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摘要：目的：探讨肾癌伴静脉瘤栓患者的外科临床治疗手段。方法：选取我院2012年2月至2013年9月收治的30例肾癌伴静脉瘤栓患者为研究对象，左侧8例，右侧22例；静脉瘤栓Ⅰ级8例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例，Ⅳ级3例。所有患者均行外科手术治疗，对其治疗效果及并发症等进行统计分析。结果：切除肾肿瘤，取出腔静脉内瘤栓成功率为93.33%，平均出血量（588±21）毫升。结论：根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术治疗未出现淋巴结及远处转移的癌伴静脉瘤栓疗效良好。
关键词：肾癌静脉瘤栓外科手术疗效
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.225【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0143-02
相关统计表明，2011年我国肾癌患者在新发恶性肿瘤人数中所占比例为2.2%，近年来呈现不断增长趋势。静脉瘤栓作为肾癌局部发展的一种典型特点，其发生率在肾癌患者中所占比例为4%至10%[1]，且癌伴静脉瘤栓手术风险大、难度大，过去临床上常采取保守治疗，效果不是很理想。随着外科操作技术及手术仪器的不断发展和进步，根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术在临床上得到越来越多的应用。笔者就此整理我院癌伴静脉瘤栓患者手术治疗的体会，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料。选取我院2012年2月至2013年9月收治的30例肾癌伴静脉瘤栓患者为研究对象，男性20例，女性10例，年龄在35至78岁之间，平均年龄46.1±2.5岁。左侧8例（26.67%），右侧22例（73.33）。首诊原因：血尿12例（40%），腰痛8例（26.67%），体检或其他疾病发现9例（30%），双下肢水肿1例（3.33%）。静脉瘤栓分级：Ⅰ级8例（26.67%），Ⅱ级13例（43.33%），Ⅲ级6例（20%），Ⅳ级3例（10%）。
1.2静脉瘤栓分级标准。根据美国梅约医学中心制定的分级标准[2]：①0级，瘤栓仅在肾静脉中；②Ⅰ级，瘤栓入侵到下腔静脉中，且瘤栓顶端与肾静脉开口的距离在2厘米及以下；③Ⅱ级，瘤栓入侵到肝静脉水平以下的下腔静脉中，且瘤栓顶端与肾静脉开口的距离在2厘米以上；③Ⅲ级，瘤栓已完成入侵到肝内下腔静脉水平，膈肌以下；④Ⅳ级，瘤栓进入膈肌以上下腔静脉中。
1.3治疗方法。本组30例患者手术前均行B超、CT及MRI等检查，观察肾癌病灶具体位置、大小、是否转移、瘤栓部位、瘤栓与下腔静脉壁的关系等情况。给予患者全麻，帮助患者选取平卧位，从一侧肋缘下入路行切口（人字形切口或联合胸腹部切口），了解腹腔内脏器、下腔静脉等是否出现淋巴结转移。经由结肠沟外侧把腹膜剪开，若为右侧肿瘤，则内下方向将十二指肠、升结肠及结肠肝曲游离；找到并分离结扎下腔静脉及腹主动脉间的右肾动脉。若是左侧肿瘤，则内下方向将横结肠、降结肠及结肠脾曲游离；解剖腹主动脉外侧、左肾静脉后后找到左肾动脉并结扎。对于Ⅲ级以下的静脉瘤栓来说，先利用止血带把瘤栓近端下腔静脉给阻断，接着分别阻断瘤栓远端下肢静脉、对侧肾静脉，然后顺着肾静脉把下腔静脉适当剪开，把瘤栓取出，冲洗干净后适当修剪下腔静脉腔，专业缝合线缝合下腔静脉，按照一定的顺序把止血带等解除，最后进行肾癌根治术。对于Ⅲ级的静脉瘤栓来说，要把肝脏与肝冠状韧带、三角韧带分离开来，使肝脏游离，把肝脏裸区给展露出来，同时解剖该处下腔静脉，阻断肝静脉等相关血管，取出瘤栓并行肾癌根治术。对于Ⅳ级的静脉瘤栓来说，则要单侧肋缘下入路行人字形联合胸腹部切口。
1.4统计学方法。应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2结果
