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导读：在“未富先老”的中国，建立覆盖全民且良性运行的社会保障体系不仅关乎老年人福利，也会影响经济与社会的长期发展。研究发现：养老金已成为低龄老人主要的生活来源，高龄老人仍高度依靠子女的转移支付。参保老人与未参保老人的医疗费用呈现完全不同的年龄趋势：参保者的医疗费用呈现倒U型曲线，然而未参保者的医疗费用随着年龄增长快速下降。90岁以下老年人照料支出的年龄趋势与医疗费用类似，然而照料费用在90岁以上的高龄阶段有明显的翘尾趋势，可见高龄老人对生活照护的需求非常旺盛。
一、未“富”背景下的养老问题
改革开放以来，我国的财富增长在中国历史上前所未有，在世界经济发展史上也是少见的。但是，相比我国的人口老化速度，经济增长带来的福利并不能完全解决养老问题。比如，发达国家的国民预期寿命从30多岁增长到70岁一般需要100年左右，我国只用了不到50年时间；同时，我国生育率的下降也非常迅速，下降速度几乎是发达国家平均水平的2～3倍。生育率急剧下降，伴随着人均预期寿命快速增长，导致人口老龄化的趋势非常明显，所以说我国的“富”赶不上“老”。
当然，进入老龄化社会，是一个社会到达一定富足程度的标志，因为生育率下降、期望寿命上升等都是医疗条件改善、食物充足和社会稳定等条件综合作用的结果。面对这样一个快速老龄化的人口结构，我们的关注点应该更多放在如何维持一个持续幸福和经济社会长期安全的发展态势。因为根据目前大量的研究结果，表明人口老龄化对社会、经济和政治的影响是深远而广泛的：支出结构和收入分配格局改变、青年劳动力供给减少、储蓄资本大量上升、社会流动性下降等。日本和欧盟一些国家的老龄化对经济的负向效应已经开始显现出来。就我国而言，即使我们对未来20年的经济增长有足够的信心，在上述这些变化下，我们是否可以建立一个适合逐渐“变老”社会的社会保障体系，是至关重要的。这不仅关乎庞大老年群体的福利，也会影响当前的经济和社会发展影响。因为人们现在的消费、储蓄乃至生育行为都与未来的生活预期密切相关。建立覆盖全民且长期可持续的医疗保障和养老保障体系，人们就不会过多地进行私人储蓄来“防老”，就可以增加当前的消费从而促进社会投资，进入一种良性循环。总之，在这样的情况下，老龄社会的幸福指数也会全面提升，这也是“中国梦”的重要内容之一。本研究将利用全国老年人口调研的大样本数据，对当前养老、医疗保障体系与老年人收支情况进行综合分析，希望能够对相关研究做出有益的补充。
二、有关“老年人收支”的文献回顾
老年人的经济来源一直是我国学术界的关注问题，而转型社会的老年人收入情况与福利变化更是近期的研究热点。长久以来，我国老年人的主要经济来源是老年人自己的劳动所得和家庭成员特别是子女的经济供养；但是伴随着计划经济向市场经济的转型，中国迎来了持续的高速经济增长。经济增长一方面提高了生活水平，尤其惠及那些直接参与增长的相关人群和区域，但同时也造成了地区之间、城乡之间或人群之间收入差距的扩大（李实、岳希明，2004）。爱德华·帕默和邓曲恒（2005）发现，经济转型并没有对老年人的经济状况造成负面影响。然而也有研究证实，随着工业化和城市化的发展，城乡老年人在收入水平以及收入来源方面的差异日益彰显（杜鹏、武超，1998）。他们的研究还指出，我国老年人的晚年生活仍然依赖于以子女或亲属供养。以劳动收入为主要经济来源的老年人主要是低龄老年人，女性老年人的经济独立性远低于男性。
