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[摘要]目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）与2型糖尿病（T2DM）患者并发胆石症的相关性。方法对2015年1～12月到我科就诊T2DM住院患者使用便携式睡眠呼吸监测仪进行OSAS筛查，并根据上腹部B超或CT结果进行胆石症患病与否分组，观察两组患者性别、年龄、病程、合并OSAS、糖化血红蛋白（HbA1c）、高血脂、胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）患者每小时睡眠发生呼吸暂停次数（AI）、每小时睡眠发生呼吸暂停和低通气次数（AHI）、最低脉搏容积血氧饱和度（LSp02）、呼吸紊乱指数（RDI）的差异，分析OSAS对T2DM并发胆石症的影响。结果完成试验230例，OSAS在T2DM并发胆石症组发病率达71%。多因素Logistic回归分析，病程、合并OSAS、HbA1c、高血脂、HOMA-IR、AHI是T2DM并发胆石症发病的高危因素。结论OSAS发病率在T2DM并发胆石症患者中明显升高，OSAS与T2DM并发胆石症相关。
[关键词]睡眠呼吸暂停；阻塞性；2型糖尿病；胆石症
最新研究表明，胆石症是糖尿病的一种常见合并症。糖尿病患者并发胆石症的几率高于普通人群的3倍。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是一种睡眠过程中呼吸暂停反复发作，引起睡眠紊乱，伴睡眠不实感以及日间嗜睡等临床症状的呼吸系统疾病。临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最为常见。目前已有大量的临床研究显示，OSAS可导致高胰岛素血症，加重胰岛素抵抗，血糖升高，血脂代谢紊乱。而高胰岛素血症、胰岛素抵抗、血糖控制不达标、脂代谢紊乱均与T2DM并发症相关。为了解OSAS与T2DM并发胆石症的风险的相关性，我们对230例T2DM患者进行了研究。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1～12月起在我院住院的T2DM患者230例（男160例，女70例），年龄35～70岁，平均（54.2±6.9）岁，糖尿病病程（5.30±2.71）年，所有入选T2DM患者均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。糖尿病病程少于10年，通过生活方式干预或口服降糖药物治疗，未使用胰岛素，未服用任何影响血压、心率和心功能的药物。并排除高血压病、严重心、肝、肾功能不全，明显阻塞性黄疸，糖尿病高血糖高渗状态，糖尿病酮症酸中毒，甲状腺疾病，垂体性疾病等，且无明显上呼吸道梗阻。
1.2研究方法
1.2.1PSG检查所有入选患者均使用便携式睡眠呼吸监测仪（Apnea LinkTM，德国瑞思迈公司）分析系统进行夜间连续7h监测，记录各种呼吸参数，如每小时睡眠发生呼吸暂停次数（AI）、每小时睡眠发生呼吸暂停和低通气次数（AHI）、最低脉搏容积血氧饱和度（LSpO2）、呼吸紊亂指数（RDI）。检查当天禁止服用咖啡因、镇静剂、催眠药及饮酒。呼吸气流中止超过10s以上定为呼吸暂停；呼吸气流降低≥50%以上，并伴脉搏血氧饱和度（SpO2）下降≥4%为低通气。低通气事件或呼吸暂停发生时，伴有矛盾胸腹呼吸运动定为阻塞性。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）>5次/h诊断为OSAHS。根据AHI划分OSAS严重度，AHI<5正常，5～15轻度，16～30中度，>30重度。全部检测数据均经电脑回放及自动分析，人工重新分析校正。
