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【关键词】泪囊鼻腔;双路硅胶管
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）07-0028-01
慢性泪囊炎是因鼻泪管狭窄或阻塞，泪液长期积滞于泪囊内刺激泪囊黏膜，使之发炎肥厚，细菌大量繁殖，引起溢泪和溢脓的眼病，需手术治疗[1]。泪囊鼻腔吻合术迄今为止仍不失为本病公认的理想术式[2]。但传统术式手术创口较大，愈合时间长，术后瘢痕形成明显。我院进行技术改进，对2017年4月—2020年3月在我院就诊的16例慢性泪囊炎患者实施了微小切口改良泪囊鼻腔吻合术联合泪道疏通及双路硅胶管置入，提高了手术成功率，并且对外表影响小，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院16例慢性泪囊炎患者，男1例，女15例，年龄45岁～65岁，平均60岁，病程5年～20年，平均8年。术前：所有患者无外伤史，行泪囊CT，排除狭小泪囊;鼻腔通气良好，耳鼻喉科会诊，排除萎缩性鼻炎、鼻息肉及严重鼻窦炎等鼻腔疾病。1.2方法[2]1.2.1术前准备：左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d。对分泌物较多者，术前1周每天生理盐水加妥布霉素注射液冲洗至无脓性分泌物。用浸有0.4%奥布卡因和肾上腺素的棉片填塞中鼻道，收缩并麻醉鼻腔黏膜，鼻腔填塞利多卡因纱条。1.2.2手术方法：所有患者均结膜囊以0.4%奥布卡因表面麻醉;作筛前、眶下神经鼻侧支、滑车下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下局部浸润麻醉。自内眦内5mm处与泪前嵴平行方向皮肤切开做8mm长弧形切口，钝性扩大切口至12mm，分离暴露内眦韧带，剪断部分内眦韧带;沿泪前嵴内侧约2 mm处切开骨膜，用骨膜分离器将骨膜和泪囊分离，暴露泪囊窝内壁，用弯头止血钳以适当力度把下端内侧壁薄的骨板压破，不把鼻黏膜捅破，用咬骨钳咬去泪骨凹槽，扩大骨孔，形成15 *10mm椭圆形骨窗，充分暴露鼻黏膜。用尖刀在鼻黏膜上做“工”形切开，修剪前瓣;用泪道探针自下泪点插入泪囊，以便顶起泪囊内侧壁，在其稍靠后连同骨膜剪开，作“工”形泪囊黏膜瓣，暴露泪总管。疏通上下泪小管，泪总管。从骨窗引出鼻腔内填塞的纱条上端与橡胶引流条固定，取引线形硅胶管，其两端分别自上下泪小点引入，并随橡胶引流条引出下鼻道，填入明胶海绵压平后瓣。庆大霉素8w?冲洗泪囊，用1-0丝线经泪囊顶端穿过皮下组织将橡胶引流条固定于内眦角上方3～5 mm皮肤上。用6-0号可吸收线将鼻黏膜前瓣和泪囊前瓣缝合2～3针。分层缝合皮下组织及皮肤。1.2.3术后处理：应用抗生素和止血药3～5 d，结膜囊滴抗生素滴眼液。术后7 d拔除橡胶引流条，用含有妥布霉素的生理盐水通过硅胶管冲洗泪道，保证泪道畅通，每日1次，出院以后2次/周，1个月后1次/周，连续3个月，3个月后拔除硅胶管，冲洗1个月。