，开放式面罩给氧：通常可供氧60%，人工呼吸能保证供氧100%)。
临床应用
急诊科近3年按急诊呼吸管理流程，对于就诊的各种急重症及早使用插管建立人工气道及呼吸肌支持150余例，＞90%为快速药物诱导，＜3%由麻醉科医师协助置管，取得积极效果。
急诊插管应用于以下适应证患者：①自主呼吸停止，心肺复苏；②头部外伤，急性脑血管病：格拉斯哥昏迷指数＜8分；③胸部外伤合并多发肋骨骨折，创伤性血气胸，创伤性湿肺；④呼吸困难，呼吸次数＞35次/分，或＜10次/分，氧合指数＜300；⑤急性中毒神志不清，需洗胃，不能确定饮食状况，为预防呕吐吸入窒息；⑥使用中枢止痛药或其他可能药物致呼吸抑制，停止；⑦有可疑呼吸道烧伤，如声音嘶哑，鼻毛烧焦，呼吸费力，需高度怀疑，及早干预；⑧一氧化碳中毒，如不能及时高压氧治疗，可通过插管注入纯氧，可以降低缺氧引起的组织坏死，促进碳氧血红蛋白解离；⑨神经肌肉病变：如格林巴利综合征，脊髓侧索硬化症等；⑩多重外伤患者，需要现场初步处置后尽快完成影像学检查，方便专科医师的后续完整诊治，建立人工呼吸是患者入院后重要的安全保障；有明确的颈部外伤和软组织血肿者，有可能血肿进展致气管受压，出现呼吸困难，应予以预防性插管，如有气管损伤，应及时请专科医师到现场协助处置。
操作中注意事项
准备好吸引器，及时清除口咽部出血、分泌物或呕吐物，即使有部分吸入，可以在置管后快速清除大气道内异物。先评估有明确的人工呼吸治疗指征，严格按插管操作流程执行，排除明确困难气道，快速给药诱导时间掌握准确，置入时手法精确都是成功的重条件。现场应用时操作均在30秒内完成，如操作不顺利，应在给予纯氧面罩呼吸后再尝试操作1次，切忌反复操作，必要时及时请麻醉医师现场支援或更换选用其他人工气道方法。
清醒插管时，即使有较好的声门暴露条件，也可能因局部咽反射及声门喉痉挛造成置管困难，或置管后气管反射诱发气管痉挛，应在确认置管成功后及时给予局部表面麻醉药、肌松药剂、镇静或基础麻醉药，减少因插管引起的机体的不利反应。患者就诊时咽部刺激可诱发呕吐，应有吸引器开启，及时清除可能存在的咽部呕吐物，防止肺内误吸，一旦有吸入，应先迅速清理大气道吸入物，避免过长时间吸引引起缺氧加重。
环状软骨压迫既可以防止食道反流，又可以增加与操作者配合，更好暴露声门，喉外按压可使3级暴露发生率从9%降至5.4%～1.3%。
置管成功的最好标志为直视下气管套管由声门进入，此外，立即听诊剑突下胃区及双肺有无呼吸音，立即的血氧饱和度改善，气管插管内壁见水汽等均支持置管成功，CO2检测也是可靠的检测手段，许多医院急诊科不一定有此设备。固定套管后及时拍胸片，进一步确认气管套管准确位置。
需有可靠的备用气道方法，以临床使用方便顺序为喉罩、环甲膜穿刺、光棒、光纤镜介导、气管切开术。
对于心肺复苏患者，不需要快速诱导药物，应在除外困难插管患者及积极心脏按压后，在助手完成准备后最短时间完成插管，确保不能影响基础疾病的治疗。