1.2.2临床检查记录两组患者性别，年龄，病程。入院后第二天空腹留取静脉血检查空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）、糖化血红蛋白（HbA1C）、及血脂。采用美国BECKMAN CX9型全自动生物化学分析仪和HbA1C分析仪，葡萄糖氧化酶法测定血糖，电化学发光法测定血胰岛素，免疫比浊法测定HbAlC，酶比色法测定血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）。以HbA1C检测值作为评价血糖控制的标准。甘油三酯>1.70mmol/L或总胆固醇>5.20mmol/L，均视为高脂血症。并计算胰岛素抵抗指数HOMA-IR（HOMA-IR=空腹胰岛素mlU/LX空腹血糖mmol/L/22.5）。根据B超（美国GE公司GE E6彩色多普勒超声显像仪）或CT（日本东芝TSX-101A，40排16层）确诊有胆管或（和）胆囊结石进行T2DM并发胆石症与否分组。T2DM并发胆石症设为观察组，单纯T2DM设为对照组。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，多重比较采用t检验和多元Logistic回归分析，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般临床资料比较
OSAS在T2DM并发胆石症组发病率达71%，在单纯T2DM组发病率40%。T2DM并发胆石症组与无并发胆石症组在性别、年龄、AI、RDI、LSpO2差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2不同影响因素-FT2DM并发胆石症分析
病程、合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、AHI差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3Logistic回归分析
以T2DM并发胆石症为因变量，将有显著差异的指标作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、AHI与T2DM并发胆石症相关。提示OSAS是T2DM并发胆石症的危险因素。见表2。
3讨论
多项流行病学调查结果显示，OSAS在正常人群的患病率为2%～4%，而在T2DM人群中上升至23%fs41。而本研究中T2DM并发胆石症组患者中OSAS患病率更是高达71%。提示OSAS在T2DM并发胆石症的住院患者中患病率远远高于正常人群及T2DM人群。在单纯T2DM组发病率40%亦是比23%明显升高，不排除样本量小，地区差异引起。 目前国内外关于OSAS与血糖，胰岛素抵抗，血脂代谢相关性均有大量的研究报道。流行病学和实验证据均显示OSAS与糖代谢紊乱存在着独立的相关性。OSAS可使T2DM平均血糖水平升高、血糖波动幅度加大、胰岛素敏感性下降以及胰岛素抵抗加重。且OSAS引起的高胰岛素血症和胰岛素抵抗也是加重T2DM发展的关键因素。已有研究发现伴有OSAS的糖尿病患者较单纯糖尿病患者更容易发生IR.血糖控制不佳及脂代谢紊乱。而T2DM患者的高胰岛素血症，胰岛素抵抗，血糖控制不佳，高脂血症等因素均与并发胆结石有明显关系。陈琰，张春华研究显示，血清高胰岛素血症，血糖控制不理想，血脂代谢紊乱均可导致糖尿病患者并发胆石症的几率增加。其机制可能与以下有关：胰岛素抵抗，高胰岛素水平可激活低密度脂蛋白（LDL）受體，加强LDL胆固醇转运至肝脏，胰岛素又可激活肝的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，从而增加胆固醇排泄到胆汁中。高脂血症可导致胆汁胆固醇过饱和，是胆石症形成的危险因素。同时高脂血症可引起胆囊收缩功能降低，使胆囊排泄分泌减少，造成胆固醇结晶析出形成胆结石。
本研究发现，T2DM并发胆石症与病程，合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR相关，T2DM并发胆石症组患者的病程、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、均高于单纯T2DM组，均经多元回归分析，提示病程长、合并OSAS、长期血糖控制不良、脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗是T2DM并发胆石症的危险因素。推测合并OSAS时更严重的胰岛素抵抗及血糖、血脂代谢紊乱促进了T2DM并发胆石症的发生、发展。