老年群体的收入水平及收入来源与老年健康也密切相关。顾和军等（2011）发现，我国存在明显的健康不平等，即高收入人群的健康状况更好。但是，2002年时农村的健康不平等程度要高于城镇，2005年情况则刚好相反，城镇的健康不平等程度要高于农村。梁兆晖等（2010）和吴燕等（2012）都发现，个人收入状况是老年人群心理健康的重要影响因素，入不敷出的经济困境是影响老年人群心理健康的危险因素。这或许是因为在现行的医疗保险制度中，不同收入阶层老年人的医疗支出差别迥异。高收入老年人不仅能够满足对疾病的治疗需求，而且还能满足改善身体健康的生活保健需求；而对于低收入老年人，疾病的经济负担则更为沉重（李晓西等，2008）。李实和杨穗（2011）还发现，随着养老金收入的提高，老年人自评健康明显提升；相比其他收入来源，养老金对老年人健康的改善作用更为突出。由收入不平等造成的健康不平等会进一步影响老年人的支出，特别是医疗和照料支出，然而相关的研究还非常有限。
三、我国社会保障与老年人收支情况分析
（一）研究数据的来源
本文关于老年人口收支情况分析的数据来源于北京大学曾毅教授所主持的全国老年人口健康状况跟踪调查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）。CLHLS的基线调查始于1998年，并于2000、2002、2005、2008和2011年进行了五次跟踪调查。1998年基线调查在全国22个省、直辖市、自治区①随机抽取了631个（约占50%）县市，覆盖了全国85.3%的总人口。1998与2000年调查的对象为80岁以上高龄老人，自2002年调查起，又新增了65～79岁的低龄老人样本，这是迄今为止样本量最大的老年人口调查。调查内容涵盖了老人的社会人口特征、家庭结构、经济情况和健康状况等丰富的信息。本文的分析基于2005、2008、2011年三期最新的调查。表1为三期CLHLS调查分年龄段的样本量。
曾毅等（2001）根据可靠性系数、要素分析、逻辑不一致回答比率对数据进行仔细评估，10类变量的可靠性系数是合理的。举例来说，日常生活自理能力指标（Activities of Daily Living， ADL）的可靠性系数在1998年和2000年的调查分别是0.88和0.87；而杜克美国老龄资源和服务计划调查的相应系数为0.87，加拿大1991～1992年老龄调查的相应系数为0.89。所以，本研究所采用CLHLS数据的质量是比较好的。 （二）养老保障体制建设与老年人收入来源
回望过去十年，中央政府多次重拳出击，加速推进社会养老保障体系的建设，重点提升老年人的保障水平，例如中央自2009年启动新型农村社会养老保险（简称“新农保”）试点，自2011年起推行城镇居民社会养老保险（简称“城居保”）试点，2013年企业退休职工基本养老金实现“九连涨”，养老保障体制的积极拓展已取得了瞩目的成效。例如劳动与社会保障部发布的《近年来我国社会保险基本情况》显示，截止2006年年底，城镇参加企业基本养老保险的覆盖率已达到76%。又比如2008年农村社会养老保险的参保率仅为7.8%，2010年新农保参保率达到15.5%，2011年大幅上涨至49.7%②。
然而，就目前的阶段看，老年人群中养老保险的覆盖率相对于发达国家仍严重偏低。根据CLHLS 2005～2011年的调查，如图1所示，城镇地区享受养老保险的老年人比例还不到40%，农村老年人的参保率虽然在2011年有所上升，但仍仅为7.3%，新农保的目标“2020年之前基本实现对农村适龄居民的全覆盖”依然任重而道远。从养老金水平看，2011年③样本老人的养老金月人均为1973元，这一数字高于全国的平均水平，据人力资源社会保障部新闻发言人介绍，2011年全国月人均养老金为1531元④。从样本看，城乡差距显著，城镇养老金均值为2037元，而农村地区仅为1513元⑤。性别差距同样明显，男性养老金平均为2093元，而女性仅为1712元。这主要源于就业的性别差异，男性更多担任行政管理或专业技术等职位。
