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【摘要】 目的 探讨长期口服曲美他嗪（TMZ）在治疗围生期心肌病（PPCM）的疗效。方法 选择60例围生期心肌病患者，随机分为两组，对照组30例给予洋地黄类、利尿剂、血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、β受体阻滞剂（美托洛尔）常规治疗；治疗组30例在保持常规治疗的基础上，加用曲美他嗪。两组疗程均为3个月，两组患者均于给药前及给药后观察临床疗效、左室收缩末内径、左室舒张未期内径、左室射血分数、心率、血压及6min步行距离。结果 治疗组疗效优于对照组（P<0.05），治疗后心率、血压、左室舒张未期内径均明显下降（P<0.01），左室射血分数增加（P<0.01），心功能改善l-2级，药物不良反应少，患者耐受性好。结论 在常规治疗的基础上，加用TMZ可以明显改善围生期心肌病患者的心功能，能显著提高临床效果。
【关键词】 曲美他嗪；围生期心肌病
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.539 文章编号：1004-7484（2013）-11-6574-02
围生期心肌病（peripartum cardiomypathy，PPCM）是指在产前1月或产后5月内发生的一种原因不明的以左室收缩功能受损和心力衰竭为特征的心肌疾病。病人若未进行治疗，易出现心力衰竭、肺动脉栓塞、深静脉血栓形成等并发症，病死率较高。曲美他嗪是一种新型改善心肌能量代谢药物，广泛应用于缺血性心脏病，心力衰竭，心肌炎等，并取得一定的疗效。但曲美他嗪应用于围生期心肌病的治疗鲜有报道。本研究通过观察评价曲美他嗪对改善围生期心肌病心功能的影响取得了良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2009年6月至2012年6月在我科及相关协作医院住院的围生期心肌病患者60例。
1.1.1 入选标准 所有病例的诊断须符合Demakis等所设定的标准，其中经典标准为：①临床于妊娠最后1个月或分娩后5个月内出现心力衰竭者；②上述心力衰竭患者无确切病因可循；③妊娠妇女延至分娩前1个月仍未能显示其存在基础心脏病变；④超声心动图显示射血分数低于45%及左室舒张末期直径>2.7cm/m2BSA。PPCM年龄22-40岁，平均28岁。初产妇19例，经产妇41例。心功能（NYHA分级）：Ⅱ级19例，Ⅲ级36例，Ⅳ级5例。
1.1.2 排除标准 ①全身重要器官疾病，如恶性肿瘤；②有严重的肝、肾损害。
1.2 方法
1.2.1 治疗前准备 按入院顺序，随机分为曲美他嗪治疗组和对照组，患者资料：治疗组30例，年龄（25±6）岁，LVDD（52±4）mm，EF（41±6）%，收缩压（147±15）mmHg，心率（89±12）次/min；对照组30例，年龄（27±4）岁，LVEDD（53±6）mm，EF（42土4）%，收缩压（140±19）mmHg，心率（88±14）次/min。两组比较P>0.05，具有可比性。
1.2.2 治疗方法 ①所有入选病人均行抗心力衰竭正规治疗，包括：静脉利尿剂及短效洋地黄制剂，短期使用扩血管药物及非洋地黄类正性肌力药物。氢氯噻嗪25mg，每日一次；安体舒通20mg，每日1次；地高辛0.125mg，每日1次；卡托普利6.25-25mg，每日3次。②治疗组开始即加服曲美他嗪20mg，每日3次。对照组未加服。
1.3 观察指标 治疗前及治疗后3月分别采用多普勒超声（Simpson法）按美国超声协会推荐的标准测量左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）：及左室射血分数（LVEF）及6min步行试验方法。疗效评定：治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无改善或恶化者为无效。观察治疗前后心率、血压变化情况。
1.4 统计学方法 所有数据用SPSSl3.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 经按规定治疗方法疗程结束后，两组疗效比较，见表1。
2.2 两组治疗前后心率、血压、心脏超声指标和6分钟步行试验比较，见表2。
2.3 不良反应 全部受试者对TMZ耐受性良好，未出现与药物有关的不良反应，坚持全程用药。
3 讨 论
PPCM是一种与妊娠相关的原发性心肌疾病，有典型急性心力衰竭体征的致命性心脏病，突出临床特征是心力衰竭，主要表现为：呼吸困难、心脏扩大、肺部罗音、外周水肿等。综合国内外文献报道，发病率约占孕产妇的0.1%-0.2%，病死率高达18%-56%[1]。围生期心肌病的传统疗法是应用洋地黄、利尿剂和ACEI及β受体阻滞剂。对于PPCM心衰患者而言，除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外，能量耗竭也是临床所迫切需要解决的问题。