以后每1～3个月冲洗1次。1.3疗效标准根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。治愈：术后无不适症状，泪道冲洗通畅，吻合口愈合良好、瘘口通畅;好转：术后有少量溢泪，溢脓，泪道冲洗基本通畅，泪总管或下泪小管狭窄，吻合口黏膜愈合，瘘口无堵塞;无效：术后仍有明显溢泪或溢脓，泪道冲洗不通畅，泪道阻塞;或吻合口有肉芽组织增生、堵塞。
2结果
本组患者术后7 d拔除导橡胶引流条，自硅胶管冲洗泪道全部通畅;3个月拔除硅胶管后泪道冲洗1例不通畅，总有效率94%。
3讨论
鼻泪管阻塞或狭窄是慢性泪囊炎的基本因素，微生物感染是主要原因。泪囊内有大量细菌，对眼球的健康造成威胁，泪囊鼻腔吻合术使泪囊到鼻腔的引流通道得以重建，既彻底铲除了化脓病灶，又有效解除了泪溢症状，已成为临床治疗慢性泪囊炎的理想治疗方法[1]。在临床应用中传统术式存在一定缺点，我院进行了改良。
关于骨窗及泪囊鼻腔黏膜吻合：将传统的10 mm×10 mm的骨孔扩大到15 mm×10 mm，前至泪前嵴鼻侧2.5 mm左右位置处，后至泪后嵴，下至鼻泪管上方开口位置处，上至内眦韧带，引流效果好。泪囊黏膜瓣和鼻黏膜的吻合对手术效果至关重要，传统手术中往往分别缝合鼻黏膜的后瓣、前瓣以及泪囊黏膜，这种缝合吻合口较小，手术时间长，手术难度大[4]。改良术式后使泪囊内壁的后瓣大于前瓣，向后翻转后在骨窗后下界处于平铺状态，有效保证了吻合口的光滑平整，减少不必要缝线带来的刺激，使瘢痕粘连、组织增生明显减少，手术时间显著缩短。且小切口术式与传统术式比较对鼻黏膜与泪囊保护更好，术后发生吻合口阻塞较少。
关于双路硅胶管置入及明胶海绵，橡胶引流条的应用[3]：在术中填入明胶海绵压平后瓣，贴敷于创面可吸收血液并促其凝固，可留于体腔或创面，使死腔的形成尽量避免或减少。橡胶引流管的作用是有利于术后早期引流，防止骨窗被凝血块阻塞，泪囊瓣塌陷等。双路硅胶管置入，有利于泪总管管腔黏膜的创面愈合，并且起支撑作用，防止因泪总管创面瘢痕挛缩造成管腔狭窄及再次粘连[5]。与置入硬膜外麻醉导管相比，硅胶管组织相容性好，質软有弹性，易打结，表面光滑，对泪道管腔刺激性小[6]。拔管后亦应冲洗泪道一段时间以确保疗效。
关于手术瘢痕：笔者经过反复临床实践，将切口钝性扩大至12mm，术后予6/0可吸收线皮内连续缝合，加压包扎，减少瘢痕对外观的影响。
对慢性泪囊炎合并泪小管闭塞、泪管阻塞或狭窄的患者，改良后的微小切口泪囊鼻腔吻合术联合泪道疏通及双路硅胶管置入手术方法可以缩短手术及术后恢复时间，减少术后瘢痕形成，提高手术成功率，具有良好的临床效果，且无需特殊设备，值得基层医院推广应用。
参考文献：
[1] 李凤鸣，中华眼科学，第2版，人民卫生出版社，2005;929-930。
[2] 陶海;马志中;侯世科;吴海洋.泪道阻塞性疾病的研究进展[J].国际眼科杂志，2009，v.9，154-157.