图2则清晰地展示了各个年龄段老年人的主要生活来源。在各个年龄段，仅有20%～35%老年人的生活来源主要为养老金。这有两方面的原因：一是老年人的养老保险参保率偏低；二是养老金较为微薄，不足以支付老人大多数的生活开支及医疗开支。可见，公共保障环节仍相对薄弱。在65～74岁的低龄阶段，至少有20%的老人以个人劳动收入为主要的生活来源，即仍未退出劳动力市场。以家庭成员转移支付为主要生活来源的老年人比例随着年龄的增长而迅速上升，特别是在80岁以上的高龄段，50%以上的老人都依赖家庭成员的供养。虽然养儿防老的观念在现代化的进程中逐渐弱化，多代同堂的居住传统也受到城镇化和少子化的猛烈冲击，然而从现实来看，子女的供养仍是老人晚年不可或缺的经济来源。
图3和图4则对比了城乡老年人主要生活来源的异同。首先，与图1一致的是，城镇地区的养老保险参保率与保障水平显著高于农村地区。50%左右的城镇低龄老人主要依靠养老金生活，然而农村地区这一比例还不到15%。城镇地区80岁以上高龄老人中仍有约三分之一以养老金为主要生活来源，而农村地区仅有10%左右的高龄老人享受养老金。其次，农村地区老人更多依赖个人劳动收入，约一半的70岁以下老年人以劳动收入为第一生活来源。城镇地区由于法定退休年龄的限制，老年人继续就业的比例相对较低。再次，农村老人，特别是高龄老人，对子女转移支付的依赖性远甚于城镇老人。超过70%的农村高龄老人并没有其他收入来源，主要依靠子女供养；城镇地区这一比例则较低，在55%左右。
综合而言，得益于城镇地区相对完善的养老保障体系以及更高的养老保障水平，养老金已成为低龄老人主要的生活来源，高龄老人仍主要依靠子女的转移支付。然而在农村地区，养老保险目前仍然缺位，未能为老人的晚年生活提供充裕的保障，农村老人在很大程度上依赖于子女的经济支持与个人的劳动收入。这意味着在“四二一”的家庭结构下，年轻一代将背负庞大的照料负担，将不得已压缩投资与储蓄，从而不利于经济的可持续增长。
（三）医疗保障体制建设与老年医疗、照护支出
过去十年是医疗保障体系高速扩张的十年，尤其是在农村地区取得了瞩目的成就。自2003年新型农村合作医疗（简称“新农合”）在我国部分县市试点推行以来，参加人数以年均34%的速度迅猛增长（程令国、张晔，2011）。截至2011年底，全国有2637个县（区、市）开展了新农合，参合人口数达8.32亿人，参合率为97.5%，基本实现了农村地区医疗保险的全覆盖。从图5可以看到，城镇老年人的医疗保险参保率在2005～2008年三年间翻了一番，农村老年人的参保率更是翻了近三倍，从17%上涨到65%，逼近城镇医保的覆盖率。至2011年，农村老年人的参保率已高达86.4%，甚至超过城镇地区。这与2005年农村医疗保障短缺的情况已经截然不同了。从资源结构上看，个人卫生支出占卫生总费用比重从2003年的55.9%下降到2011年的34.8%，“看病贵”的问题在一定程度上得到了缓解。
医疗保障的改善将直接作用于老年人的医疗支出。从发达国家的经验看，尤其是美国，65岁以上老年人医疗支出会随着年龄增长快速上涨，这是因为老年人在身体机能衰退的同时又享受相对优越的医疗保障，因此他们对医疗服务的需求旺盛，医疗费用高涨。在此情形下，老龄化对于医疗服务体系以及政府医疗财政支出构成了沉重的负担。