TMZ在改善血流动力学和拮抗神经内分泌的基础上，使PPCM的心肌细胞更好的利用底物改善其效率、增加机械功能的产生，使心肌代谢进入良性循环。TMZ与其他治疗CHF的常规药物联用可提高疗效，改善了心肌的收缩功能，增加了患者的运动耐量。正常心肌的能量来源主要是葡萄糖和脂肪酸的氧化代谢。TMZ是作用于心肌代谢的药物，其作用机制主要是抑制线粒体内长链3-酮酰辅酶A硫解酶（3-KAT），使能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多的ATP并增加磷脂的合成，从而使心肌细胞的能量产生最优化，对暴露于缺氧状态的心肌细胞，该药可维持心肌细胞生长及ATP的含量，保持心肌细胞的电活动的稳定性，减少缺血性挛缩，并促进心肌细胞功能恢复[2]。
文献报道显示心力衰竭患者血清中发炎性标志物如：C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）增高水平与心力衰竭的严重程度是正比关系。抗炎药是治疗心力衰竭的新目标，研究报道：TMZ能抑制炎性反应，减少自由基及内皮素-1的释放，保护细胞膜的稳定性，保护内皮细胞，减少心肌细胞损伤，明显改善心功能[3]。
本研究结果显示，TMZ组治疗围生期心肌病，总有效率为96.67%，其临床疗效明显优于对照组（P<0.01），经过治疗后的治疗组患者LVEF、LYED、LVES、6MWD、HR及SBP较对照组明显好转。因此，认为曲美他嗪治疗围生期心肌病及改善预后有重要意义。
综上所述，曲美他嗪治疗围生期心肌病，其疗效显著，不良反应少，服用安全，临床应用值得推广。
参考文献
[1] Futterman LG，Lemberg L.Peripartum cardiomyopathy：an ominous conplication of pregnancy[J].Am J Crit Care，2000，9（5）：362-366.
[2] Belardinelli R.Ischemic heart disease and left ventrjicular dysfumchion：the role of trimetazidine[J].Ital Heart J，2004，（suppl2）：23-28.
[3] Di Naoli P，Tacacrdi AA，Barsutti A.Zong term cardioprotective action of trimetazidinl and potertial ehect on the imflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomy opatuy[J].Heart，2005，91（2）：161-165.
【关键词】 曲美他嗪；围生期心肌病
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.539 文章编号：1004-7484（2013）-11-6574-02
围生期心肌病（peripartum cardiomypathy，PPCM）是指在产前1月或产后5月内发生的一种原因不明的以左室收缩功能受损和心力衰竭为特征的心肌疾病。病人若未进行治疗，易出现心力衰竭、肺动脉栓塞、深静脉血栓形成等并发症，病死率较高。曲美他嗪是一种新型改善心肌能量代谢药物，广泛应用于缺血性心脏病，心力衰竭，心肌炎等，并取得一定的疗效。但曲美他嗪应用于围生期心肌病的治疗鲜有报道。本研究通过观察评价曲美他嗪对改善围生期心肌病心功能的影响取得了良好效果，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择本院2009年6月至2012年6月在我科及相关协作医院住院的围生期心肌病患者60例。
1.1.1 入选标准 所有病例的诊断须符合Demakis等所设定的标准，其中经典标准为：①临床于妊娠最后1个月或分娩后5个月内出现心力衰竭者；②上述心力衰竭患者无确切病因可循；③妊娠妇女延至分娩前1个月仍未能显示其存在基础心脏病变；④超声心动图显示射血分数低于45%及左室舒张末期直径>2.7cm/m2BSA。PPCM年龄22-40岁，平均28岁。初产妇19例，经产妇41例。心功能（NYHA分级）：Ⅱ级19例，Ⅲ级36例，Ⅳ级5例。
1.1.2 排除标准 ①全身重要器官疾病，如恶性肿瘤；②有严重的肝、肾损害。
1.2 方法
1.2.1 治疗前准备 按入院顺序，随机分为曲美他嗪治疗组和对照组，患者资料：治疗组30例，年龄（25±6）岁，LVDD（52±4）mm，EF（41±6）%，收缩压（147±15）mmHg，心率（89±12）次/min；对照组30例，年龄（27±4）岁，LVEDD（53±6）mm，EF（42土4）%，收缩压（140±19）mmHg，心率（88±14）次/min。两组比较P>0.05，具有可比性。