Sakles评价急诊611例插管患者，使用RSI 515例(84%)。快速诱导可以有效减少患者对插管的不利生理反应，同时有利于降低下颌关节张力，更好暴露声门，缩短插管时间，急诊使用快速诱导比例＞90%，与上组资料结果相同。但是在插管前，急诊医师应熟练准确评估除外插管困难，有可能困难气道，应清醒插管，避免药物诱导后插管困难导致自主呼吸异常给患者带来的危险。
对于重症颅脑外伤患者诱导用药时，镇静剂是必要的，但可能影响神志变化和观察病情，需要强化综合判断病情的意
识，对于多发伤的患者，绝大多数低氧血症和通气不足是多种因素造成的，此时，最需要进行插管。
对于插管决策而言，血氧饱和度监测较动脉血气值更为重要，因为血氧饱和度可以立即显示，而血气检测需要现场有效准确采集标本，需要有一定的检测条件和检测时间，这对于急诊医师决定处置时间上有较大的限制。另外监测血氧，应注意避免因肢体温度低、外周循环差造成血氧饱和度检测误差，必要以血气分析补充确认。
对于可能有张力性气胸合并多发胸部外伤，在置管前应及时给以胸腔引流，避免加重气胸以致影响循环功能。而对于多发外伤特别是胸部外伤者，如果医院没有专科治疗条件，在做插管和胸腔闭式引流的条件下转院专科治疗才是安全的。
并发症防治
常见近期或远期可能并发症有：口腔、牙、咽部、声带损伤。食管插管：插管气囊压不够或气压过高。支气管插管：气管插管移位或脱落，甲杓关节脱位，诱发支气管哮喘，气管软骨软化，气管食管瘘，误吸，拔管困难。＞8小时纯氧引起的继发肺损伤，呼吸机引起的肺气压伤，呼吸机相关性肺炎。
相关气道轻度并发症的发生率5%，在预期发生困难气道的患者中上升至17%，在实际发生困难插管患者上气道发生率63%。及时筛查出困难气道可以有效降低插管损伤及相关并发症发生。
防止急性操作损伤的有效方法除了熟悉解剖学结构，熟练操作，有效筛出困难气道，动作准确，使用药物诱导仍是最佳手段，使用快速药物诱导可在患者仍有一定自主呼吸状态下及早干预，给医师一定的准备评估时间，同时药物诱导状态下可降低咽反射及较好的下颌肌松，使得插管条件更好，有效缩短插管时间及减少插管相关损伤。
急诊处置后患者的一般情况一旦稳定，应及时联系患者基础疾病的专科医师会诊，做好与家属的及时沟通，就后续治疗制定综合治疗方案，减少长期并发症的发生。
对于有慢阻肺病史的高龄患者，应注意有可能插管后拔管及脱机困难，应予家属充分告知沟通。
对于有慢阻肺，长期吸烟，可能有吸入窒息，通常呼吸道分泌物较多，急性重症脑血管病患者，易出现中枢呼吸障碍，加之昏迷期间不能自主咳痰，单纯口腔吸痰作用有限，通过插管可以排出声门以下呼吸道分泌物管，插管后可以兼顾呼吸道管理，及时排除下呼吸道分泌物，减少坠积性肺部感染风险。曾有过现场使用有益经验。
参考文献
1 田鸣,左明章,李天佐,等.主译.气道管理学.北京:人民卫生出版社,2009:169.