中国的情况有所不同。从图6可以看到，基于CLHLS 2011年的调查，老年人过去一年的门诊总费用和住院总费用的年龄趋势并非线性递增，而是呈倒U型曲线，即在低龄阶段，医疗支出随着年龄上升急剧增加，但在高龄阶段，住院费用反而随着年龄增长快速下降，门诊费用也随着年龄增长逐渐递减，仅到95岁高龄以上才有所回升。75岁左右老年人的门诊费用达到顶峰，约为全年2000元，而在80岁左右住院费用达到最高峰，约为全年2600元。高龄老人医疗支出下降的原因可能有三方面：一是高龄老人的医疗保障相对薄弱，在CLHLS 2011年调查中，87%的低龄老人至少享受一种公共医疗保险（公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险），而高龄老人中这一比例仅为80%。在缺乏医疗保险的情况下，部分老人可能会对高昂的医疗服务、特别是住院诊疗望而却步。二是收入效应，高龄老人经济较为拮据，绝大多数高龄老人依赖子女的赡养（如图2所示），无力承担昂贵的医疗开支。三是选择性效应，即存活至高龄的老人往往身体更为强健，很少求医问诊，更少住院诊治，因而住院费用随着年龄增长反而有明显的下降。 如果从医疗保险的状态看，参保者与未参保者医疗费用呈现完全不同的年龄趋势。就门诊费用而言，如图7所示，参保老人的门诊费用呈现倒U型曲线，然而未参保老人的门诊总费用随着年龄增长快速下降，直到80岁以后才企稳。就住院费用而言，如图8所示，未参保老人的住院费用在75岁左右达到顶峰，约为全年4000元，然后随着年龄上升急剧下降，百岁老人在2011年的住院费用仅为1500元左右。相比而言，参保老人住院费用的高峰出现较晚，在80岁左右，此后才缓慢下降。
从以上对比中可以观察到，对于未参保的老年人，剩余预期寿命缩短时，健康的投资收益会下降；如果健康的投资成本仍然居高不下，那么他很可能会减少健康投资量，例如减少预防性医疗服务，生病时放弃诊疗，或者换用相对廉价的治疗手段。从另一个指标中也可以看出一些端倪，2011年，34%的参保老人均会进行每年一次的常规体检，而仅有23%的未参保老人会定期体检。
与医疗费用紧密相关的是老年人照料费用。中国的老年人长期护理或临终照料尚未纳入医保体系，因此失能老年人的照料费用与照料责任往往由配偶或子女完全承担。预期寿命延长可能会导致疾病发生率的增加，即老年人带病延年，那么老年人照护的迫切性与紧要性则更为突出。CLHLS调查中将不能独立全部完成六项日常活动（吃饭、洗澡、穿衣、室内移动、上厕所、控制大小便）的老人定义为失能老人，并且调查了失能老人在最近一星期内的日常生活照料费用。
正如图9所示，在90岁之前，照料费用的年龄趋势类似医疗费用的年龄趋势，均呈倒U型曲线。城乡老人的照料费用在80岁左右达到顶峰，然后趋于下降。与医疗费用有所不同的是，照料费用在90岁以上的高龄阶段有明显的翘尾趋势，可见高龄老人对生活照护的需求非常旺盛。将城乡进行对比，90岁以下城镇老人的照料支出显著高于农村老人，例如80岁城镇老人一周的照料费用可达1000元，而同龄的农村老人仅花费600元左右。然而两者的差距随着年龄的增长不断缩小，特别是在90岁以上的高龄阶段，农村老人的照料开支反超城镇老人。
从照料费用的支付者看，城镇老人中23%自己支付照料费用，71%由配偶、子女或孙子女支付，4%左右由政府付费。然而，仅有9%的农村老人可以自己负担照料费用，85%的农村老人的照料费用均由家属支付，不到3%由政府支付。可见，由于经济能力的约束，农村老人必须抑制对照料服务的需求；与此同时，大多数的社区养老设施、居家养老服务都设在城镇地区，较少深入到偏远乡村。但事实上随着城镇化进程的加速，中青年劳动力不断涌入城市，老年人滞留在农村，因此农村的老龄化和老年空巢化问题更为严峻，老年照料服务的重心应更多地向农村地区倾斜。
四、结论与政策建议