[3]包永琴，任彦新，郭从容，等，泪囊鼻腔吻合术与人工鼻泪管植入术的比较[J].河北医药，2013;35（23）：3595-3596。
[4]胡亚丽，杨永福，刘莎莉，等，鼻腔泪囊单瓣吻合术治疗慢性泪囊炎[J]眼外伤职业眼病杂志，2003;25（4）：280-281。
[5]张智华，泪道置管治疗慢性泪囊炎合并泪道狭窄的临床体会[J]内蒙古中医药，2013;19：14-15。
[6]胡莉群，周建平，改良式外路泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管治疗泪囊黏液囊肿[J].眼科学报，2010;25（1）：19-21。
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】B 【文章编号】2096-7225（2020）07-0028-01
慢性泪囊炎是因鼻泪管狭窄或阻塞，泪液长期积滞于泪囊内刺激泪囊黏膜，使之发炎肥厚，细菌大量繁殖，引起溢泪和溢脓的眼病，需手术治疗[1]。泪囊鼻腔吻合术迄今为止仍不失为本病公认的理想术式[2]。但传统术式手术创口较大，愈合时间长，术后瘢痕形成明显。我院进行技术改进，对2017年4月—2020年3月在我院就诊的16例慢性泪囊炎患者实施了微小切口改良泪囊鼻腔吻合术联合泪道疏通及双路硅胶管置入，提高了手术成功率，并且对外表影响小，取得了满意的临床效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院16例慢性泪囊炎患者，男1例，女15例，年龄45岁～65岁，平均60岁，病程5年～20年，平均8年。术前：所有患者无外伤史，行泪囊CT，排除狭小泪囊;鼻腔通气良好，耳鼻喉科会诊，排除萎缩性鼻炎、鼻息肉及严重鼻窦炎等鼻腔疾病。1.2方法[2]1.2.1术前准备：左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/d。对分泌物较多者，术前1周每天生理盐水加妥布霉素注射液冲洗至无脓性分泌物。用浸有0.4%奥布卡因和肾上腺素的棉片填塞中鼻道，收缩并麻醉鼻腔黏膜，鼻腔填塞利多卡因纱条。1.2.2手术方法：所有患者均结膜囊以0.4%奥布卡因表面麻醉;作筛前、眶下神经鼻侧支、滑车下神经阻滞麻醉，泪囊区皮下局部浸润麻醉。自内眦内5mm处与泪前嵴平行方向皮肤切开做8mm长弧形切口，钝性扩大切口至12mm，分离暴露内眦韧带，剪断部分内眦韧带;沿泪前嵴内侧约2 mm处切开骨膜，用骨膜分离器将骨膜和泪囊分离，暴露泪囊窝内壁，用弯头止血钳以适当力度把下端内侧壁薄的骨板压破，不把鼻黏膜捅破，用咬骨钳咬去泪骨凹槽，扩大骨孔，形成15 *10mm椭圆形骨窗，充分暴露鼻黏膜。用尖刀在鼻黏膜上做“工”形切开，修剪前瓣;用泪道探针自下泪点插入泪囊，以便顶起泪囊内侧壁，在其稍靠后连同骨膜剪开，作“工”形泪囊黏膜瓣，暴露泪总管。疏通上下泪小管，泪总管。从骨窗引出鼻腔内填塞的纱条上端与橡胶引流条固定，取引线形硅胶管，其两端分别自上下泪小点引入，并随橡胶引流条引出下鼻道，填入明胶海绵压平后瓣。庆大霉素8w?冲洗泪囊，用1-0丝线经泪囊顶端穿过皮下组织将橡胶引流条固定于内眦角上方3～5 mm皮肤上。用6-0号可吸收线将鼻黏膜前瓣和泪囊前瓣缝合2～3针。分层缝合皮下组织及皮肤。1.2.3术后处理：应用抗生素和止血药3～5 d，结膜囊滴抗生素滴眼液。术后7 d拔除橡胶引流条，用含有妥布霉素的生理盐水通过硅胶管冲洗泪道，保证泪道畅通，每日1次，出院以后2次/周，1个月后1次/周，连续3个月，3个月后拔除硅胶管，冲洗1个月。以后每1～3个月冲洗1次。1.3疗效标准根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。治愈：术后无不适症状，泪道冲洗通畅，吻合口愈合良好、瘘口通畅;好转：术后有少量溢泪，溢脓，泪道冲洗基本通畅，泪总管或下泪小管狭窄，吻合口黏膜愈合，瘘口无堵塞;无效：术后仍有明显溢泪或溢脓，泪道冲洗不通畅，泪道阻塞;或吻合口有肉芽组织增生、堵塞。