相关基础知识复习
通常对于呼吸困难和自主呼吸不稳定患者，传统的鼻导管和面罩给氧方式临床疗效有限，对于有些患者可能无效，无论是何种急重症，不能保证足够的氧供应，可对心、脑、肾等重要脏器产生严重影响，可以加重原有功能障碍的程度，带来严重的临床后果。积极的人工呼吸支持是一种有效的支持方法，也有利于急重症患者的后续处置。
在心肺復苏过程中，由于患者无有效自主呼吸，重要脏器对缺氧的耐受有一定的时间限制，有效给氧既有利于提升复苏效果，也利于后期复苏治疗。
对1990年结案的诉讼统计显示，85%以上与呼吸事件有关的索赔都有脑损伤或死亡［1］。
插管前按常规给予8个呼吸周期的纯氧吸入，可以保证肺内足够的氧储备，对维持插管期间的一定的氧供应是可靠的，保证插管安全。本院插管时间均小于规定的30秒，能在插管完成后使得外周氧饱和度＞85%。对于特殊情况，应予特殊考虑，如肥胖者影响因素，吸氧并麻醉诱导后，SaO2降至90%，127kg 2.5分钟，再降至60%需1.5分钟，而70kg，SaO2降至90%需8分钟，再降至60%需2分钟，对于复合性外伤患者或诊断不清者，气管插管后给予人工呼吸支持，可以在有效保证患者基本生命体征稳定的情况下，完善进一步检查，确认完整诊断，有利于进一步专科及住院治疗。
面罩及鼻导管给氧以及人工呼吸无法保证足够的氧供应，通气不稳定，而气管插管则可以提供可靠的气道给氧和及时清理呼吸道分泌物，有效防止吸入窒息 (鼻导管给氧：通常可供氧40%，开放式面罩给氧：通常可供氧60%，人工呼吸能保证供氧100%)。
临床应用
急诊科近3年按急诊呼吸管理流程，对于就诊的各种急重症及早使用插管建立人工气道及呼吸肌支持150余例，＞90%为快速药物诱导，＜3%由麻醉科医师协助置管，取得积极效果。
急诊插管应用于以下适应证患者：①自主呼吸停止，心肺复苏；②头部外伤，急性脑血管病：格拉斯哥昏迷指数＜8分；③胸部外伤合并多发肋骨骨折，创伤性血气胸，创伤性湿肺；④呼吸困难，呼吸次数＞35次/分，或＜10次/分，氧合指数＜300；⑤急性中毒神志不清，需洗胃，不能确定饮食状况，为预防呕吐吸入窒息；⑥使用中枢止痛药或其他可能药物致呼吸抑制，停止；⑦有可疑呼吸道烧伤，如声音嘶哑，鼻毛烧焦，呼吸费力，需高度怀疑，及早干预；⑧一氧化碳中毒，如不能及时高压氧治疗，可通过插管注入纯氧，可以降低缺氧引起的组织坏死，促进碳氧血红蛋白解离；⑨神经肌肉病变：如格林巴利综合征，脊髓侧索硬化症等；⑩多重外伤患者，需要现场初步处置后尽快完成影像学检查，方便专科医师的后续完整诊治，建立人工呼吸是患者入院后重要的安全保障；有明确的颈部外伤和软组织血肿者，有可能血肿进展致气管受压，出现呼吸困难，应予以预防性插管，如有气管损伤，应及时请专科医师到现场协助处置。
操作中注意事项
准备好吸引器，及时清除口咽部出血、分泌物或呕吐物，即使有部分吸入，可以在置管后快速清除大气道内异物。先评估有明确的人工呼吸治疗指征，严格按插管操作流程执行，排除明确困难气道，快速给药诱导时间掌握准确，置入时手法精确都是成功的重条件。现场应用时操作均在30秒内完成，如操作不顺利，应在给予纯氧面罩呼吸后再尝试操作1次，切忌反复操作，必要时及时请麻醉医师现场支援或更换选用其他人工气道方法。
清醒插管时，即使有较好的声门暴露条件，也可能因局部咽反射及声门喉痉挛造成置管困难，或置管后气管反射诱发气管痉挛，应在确认置管成功后及时给予局部表面麻醉药、肌松药剂、镇静或基础麻醉药，减少因插管引起的机体的不利反应。患者就诊时咽部刺激可诱发呕吐，应有吸引器开启，及时清除可能存在的咽部呕吐物，防止肺内误吸，一旦有吸入，应先迅速清理大气道吸入物，避免过长时间吸引引起缺氧加重。