本组30例患者成功切除肾肿瘤，取出腔静脉内瘤栓者28例（93.33%），术中没有出现瘤栓脱落现象；另外无法切除肾脏者2例（6.67%），其中静脉瘤栓侵犯太严重者1例，肾肿瘤与附近组织严重粘连者1例。手术时间在142至344分钟之间，平均手术时间（170.3±10.5）分钟，术中出血量在398至3000毫升之间，平均出血量（588±21）毫升。术后随访2至3个月，患者均随访到位，且均存活。
3讨论
肾癌患者易合并静脉瘤栓疾病，相关研究表明肾癌伴静脉瘤栓主要症状中血尿发生率为35%，偶尔血尿发生率为23%，腰部或腹部疼痛发生率为17%，患侧腰部肿块及全身症状发生率为9%[3]。本组患者首诊原因中血尿12例（40%），腰痛8例（26.67%），体检或其他疾病发现9例（30%），双下肢水肿1例（3.33%）。随着现代显微技术的进步，根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术已成为癌伴静脉瘤栓的主要治疗手段，它基本符合癌伴静脉瘤栓外科手术目的：完整切除肾肿瘤并取出瘤栓，控制出血量，保护重要器官，预防瘤栓脱落等[4]。
本研究根据不同静脉瘤栓分级采取针对性的外科手术，切除肾肿瘤，取出腔静脉内瘤栓成功率为93.33%，平均出血量（588±21）毫升。这里要注意的是，在术前需对患者行CT、B超及MRI诊断，了解肾肿瘤部位、大小、静脉瘤栓部位、瘤栓与下腔静脉壁的关系等情况。同时主刀医师要熟悉掌握解剖技术及生理特征，严格按照手术标准操作，保证手术的顺利完成[5]。
综上所述，若患者未出现淋巴结及远处转移，可首选根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术。参考文献
[1]刘云.肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓患者行手术治疗的效果[J].中国卫生产业,2012（31）:133
[2]Neves RJ,Zincke H.Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension[J].Br J Urol,1987(05):390-395
[3]胡鑫明,胡志全,古军,等.肾癌伴静脉瘤栓的外科诊疗进展[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2013（02）:105-108
[4]唐琦,宋毅,李学松,等.肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察[J].北京大学学报(医学版),2013（04）:549-553
[5]胡志全,庄乾元,叶章群,等.肾癌伴下腔静脉瘤栓的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志,2009（12）:921-922，925
关键词：肾癌静脉瘤栓外科手术疗效
Doi:10.3969/j.issn.1671-8801.2014.07.225【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801(2014)07-0143-02
相关统计表明，2011年我国肾癌患者在新发恶性肿瘤人数中所占比例为2.2%，近年来呈现不断增长趋势。静脉瘤栓作为肾癌局部发展的一种典型特点，其发生率在肾癌患者中所占比例为4%至10%[1]，且癌伴静脉瘤栓手术风险大、难度大，过去临床上常采取保守治疗，效果不是很理想。随着外科操作技术及手术仪器的不断发展和进步，根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术在临床上得到越来越多的应用。笔者就此整理我院癌伴静脉瘤栓患者手术治疗的体会，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料。选取我院2012年2月至2013年9月收治的30例肾癌伴静脉瘤栓患者为研究对象，男性20例，女性10例，年龄在35至78岁之间，平均年龄46.1±2.5岁。左侧8例（26.67%），右侧22例（73.33）。首诊原因：血尿12例（40%），腰痛8例（26.67%），体检或其他疾病发现9例（30%），双下肢水肿1例（3.33%）。静脉瘤栓分级：Ⅰ级8例（26.67%），Ⅱ级13例（43.33%），Ⅲ级6例（20%），Ⅳ级3例（10%）。
