经胴静脉顺行插管溶栓治疗中央型下肢深静脉血栓

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  [摘要]目的通过对中央型下肢深静脉血栓患者经腘静脉顺行插管行溶栓治疗,探讨其治疗方法和效果。方法2014年5月~2015年11月我院血管外科24例急性中央型下肢深静脉血栓(DVT)患者于DSA下置人可回收型下腔静脉滤器后,通过彩超定位行患侧腘静脉穿刺,置人直端多侧孔灌注导管,经导管以尿激酶微泵注射行溶栓治疗。结果治疗后患、健侧大腿、小腿周长差(2.68±1.27)cm、(1.75±1.16)cm明显小于治疗前的(6.45±2.74)cm、(5.82±1.94)cm(P<0.05)。溶栓前静脉通畅评分为(8.65±1.68)分,溶栓后为(2.37±1.14)分(P<0.05)。结论经胭静脉顺行插管溶栓治疗中央型下肢深静脉血栓是一种简便、疗效可靠的治疗方法。
  [关键词]下肢深静脉血栓;置管溶栓;尿激酶;静脉通畅率;D-二聚体
  下肢深静脉血栓常导致患肢明显肿痛,如溶栓不及时或治疗方案选择不当常导致溶栓效果欠佳,并有一定几率出现致命性的肺栓塞,该病后期常出现深静脉血栓形成后综合征(PTS),给患者留下长期的病痛影响。我院肝胆血管外科于2014年5月~2015年11月收治下肢中央型深静脉血栓患者24例,采用经DSA下置入可回收型下腔静脉滤器后,通过彩超定位行患侧胭静脉穿刺置入直端多侧孔灌注导管,经导管以尿激酶微泵注射行溶栓治疗。现报道如下。
  1.资料与方法
  1.1一般资料
  本组24例下肢深静脉血栓患者,男10例,女14例,年龄35~73岁,发病时间1~6d,术前均经血管彩超检查证实血栓类型为中央型,其中左侧16例,右侧8例。24例患者均因下肢突发肿胀疼痛就诊,其中因久坐后发病者10例,接受腹部或妇科手术者5例,長期卧床者6例,患肢骨折创伤者3例。
  1.2方法
  (1)预防性放置可回收式下腔静脉滤器:患者仰卧位,局麻下用Seldinger法行健侧股静脉穿刺,置入6F血管鞘后行下腔静脉造影,顺超滑导丝将Cordis可回收滤器植入肾静脉下方下腔静脉内。(2)经患侧腘静脉顺行插管:患者俯卧位,胭窝区局麻后经彩超探测腘静脉走行,在超声探头指引下穿刺胭静脉,顺超滑导丝置入直端多侧孔灌注导管,使导管工作段插入血栓内部。(3)溶栓方案:患者经相关临床检查及评估排除抗凝禁忌症后,首先于10分钟内经导管缓推尿激酶20万单位,然后用微量泵以60万单位/24h速度持续静注,整个溶栓疗程为3~7h。溶栓过程中常规采取抗凝治疗,即低分子肝素钙4100单位皮下注射,每日两次;血栓通注射液0.3静滴,每日一次;低分子右旋糖酐500mL静滴,每日一次。可同时口服地奥司明或迈之灵。每日复查血常规、凝血常规和D-二聚体。如果出现以下情形则停止溶栓治疗:彩超检查提示血栓已完全溶解;凝血酶原时间超过标准值上限3s,血浆纤维蛋白原<1.0g/L;有明显的出血表现(血尿,血便,大片皮下淤血等)。(4)疗效评价:通过测量治疗前后患、健侧髌骨上方10cm处大腿周长差及髌骨下方10cm处小腿周长差来评价患肢肿胀消退情况。采用Porter和Mewissen提出的静脉通畅率来评价静脉血管的通畅情况,即将下肢静脉按下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上、下段及胭静脉来分段评分,每段血管完全通畅为0分,部分通畅为1分,阻塞为2分,各段血管计分总和为总的通畅评分。
  1.3统计学方法
  采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理。计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料以百分比表示,采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
  2.结果
  2.1溶栓前后患肢周长变化比较
  本组24例患者经插管局部溶栓3~7d后患肢肿胀程度均明显减轻。治疗后患肢大腿、小腿周长较治疗前均有不同程度减小,见表1。
  2.2溶栓前后患肢静脉通畅评分变化比较
  本组患者溶栓疗程结束后复查血管彩超提示患肢血栓均有不同程度溶解。治疗后的患肢静脉通畅评分较治疗前有明显降低,其差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
  3.讨论