随着我国老年人口数的不断增长和人口结构的不断老化，养老问题越来越引起政府和社会的普遍关注。由于我国老龄化是在“未富先老”、社会保障制度不健全、区域和城乡发展不平衡的形势下发生的，养老服务压力不断加重。我国政府高度关注老年人的权益保障问题，《国家人权行动计划（2009～2010）》中特别提到了老年人的权利保障，提出要构建以居家养老为基础、社区照料为依托、机构养老为补充的老年人服务体系，采取公建民营、民办公助和政府购买服务等方式，支持和鼓励社会力量参与老年人服务事业。所以，在养老问题上，政府在保基本、保底线的同时，也一定会调动社会力量参与，确保改革开放的成果让所有人都能分享。
利用“全国老年人口健康状况跟踪调查”的大样本数据，本研究对当前我国老人的社会保障与支出情况进行了全面的分析，主要研究结论有如下四点：首先，养老金已成为低龄老人主要的生活来源，高龄老人仍主要依靠子女的转移支付。在农村地区，养老保险目前仍未能为老人的晚年生活提供充裕的保障，农村老人在很大程度上依赖于子女的经济支持与个人的劳动收入。第二，被访老年人过去一年的门诊总费用和住院总费用的年龄趋势并非线性递增，而是呈倒U型曲线。在低龄阶段，医疗支出随着年龄上升急剧增加，但在高龄阶段，住院费用反而随着年龄增长快速下降，门诊费用也随着年龄增长逐渐递减。第三，从医疗保险参保状态看，参保者与未参保者医疗费用呈现完全不同的年龄趋势。就门诊费用而言，参保老人的门诊费用呈现倒U型曲线，然而未参保老人的门诊总费用随着年龄增长快速下降。第四，从照料费用来看，90岁之前照料费用的年龄趋势类似医疗费用的年龄趋势，均呈倒U型曲线。城乡老人的照料费用都在80岁左右达到顶峰，然后趋于下降。而与医疗费用有所不同的是，照料费用在90岁以上的高龄阶段有明显的翘尾趋势，可见高龄老人对生活照护的需求非常旺盛。
因为劳动力流动趋势愈发明显，大中城市的养老问题尤为突出。目前，城乡空巢家庭数超过老人家庭总数的50%，部分大中城市甚至达到70%。以北京市为例，《北京市2011年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》显示，截至2011年底，北京市全市户籍总人口1278万人，其中60岁及以上老年人口248万人，逼近五分之一。根据联合国判断老龄化社会的标准，北京已进入严重老龄化社会，且老龄化速度还在加快。上海的情况也不容乐观。国际上通常将2.1的生育率称为“更替水平生育率”，即从长期来看可以维持人口新老更替的生育率水平；将1.5或以下的生育率称为“很低生育率”；将1.3或以下的生育率称为“极低生育率”。近年来上海市的生育率仅为0.8左右，可以说是“极低生育率”中的极低水平（左学金，2009）。生育率的降低将不可避免地带来人口老龄化和高龄化。在北京或者上海这样的大型城市，社区养老和机构养老互为补充，政府还应该努力尝试通过向社会组织购买服务来解决养老问题。在这个过程中政府引导、社会参与，政府和社会组织之间实现良性互动。养老工作已经成为政府的重要工作，做好这项工作对我国具有重大的现实意义。
说明：本研究得到国家自然科学基金青年项目（项目批准号：71003003）以及上海市哲学社会科学规划青年课题（项目批准号：2012ESH001）的资助。
注释：
①22个省、直辖市和自治区为辽宁、吉林、黑龙江、河北、北京、天津、山西、陕西、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、四川、重庆。
②数据基于笔者计算。
③CLHLS调查仅在2011年调查添加了“每月养老金为多少元”这一问题，因而我们无法获知此前年份的养老金水平。
④http：//finance.chinanews.com/cj/2012/01-20/3618213.shtml
⑤农村地区享受养老金的样本量很少，仅为182个。
参考文献：
[1]爱德华·帕默，邓曲恒.中国经济转型对老年人收入的影响[J].中国人口科学，2005（6）.