2结果
本组患者术后7 d拔除导橡胶引流条，自硅胶管冲洗泪道全部通畅;3个月拔除硅胶管后泪道冲洗1例不通畅，总有效率94%。
3讨论
鼻泪管阻塞或狭窄是慢性泪囊炎的基本因素，微生物感染是主要原因。泪囊内有大量细菌，对眼球的健康造成威胁，泪囊鼻腔吻合术使泪囊到鼻腔的引流通道得以重建，既彻底铲除了化脓病灶，又有效解除了泪溢症状，已成为临床治疗慢性泪囊炎的理想治疗方法[1]。在临床应用中传统术式存在一定缺点，我院进行了改良。
关于骨窗及泪囊鼻腔黏膜吻合：将传统的10 mm×10 mm的骨孔扩大到15 mm×10 mm，前至泪前嵴鼻侧2.5 mm左右位置处，后至泪后嵴，下至鼻泪管上方开口位置处，上至内眦韧带，引流效果好。泪囊黏膜瓣和鼻黏膜的吻合对手术效果至关重要，传统手术中往往分别缝合鼻黏膜的后瓣、前瓣以及泪囊黏膜，这种缝合吻合口较小，手术时间长，手术难度大[4]。改良术式后使泪囊内壁的后瓣大于前瓣，向后翻转后在骨窗后下界处于平铺状态，有效保证了吻合口的光滑平整，减少不必要缝线带来的刺激，使瘢痕粘连、组织增生明显减少，手术时间显著缩短。且小切口术式与传统术式比较对鼻黏膜与泪囊保护更好，术后发生吻合口阻塞较少。
关于双路硅胶管置入及明胶海绵，橡胶引流条的应用[3]：在术中填入明胶海绵压平后瓣，贴敷于创面可吸收血液并促其凝固，可留于体腔或创面，使死腔的形成尽量避免或减少。橡胶引流管的作用是有利于术后早期引流，防止骨窗被凝血块阻塞，泪囊瓣塌陷等。双路硅胶管置入，有利于泪总管管腔黏膜的创面愈合，并且起支撑作用，防止因泪总管创面瘢痕挛缩造成管腔狭窄及再次粘连[5]。与置入硬膜外麻醉导管相比，硅胶管组织相容性好，質软有弹性，易打结，表面光滑，对泪道管腔刺激性小[6]。拔管后亦应冲洗泪道一段时间以确保疗效。
关于手术瘢痕：笔者经过反复临床实践，将切口钝性扩大至12mm，术后予6/0可吸收线皮内连续缝合，加压包扎，减少瘢痕对外观的影响。
对慢性泪囊炎合并泪小管闭塞、泪管阻塞或狭窄的患者，改良后的微小切口泪囊鼻腔吻合术联合泪道疏通及双路硅胶管置入手术方法可以缩短手术及术后恢复时间，减少术后瘢痕形成，提高手术成功率，具有良好的临床效果，且无需特殊设备，值得基层医院推广应用。
参考文献：
[1] 李凤鸣，中华眼科学，第2版，人民卫生出版社，2005;929-930。
[2] 陶海;马志中;侯世科;吴海洋.泪道阻塞性疾病的研究进展[J].国际眼科杂志，2009，v.9，154-157.
[3]包永琴，任彦新，郭从容，等，泪囊鼻腔吻合术与人工鼻泪管植入术的比较[J].河北医药，2013;35（23）：3595-3596。
[4]胡亚丽，杨永福，刘莎莉，等，鼻腔泪囊单瓣吻合术治疗慢性泪囊炎[J]眼外伤职业眼病杂志，2003;25（4）：280-281。
[5]张智华，泪道置管治疗慢性泪囊炎合并泪道狭窄的临床体会[J]内蒙古中医药，2013;19：14-15。
[6]胡莉群，周建平，改良式外路泪囊鼻腔吻合术联合泪道置管治疗泪囊黏液囊肿[J].眼科学报，2010;25（1）：19-21。