  下肢深静脉血栓形成(DVT)常见于血流淤滞、高凝状态及血管壁损伤的患者。肢体创伤、重大手术后、恶性肿瘤、长期卧床者其发病率明显增加。总体来说,DVT的治疗效果尚不够理想,单纯抗凝治疗仅能使6%的下肢深静脉血栓于2周内基本溶解,血管完全再通率较低且复发率较高,治疗的及时性与合理性直接关系到患者的预后。由于血栓在起病约一周后即开始出现机化,溶栓效果大为降低,因此本组24例病例均选自急性期血栓患者,发病时间为1~6d,临床确诊后即开始积极的抗凝溶栓治疗。
  临床上溶栓方式通常分为全身静脉溶栓和局部插管溶栓两种,1994年Semba和Dake首先报道采用经导管局部灌注溶栓治疗一组急性下肢深静脉血栓患者,其血栓完全溶解率及部分溶解率分别为72%及20%,临床疗效满意。目前插管溶栓(CDT)已成为急性期DVT的首选治方法。插管溶栓因溶栓药物直接作用于血栓,具有靶向治疗特点,局部血药浓度大,溶栓效率高且全身不良反应相对较小,目前已成为主流的治疗途径。笔者科室以往曾多次采用经对侧股静脉逆行插管,但需“翻山”跨越下腔静脉分叉处,常因髂股静脉血管扭曲、静脉瓣膜阻挡或下腔静脉髂总静脉交汇处闭塞性血栓而使插管不易成功。笔者在实践中改变治疗策略,采用经胭静脉顺行插管,发现其操作简便,成功率很高。因胭静脉直接延续为髂股静脉,血管走向平直,而且插管行程较短,便于到达病灶。本组24例患者采用经胭静脉途径均插管成功。静脉置管成功后即可开始进行尿激酶灌注。目前国内外关于尿激酶的使用剂量尚存在一定差异,欧美等国主张大剂量(>100万单位/d),中国、日本等亚洲国家多主张小剂量(40~100万单位/d)。尿激酶溶栓效果并不单纯取决于剂量的大小,更取决于其与血栓的接触面积和作用时间。本组24例患者采用尿激酶60万~80万单位/d经微量泵持续灌注,溶栓疗程为3~7d,疗程结束后患肢肿胀程度均有明显减轻,患侧肢体与健侧的周长差在治疗前后具备统计学意义(P<0.05),因此笔者认为经胭静脉顺行插管局部溶栓具有简便、疗效可靠的治疗优点。   溶栓期间常规采取基础抗凝治疗以防止新的血栓形成。治疗过程中需跟踪监测患者红细胞比容、血小板计数、凝血常规指标及D-二聚体水平。如凝血酶原时间超过标准值上限3秒或血浆纤维蛋白原<1.0g/L时及时暂停溶栓治疗,以防出现严重的出血反应。治疗过程中出血发生率为12%~45%,通常表现为肉眼血尿或血便、皮下瘀斑、牙龈出血和手术切口部位血肿,轻微者仅表现为镜下血尿或大便潜血阳性,偶有严重的消化道或颅内出血对患者生命构成威胁。笔者治疗此组24例患者出现皮下瘀斑4例,手术切口血肿2例,穿刺插管部位血肿2例,肉眼血尿1例。上述症状出现后我们及时调整了治疗方案,皮下瘀斑及肉眼血尿者我们仅暂停抗凝溶栓药物1~2d后症状即自行缓解,2例手术切口及穿刺部位血肿患者在停止抗凝溶栓的基础上加用止血芳酸、氨甲环酸等止血药物后血肿逐渐吸收。在治疗过程中我们常规监测血浆D-二聚体水平,我们发现溶栓过程中D-二聚体持续升高者溶栓效果明显优于D-二聚体正常者。D-二聚体是纤溶酶溶解交联纤维蛋白后形成的特异性血浆蛋白,在DVT患者血液纤溶系统被激活时其血浆浓度明显高于正常范围,因此在溶栓过程中D-二聚体水平的持续升高是血栓溶解的客观指标,提示溶栓治疗有效。
  溶栓治疗过程中隔日进行影像学检查(DSA或血管彩超)动态观察血栓溶解情况,当血栓已部分溶解时及时调整溶栓导管的位置以保持导管工作段与血栓的良好接触。我们总结出的停止溶栓的经验指征如下:(1)影像学检查发现血栓已完全溶解,血管管腔已恢复通畅。(2)溶栓过程中血浆D-二聚体水平持续处于正常范围,无升高趋势。(3)溶栓48h后血栓仍無溶解迹象,表明血栓已机化。中央型深静脉血栓发生于股浅静脉及其以上的血管段,部分患者血栓完全溶解后造影检查可发现髂静脉受压狭窄(Cockett syndrome),我们有2例此类患者采取了DSA下髂静脉球囊扩张+支架植入术以消除血栓复发的解剖学因素。
  溶栓过程中随着血栓中纤维蛋白的降解,血栓有破碎脱落进入肺动脉的可能性,因此主张在溶栓治疗前预防性放置可回收型或临时型下腔静脉滤器。溶栓治疗结束后大部分患者可将下腔静脉滤器取出。对于下肢深静脉血栓反复出现的易栓症患者则建议放置永久型滤器。疗程结束后所有患者需接受至少6个月规范的抗凝治疗以减少血栓复发风险,深静脉血栓患者常因静脉瓣膜破坏,数年后可并发深静脉血栓形成后综合征(PTS),后期可采取浅表静脉硬化剂注射治疗,部分患者推荐穿戴医用循序减压弹力袜以降低PTS的发生率。
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