[2]程令国，张晔.“新农合”：经济绩效还是健康绩效[J].经济研究，2012（1）.
[3]杜鹏，武超.中国老年人的主要经济来源分析[J].人口研究，1998（7）.
[4]顾和军，刘云平.与收入相关的老人健康不平等及其分解——基于中国城镇和农村的经验研究[J].南方人口，2011（4）.
[5]李实，杨穗.养老金收入与收入不平等对老年人健康的影响[J].中国人口科学，2011（3）.
[6]李实，岳希明.中国个人收入差距的最新变化[J].财经，2004（3）.
[7]李晓西，刘涛.老年人收入与健康支出状况研究——以北京市为例[J].管理世界，2008（12）.
[8]梁兆晖，郝元涛，王耀富，欧爱华.老年人群心理健康与个人收入关系的研究[J].中国老年学，2010（10）.
[9]吴燕，徐勇.不同收入老年人健康状况公平性分析[J].中国公共卫生，2012（1）.
[10]曾毅，柳玉芝，张纯元，萧振禹.中国高龄老人健康长寿影响因素分析[M].北京：北京大学出版社，2004.
[11]曾毅.中国人口老龄化的“二高三大”特征及对策探讨[J].人口与经济，2001（5）.
[12]左学金.人口老龄化和高龄化将带来巨大养老压力[N].第一财经日报，2009-07-27.
责任编辑：王缙
一、未“富”背景下的养老问题
改革开放以来，我国的财富增长在中国历史上前所未有，在世界经济发展史上也是少见的。但是，相比我国的人口老化速度，经济增长带来的福利并不能完全解决养老问题。比如，发达国家的国民预期寿命从30多岁增长到70岁一般需要100年左右，我国只用了不到50年时间；同时，我国生育率的下降也非常迅速，下降速度几乎是发达国家平均水平的2～3倍。生育率急剧下降，伴随着人均预期寿命快速增长，导致人口老龄化的趋势非常明显，所以说我国的“富”赶不上“老”。
当然，进入老龄化社会，是一个社会到达一定富足程度的标志，因为生育率下降、期望寿命上升等都是医疗条件改善、食物充足和社会稳定等条件综合作用的结果。面对这样一个快速老龄化的人口结构，我们的关注点应该更多放在如何维持一个持续幸福和经济社会长期安全的发展态势。因为根据目前大量的研究结果，表明人口老龄化对社会、经济和政治的影响是深远而广泛的：支出结构和收入分配格局改变、青年劳动力供给减少、储蓄资本大量上升、社会流动性下降等。日本和欧盟一些国家的老龄化对经济的负向效应已经开始显现出来。就我国而言，即使我们对未来20年的经济增长有足够的信心，在上述这些变化下，我们是否可以建立一个适合逐渐“变老”社会的社会保障体系，是至关重要的。这不仅关乎庞大老年群体的福利，也会影响当前的经济和社会发展影响。因为人们现在的消费、储蓄乃至生育行为都与未来的生活预期密切相关。建立覆盖全民且长期可持续的医疗保障和养老保障体系，人们就不会过多地进行私人储蓄来“防老”，就可以增加当前的消费从而促进社会投资，进入一种良性循环。总之，在这样的情况下，老龄社会的幸福指数也会全面提升，这也是“中国梦”的重要内容之一。本研究将利用全国老年人口调研的大样本数据，对当前养老、医疗保障体系与老年人收支情况进行综合分析，希望能够对相关研究做出有益的补充。
二、有关“老年人收支”的文献回顾