1.2静脉瘤栓分级标准。根据美国梅约医学中心制定的分级标准[2]：①0级，瘤栓仅在肾静脉中；②Ⅰ级，瘤栓入侵到下腔静脉中，且瘤栓顶端与肾静脉开口的距离在2厘米及以下；③Ⅱ级，瘤栓入侵到肝静脉水平以下的下腔静脉中，且瘤栓顶端与肾静脉开口的距离在2厘米以上；③Ⅲ级，瘤栓已完成入侵到肝内下腔静脉水平，膈肌以下；④Ⅳ级，瘤栓进入膈肌以上下腔静脉中。
1.3治疗方法。本组30例患者手术前均行B超、CT及MRI等检查，观察肾癌病灶具体位置、大小、是否转移、瘤栓部位、瘤栓与下腔静脉壁的关系等情况。给予患者全麻，帮助患者选取平卧位，从一侧肋缘下入路行切口（人字形切口或联合胸腹部切口），了解腹腔内脏器、下腔静脉等是否出现淋巴结转移。经由结肠沟外侧把腹膜剪开，若为右侧肿瘤，则内下方向将十二指肠、升结肠及结肠肝曲游离；找到并分离结扎下腔静脉及腹主动脉间的右肾动脉。若是左侧肿瘤，则内下方向将横结肠、降结肠及结肠脾曲游离；解剖腹主动脉外侧、左肾静脉后后找到左肾动脉并结扎。对于Ⅲ级以下的静脉瘤栓来说，先利用止血带把瘤栓近端下腔静脉给阻断，接着分别阻断瘤栓远端下肢静脉、对侧肾静脉，然后顺着肾静脉把下腔静脉适当剪开，把瘤栓取出，冲洗干净后适当修剪下腔静脉腔，专业缝合线缝合下腔静脉，按照一定的顺序把止血带等解除，最后进行肾癌根治术。对于Ⅲ级的静脉瘤栓来说，要把肝脏与肝冠状韧带、三角韧带分离开来，使肝脏游离，把肝脏裸区给展露出来，同时解剖该处下腔静脉，阻断肝静脉等相关血管，取出瘤栓并行肾癌根治术。对于Ⅳ级的静脉瘤栓来说，则要单侧肋缘下入路行人字形联合胸腹部切口。
1.4统计学方法。应用SPSS16.0统计学软件对上述治疗进行数据的分析，计量资料采用均数±标准差表示，P<0.05时为差异具有统计学意义。
2结果
本组30例患者成功切除肾肿瘤，取出腔静脉内瘤栓者28例（93.33%），术中没有出现瘤栓脱落现象；另外无法切除肾脏者2例（6.67%），其中静脉瘤栓侵犯太严重者1例，肾肿瘤与附近组织严重粘连者1例。手术时间在142至344分钟之间，平均手术时间（170.3±10.5）分钟，术中出血量在398至3000毫升之间，平均出血量（588±21）毫升。术后随访2至3个月，患者均随访到位，且均存活。
3讨论
肾癌患者易合并静脉瘤栓疾病，相关研究表明肾癌伴静脉瘤栓主要症状中血尿发生率为35%，偶尔血尿发生率为23%，腰部或腹部疼痛发生率为17%，患侧腰部肿块及全身症状发生率为9%[3]。本组患者首诊原因中血尿12例（40%），腰痛8例（26.67%），体检或其他疾病发现9例（30%），双下肢水肿1例（3.33%）。随着现代显微技术的进步，根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术已成为癌伴静脉瘤栓的主要治疗手段，它基本符合癌伴静脉瘤栓外科手术目的：完整切除肾肿瘤并取出瘤栓，控制出血量，保护重要器官，预防瘤栓脱落等[4]。
本研究根据不同静脉瘤栓分级采取针对性的外科手术，切除肾肿瘤，取出腔静脉内瘤栓成功率为93.33%，平均出血量（588±21）毫升。这里要注意的是，在术前需对患者行CT、B超及MRI诊断，了解肾肿瘤部位、大小、静脉瘤栓部位、瘤栓与下腔静脉壁的关系等情况。同时主刀医师要熟悉掌握解剖技术及生理特征，严格按照手术标准操作，保证手术的顺利完成[5]。
综上所述，若患者未出现淋巴结及远处转移，可首选根治性肾癌切除联合静脉瘤栓取出术。参考文献
[1]刘云.肾肿瘤合并下腔静脉瘤栓患者行手术治疗的效果[J].中国卫生产业,2012（31）:133
[2]Neves RJ,Zincke H.Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension[J].Br J Urol,1987(05):390-395
[3]胡鑫明,胡志全,古军,等.肾癌伴静脉瘤栓的外科诊疗进展[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2013（02）:105-108
[4]唐琦,宋毅,李学松,等.肾癌伴静脉瘤栓患者的外科治疗策略及长期疗效观察[J].北京大学学报(医学版),2013（04）:549-553
[5]胡志全,庄乾元,叶章群,等.肾癌伴下腔静脉瘤栓的外科治疗[J].临床泌尿外科杂志,2009（12）:921-922，925