目前关于睡眠呼吸紊乱指标和糖尿病相关性的临床研究，包括横断面调查或病例对照研究，其中共25项研究认为OSAS严重程度与糖尿病呈独立相关性。邵琦等研究发现AHI与IR存在显著相关联系。一项来自美国社区150名健康男性研究发现，AHI与IR有独立相关性。Kosseifi等研究发现呼吸暂停指数与糖尿病慢性并发症相关。本研究中发现观察组患者AHI水平高于对照组，提示观察组OSAS严重度比对照组更重。经多元回归分析，AHI与T2DM并发胆石症相关，AHI也是T2DM并发胆石症的独立危险因素。可能与AHI导致和加重胰岛素抵抗，促进糖尿病并发胆石症的发生有关。
本研究结果提示T2DM合并胆石症患者中OSAS发病率升高，OSAS与T2DM并发胆石症风险具有相关性，OSAS是T2DM并发胆石症的独立危险因素，睡眠检测指标AHI是其独立危险因素。但我们的研究是横断面研究，且病例数较少，未来仍需要多中心大样本前瞻性队列研究来探讨OSAS与T2DM并发胆石症的相关性。
[关键词]睡眠呼吸暂停；阻塞性；2型糖尿病；胆石症
最新研究表明，胆石症是糖尿病的一种常见合并症。糖尿病患者并发胆石症的几率高于普通人群的3倍。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）是一种睡眠过程中呼吸暂停反复发作，引起睡眠紊乱，伴睡眠不实感以及日间嗜睡等临床症状的呼吸系统疾病。临床上以阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）最为常见。目前已有大量的临床研究显示，OSAS可导致高胰岛素血症，加重胰岛素抵抗，血糖升高，血脂代谢紊乱。而高胰岛素血症、胰岛素抵抗、血糖控制不达标、脂代谢紊乱均与T2DM并发症相关。为了解OSAS与T2DM并发胆石症的风险的相关性，我们对230例T2DM患者进行了研究。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2015年1～12月起在我院住院的T2DM患者230例（男160例，女70例），年龄35～70岁，平均（54.2±6.9）岁，糖尿病病程（5.30±2.71）年，所有入选T2DM患者均符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准。糖尿病病程少于10年，通过生活方式干预或口服降糖药物治疗，未使用胰岛素，未服用任何影响血压、心率和心功能的药物。并排除高血压病、严重心、肝、肾功能不全，明显阻塞性黄疸，糖尿病高血糖高渗状态，糖尿病酮症酸中毒，甲状腺疾病，垂体性疾病等，且无明显上呼吸道梗阻。
1.2研究方法
1.2.1PSG检查所有入选患者均使用便携式睡眠呼吸监测仪（Apnea LinkTM，德国瑞思迈公司）分析系统进行夜间连续7h监测，记录各种呼吸参数，如每小时睡眠发生呼吸暂停次数（AI）、每小时睡眠发生呼吸暂停和低通气次数（AHI）、最低脉搏容积血氧饱和度（LSpO2）、呼吸紊亂指数（RDI）。检查当天禁止服用咖啡因、镇静剂、催眠药及饮酒。呼吸气流中止超过10s以上定为呼吸暂停；呼吸气流降低≥50%以上，并伴脉搏血氧饱和度（SpO2）下降≥4%为低通气。低通气事件或呼吸暂停发生时，伴有矛盾胸腹呼吸运动定为阻塞性。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）>5次/h诊断为OSAHS。根据AHI划分OSAS严重度，AHI<5正常，5～15轻度，16～30中度，>30重度。全部检测数据均经电脑回放及自动分析，人工重新分析校正。
1.2.2临床检查记录两组患者性别，年龄，病程。入院后第二天空腹留取静脉血检查空腹血糖（FBG）、空腹胰岛素（FINS）、糖化血红蛋白（HbA1C）、及血脂。采用美国BECKMAN CX9型全自动生物化学分析仪和HbA1C分析仪，葡萄糖氧化酶法测定血糖，电化学发光法测定血胰岛素，免疫比浊法测定HbAlC，酶比色法测定血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）。以HbA1C检测值作为评价血糖控制的标准。甘油三酯>1.70mmol/L或总胆固醇>5.20mmol/L，均视为高脂血症。并计算胰岛素抵抗指数HOMA-IR（HOMA-IR=空腹胰岛素mlU/LX空腹血糖mmol/L/22.5）。根据B超（美国GE公司GE E6彩色多普勒超声显像仪）或CT（日本东芝TSX-101A，40排16层）确诊有胆管或（和）胆囊结石进行T2DM并发胆石症与否分组。T2DM并发胆石症设为观察组，单纯T2DM设为对照组。