老年人的经济来源一直是我国学术界的关注问题，而转型社会的老年人收入情况与福利变化更是近期的研究热点。长久以来，我国老年人的主要经济来源是老年人自己的劳动所得和家庭成员特别是子女的经济供养；但是伴随着计划经济向市场经济的转型，中国迎来了持续的高速经济增长。经济增长一方面提高了生活水平，尤其惠及那些直接参与增长的相关人群和区域，但同时也造成了地区之间、城乡之间或人群之间收入差距的扩大（李实、岳希明，2004）。爱德华·帕默和邓曲恒（2005）发现，经济转型并没有对老年人的经济状况造成负面影响。然而也有研究证实，随着工业化和城市化的发展，城乡老年人在收入水平以及收入来源方面的差异日益彰显（杜鹏、武超，1998）。他们的研究还指出，我国老年人的晚年生活仍然依赖于以子女或亲属供养。以劳动收入为主要经济来源的老年人主要是低龄老年人，女性老年人的经济独立性远低于男性。
老年群体的收入水平及收入来源与老年健康也密切相关。顾和军等（2011）发现，我国存在明显的健康不平等，即高收入人群的健康状况更好。但是，2002年时农村的健康不平等程度要高于城镇，2005年情况则刚好相反，城镇的健康不平等程度要高于农村。梁兆晖等（2010）和吴燕等（2012）都发现，个人收入状况是老年人群心理健康的重要影响因素，入不敷出的经济困境是影响老年人群心理健康的危险因素。这或许是因为在现行的医疗保险制度中，不同收入阶层老年人的医疗支出差别迥异。高收入老年人不仅能够满足对疾病的治疗需求，而且还能满足改善身体健康的生活保健需求；而对于低收入老年人，疾病的经济负担则更为沉重（李晓西等，2008）。李实和杨穗（2011）还发现，随着养老金收入的提高，老年人自评健康明显提升；相比其他收入来源，养老金对老年人健康的改善作用更为突出。由收入不平等造成的健康不平等会进一步影响老年人的支出，特别是医疗和照料支出，然而相关的研究还非常有限。
三、我国社会保障与老年人收支情况分析
（一）研究数据的来源
本文关于老年人口收支情况分析的数据来源于北京大学曾毅教授所主持的全国老年人口健康状况跟踪调查（Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS）。CLHLS的基线调查始于1998年，并于2000、2002、2005、2008和2011年进行了五次跟踪调查。1998年基线调查在全国22个省、直辖市、自治区①随机抽取了631个（约占50%）县市，覆盖了全国85.3%的总人口。1998与2000年调查的对象为80岁以上高龄老人，自2002年调查起，又新增了65～79岁的低龄老人样本，这是迄今为止样本量最大的老年人口调查。调查内容涵盖了老人的社会人口特征、家庭结构、经济情况和健康状况等丰富的信息。本文的分析基于2005、2008、2011年三期最新的调查。表1为三期CLHLS调查分年龄段的样本量。
曾毅等（2001）根据可靠性系数、要素分析、逻辑不一致回答比率对数据进行仔细评估，10类变量的可靠性系数是合理的。举例来说，日常生活自理能力指标（Activities of Daily Living， ADL）的可靠性系数在1998年和2000年的调查分别是0.88和0.87；而杜克美国老龄资源和服务计划调查的相应系数为0.87，加拿大1991～1992年老龄调查的相应系数为0.89。所以，本研究所采用CLHLS数据的质量是比较好的。 （二）养老保障体制建设与老年人收入来源
回望过去十年，中央政府多次重拳出击，加速推进社会养老保障体系的建设，重点提升老年人的保障水平，例如中央自2009年启动新型农村社会养老保险（简称“新农保”）试点，自2011年起推行城镇居民社会养老保险（简称“城居保”）试点，2013年企业退休职工基本养老金实现“九连涨”，养老保障体制的积极拓展已取得了瞩目的成效。例如劳动与社会保障部发布的《近年来我国社会保险基本情况》显示，截止2006年年底，城镇参加企业基本养老保险的覆盖率已达到76%。又比如2008年农村社会养老保险的参保率仅为7.8%，2010年新农保参保率达到15.5%，2011年大幅上涨至49.7%②。