环状软骨压迫既可以防止食道反流，又可以增加与操作者配合，更好暴露声门，喉外按压可使3级暴露发生率从9%降至5.4%～1.3%。
置管成功的最好标志为直视下气管套管由声门进入，此外，立即听诊剑突下胃区及双肺有无呼吸音，立即的血氧饱和度改善，气管插管内壁见水汽等均支持置管成功，CO2检测也是可靠的检测手段，许多医院急诊科不一定有此设备。固定套管后及时拍胸片，进一步确认气管套管准确位置。
需有可靠的备用气道方法，以临床使用方便顺序为喉罩、环甲膜穿刺、光棒、光纤镜介导、气管切开术。
对于心肺复苏患者，不需要快速诱导药物，应在除外困难插管患者及积极心脏按压后，在助手完成准备后最短时间完成插管，确保不能影响基础疾病的治疗。
Sakles评价急诊611例插管患者，使用RSI 515例(84%)。快速诱导可以有效减少患者对插管的不利生理反应，同时有利于降低下颌关节张力，更好暴露声门，缩短插管时间，急诊使用快速诱导比例＞90%，与上组资料结果相同。但是在插管前，急诊医师应熟练准确评估除外插管困难，有可能困难气道，应清醒插管，避免药物诱导后插管困难导致自主呼吸异常给患者带来的危险。
对于重症颅脑外伤患者诱导用药时，镇静剂是必要的，但可能影响神志变化和观察病情，需要强化综合判断病情的意
识，对于多发伤的患者，绝大多数低氧血症和通气不足是多种因素造成的，此时，最需要进行插管。
对于插管决策而言，血氧饱和度监测较动脉血气值更为重要，因为血氧饱和度可以立即显示，而血气检测需要现场有效准确采集标本，需要有一定的检测条件和检测时间，这对于急诊医师决定处置时间上有较大的限制。另外监测血氧，应注意避免因肢体温度低、外周循环差造成血氧饱和度检测误差，必要以血气分析补充确认。
对于可能有张力性气胸合并多发胸部外伤，在置管前应及时给以胸腔引流，避免加重气胸以致影响循环功能。而对于多发外伤特别是胸部外伤者，如果医院没有专科治疗条件，在做插管和胸腔闭式引流的条件下转院专科治疗才是安全的。
并发症防治
常见近期或远期可能并发症有：口腔、牙、咽部、声带损伤。食管插管：插管气囊压不够或气压过高。支气管插管：气管插管移位或脱落，甲杓关节脱位，诱发支气管哮喘，气管软骨软化，气管食管瘘，误吸，拔管困难。＞8小时纯氧引起的继发肺损伤，呼吸机引起的肺气压伤，呼吸机相关性肺炎。
相关气道轻度并发症的发生率5%，在预期发生困难气道的患者中上升至17%，在实际发生困难插管患者上气道发生率63%。及时筛查出困难气道可以有效降低插管损伤及相关并发症发生。
防止急性操作损伤的有效方法除了熟悉解剖学结构，熟练操作，有效筛出困难气道，动作准确，使用药物诱导仍是最佳手段，使用快速药物诱导可在患者仍有一定自主呼吸状态下及早干预，给医师一定的准备评估时间，同时药物诱导状态下可降低咽反射及较好的下颌肌松，使得插管条件更好，有效缩短插管时间及减少插管相关损伤。
急诊处置后患者的一般情况一旦稳定，应及时联系患者基础疾病的专科医师会诊，做好与家属的及时沟通，就后续治疗制定综合治疗方案，减少长期并发症的发生。
对于有慢阻肺病史的高龄患者，应注意有可能插管后拔管及脱机困难，应予家属充分告知沟通。
对于有慢阻肺，长期吸烟，可能有吸入窒息，通常呼吸道分泌物较多，急性重症脑血管病患者，易出现中枢呼吸障碍，加之昏迷期间不能自主咳痰，单纯口腔吸痰作用有限，通过插管可以排出声门以下呼吸道分泌物管，插管后可以兼顾呼吸道管理，及时排除下呼吸道分泌物，减少坠积性肺部感染风险。曾有过现场使用有益经验。
参考文献
1 田鸣,左明章,李天佐,等.主译.气道管理学.北京:人民卫生出版社,2009:169.