1.2.2 治疗方法 ①所有入选病人均行抗心力衰竭正规治疗，包括：静脉利尿剂及短效洋地黄制剂，短期使用扩血管药物及非洋地黄类正性肌力药物。氢氯噻嗪25mg，每日一次；安体舒通20mg，每日1次；地高辛0.125mg，每日1次；卡托普利6.25-25mg，每日3次。②治疗组开始即加服曲美他嗪20mg，每日3次。对照组未加服。
1.3 观察指标 治疗前及治疗后3月分别采用多普勒超声（Simpson法）按美国超声协会推荐的标准测量左室收缩末内径（LVESD）、左室舒张末内径（LVEDD）：及左室射血分数（LVEF）及6min步行试验方法。疗效评定：治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无改善或恶化者为无效。观察治疗前后心率、血压变化情况。
1.4 统计学方法 所有数据用SPSSl3.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（χ±s）表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 经按规定治疗方法疗程结束后，两组疗效比较，见表1。
2.2 两组治疗前后心率、血压、心脏超声指标和6分钟步行试验比较，见表2。
2.3 不良反应 全部受试者对TMZ耐受性良好，未出现与药物有关的不良反应，坚持全程用药。
3 讨 论
PPCM是一种与妊娠相关的原发性心肌疾病，有典型急性心力衰竭体征的致命性心脏病，突出临床特征是心力衰竭，主要表现为：呼吸困难、心脏扩大、肺部罗音、外周水肿等。综合国内外文献报道，发病率约占孕产妇的0.1%-0.2%，病死率高达18%-56%[1]。围生期心肌病的传统疗法是应用洋地黄、利尿剂和ACEI及β受体阻滞剂。对于PPCM心衰患者而言，除了血流动力学紊乱、神经内分泌激活外，能量耗竭也是临床所迫切需要解决的问题。
TMZ在改善血流动力学和拮抗神经内分泌的基础上，使PPCM的心肌细胞更好的利用底物改善其效率、增加机械功能的产生，使心肌代谢进入良性循环。TMZ与其他治疗CHF的常规药物联用可提高疗效，改善了心肌的收缩功能，增加了患者的运动耐量。正常心肌的能量来源主要是葡萄糖和脂肪酸的氧化代谢。TMZ是作用于心肌代谢的药物，其作用机制主要是抑制线粒体内长链3-酮酰辅酶A硫解酶（3-KAT），使能量代谢从脂肪酸氧化转移到葡萄糖氧化，利用有限的氧产生更多的ATP并增加磷脂的合成，从而使心肌细胞的能量产生最优化，对暴露于缺氧状态的心肌细胞，该药可维持心肌细胞生长及ATP的含量，保持心肌细胞的电活动的稳定性，减少缺血性挛缩，并促进心肌细胞功能恢复[2]。
文献报道显示心力衰竭患者血清中发炎性标志物如：C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）增高水平与心力衰竭的严重程度是正比关系。抗炎药是治疗心力衰竭的新目标，研究报道：TMZ能抑制炎性反应，减少自由基及内皮素-1的释放，保护细胞膜的稳定性，保护内皮细胞，减少心肌细胞损伤，明显改善心功能[3]。
本研究结果显示，TMZ组治疗围生期心肌病，总有效率为96.67%，其临床疗效明显优于对照组（P<0.01），经过治疗后的治疗组患者LVEF、LYED、LVES、6MWD、HR及SBP较对照组明显好转。因此，认为曲美他嗪治疗围生期心肌病及改善预后有重要意义。
综上所述，曲美他嗪治疗围生期心肌病，其疗效显著，不良反应少，服用安全，临床应用值得推广。
参考文献
[1] Futterman LG，Lemberg L.Peripartum cardiomyopathy：an ominous conplication of pregnancy[J].Am J Crit Care，2000，9（5）：362-366.
[2] Belardinelli R.Ischemic heart disease and left ventrjicular dysfumchion：the role of trimetazidine[J].Ital Heart J，2004，（suppl2）：23-28.
[3] Di Naoli P，Tacacrdi AA，Barsutti A.Zong term cardioprotective action of trimetazidinl and potertial ehect on the imflammatory process in patients with ischaemic dilated cardiomy opatuy[J].Heart，2005，91（2）：161-165.