1.3统计学处理
采用SPSS17.0统计软件，计量资料以（x±s）表示，多重比较采用t检验和多元Logistic回归分析，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组一般临床资料比较
OSAS在T2DM并发胆石症组发病率达71%，在单纯T2DM组发病率40%。T2DM并发胆石症组与无并发胆石症组在性别、年龄、AI、RDI、LSpO2差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.2不同影响因素-FT2DM并发胆石症分析
病程、合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、AHI差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3Logistic回归分析
以T2DM并发胆石症为因变量，将有显著差异的指标作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、AHI与T2DM并发胆石症相关。提示OSAS是T2DM并发胆石症的危险因素。见表2。
3讨论
多项流行病学调查结果显示，OSAS在正常人群的患病率为2%～4%，而在T2DM人群中上升至23%fs41。而本研究中T2DM并发胆石症组患者中OSAS患病率更是高达71%。提示OSAS在T2DM并发胆石症的住院患者中患病率远远高于正常人群及T2DM人群。在单纯T2DM组发病率40%亦是比23%明显升高，不排除样本量小，地区差异引起。 目前国内外关于OSAS与血糖，胰岛素抵抗，血脂代谢相关性均有大量的研究报道。流行病学和实验证据均显示OSAS与糖代谢紊乱存在着独立的相关性。OSAS可使T2DM平均血糖水平升高、血糖波动幅度加大、胰岛素敏感性下降以及胰岛素抵抗加重。且OSAS引起的高胰岛素血症和胰岛素抵抗也是加重T2DM发展的关键因素。已有研究发现伴有OSAS的糖尿病患者较单纯糖尿病患者更容易发生IR.血糖控制不佳及脂代谢紊乱。而T2DM患者的高胰岛素血症，胰岛素抵抗，血糖控制不佳，高脂血症等因素均与并发胆结石有明显关系。陈琰，张春华研究显示，血清高胰岛素血症，血糖控制不理想，血脂代谢紊乱均可导致糖尿病患者并发胆石症的几率增加。其机制可能与以下有关：胰岛素抵抗，高胰岛素水平可激活低密度脂蛋白（LDL）受體，加强LDL胆固醇转运至肝脏，胰岛素又可激活肝的羟甲基戊二酰辅酶A还原酶，从而增加胆固醇排泄到胆汁中。高脂血症可导致胆汁胆固醇过饱和，是胆石症形成的危险因素。同时高脂血症可引起胆囊收缩功能降低，使胆囊排泄分泌减少，造成胆固醇结晶析出形成胆结石。
本研究发现，T2DM并发胆石症与病程，合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR相关，T2DM并发胆石症组患者的病程、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、均高于单纯T2DM组，均经多元回归分析，提示病程长、合并OSAS、长期血糖控制不良、脂质代谢紊乱、胰岛素抵抗是T2DM并发胆石症的危险因素。推测合并OSAS时更严重的胰岛素抵抗及血糖、血脂代谢紊乱促进了T2DM并发胆石症的发生、发展。
目前关于睡眠呼吸紊乱指标和糖尿病相关性的临床研究，包括横断面调查或病例对照研究，其中共25项研究认为OSAS严重程度与糖尿病呈独立相关性。邵琦等研究发现AHI与IR存在显著相关联系。一项来自美国社区150名健康男性研究发现，AHI与IR有独立相关性。Kosseifi等研究发现呼吸暂停指数与糖尿病慢性并发症相关。本研究中发现观察组患者AHI水平高于对照组，提示观察组OSAS严重度比对照组更重。经多元回归分析，AHI与T2DM并发胆石症相关，AHI也是T2DM并发胆石症的独立危险因素。可能与AHI导致和加重胰岛素抵抗，促进糖尿病并发胆石症的发生有关。
本研究结果提示T2DM合并胆石症患者中OSAS发病率升高，OSAS与T2DM并发胆石症风险具有相关性，OSAS是T2DM并发胆石症的独立危险因素，睡眠检测指标AHI是其独立危险因素。但我们的研究是横断面研究，且病例数较少，未来仍需要多中心大样本前瞻性队列研究来探讨OSAS与T2DM并发胆石症的相关性。