然而，就目前的阶段看，老年人群中养老保险的覆盖率相对于发达国家仍严重偏低。根据CLHLS 2005～2011年的调查，如图1所示，城镇地区享受养老保险的老年人比例还不到40%，农村老年人的参保率虽然在2011年有所上升，但仍仅为7.3%，新农保的目标“2020年之前基本实现对农村适龄居民的全覆盖”依然任重而道远。从养老金水平看，2011年③样本老人的养老金月人均为1973元，这一数字高于全国的平均水平，据人力资源社会保障部新闻发言人介绍，2011年全国月人均养老金为1531元④。从样本看，城乡差距显著，城镇养老金均值为2037元，而农村地区仅为1513元⑤。性别差距同样明显，男性养老金平均为2093元，而女性仅为1712元。这主要源于就业的性别差异，男性更多担任行政管理或专业技术等职位。
图2则清晰地展示了各个年龄段老年人的主要生活来源。在各个年龄段，仅有20%～35%老年人的生活来源主要为养老金。这有两方面的原因：一是老年人的养老保险参保率偏低；二是养老金较为微薄，不足以支付老人大多数的生活开支及医疗开支。可见，公共保障环节仍相对薄弱。在65～74岁的低龄阶段，至少有20%的老人以个人劳动收入为主要的生活来源，即仍未退出劳动力市场。以家庭成员转移支付为主要生活来源的老年人比例随着年龄的增长而迅速上升，特别是在80岁以上的高龄段，50%以上的老人都依赖家庭成员的供养。虽然养儿防老的观念在现代化的进程中逐渐弱化，多代同堂的居住传统也受到城镇化和少子化的猛烈冲击，然而从现实来看，子女的供养仍是老人晚年不可或缺的经济来源。
图3和图4则对比了城乡老年人主要生活来源的异同。首先，与图1一致的是，城镇地区的养老保险参保率与保障水平显著高于农村地区。50%左右的城镇低龄老人主要依靠养老金生活，然而农村地区这一比例还不到15%。城镇地区80岁以上高龄老人中仍有约三分之一以养老金为主要生活来源，而农村地区仅有10%左右的高龄老人享受养老金。其次，农村地区老人更多依赖个人劳动收入，约一半的70岁以下老年人以劳动收入为第一生活来源。城镇地区由于法定退休年龄的限制，老年人继续就业的比例相对较低。再次，农村老人，特别是高龄老人，对子女转移支付的依赖性远甚于城镇老人。超过70%的农村高龄老人并没有其他收入来源，主要依靠子女供养；城镇地区这一比例则较低，在55%左右。
综合而言，得益于城镇地区相对完善的养老保障体系以及更高的养老保障水平，养老金已成为低龄老人主要的生活来源，高龄老人仍主要依靠子女的转移支付。然而在农村地区，养老保险目前仍然缺位，未能为老人的晚年生活提供充裕的保障，农村老人在很大程度上依赖于子女的经济支持与个人的劳动收入。这意味着在“四二一”的家庭结构下，年轻一代将背负庞大的照料负担，将不得已压缩投资与储蓄，从而不利于经济的可持续增长。
（三）医疗保障体制建设与老年医疗、照护支出
过去十年是医疗保障体系高速扩张的十年，尤其是在农村地区取得了瞩目的成就。自2003年新型农村合作医疗（简称“新农合”）在我国部分县市试点推行以来，参加人数以年均34%的速度迅猛增长（程令国、张晔，2011）。截至2011年底，全国有2637个县（区、市）开展了新农合，参合人口数达8.32亿人，参合率为97.5%，基本实现了农村地区医疗保险的全覆盖。从图5可以看到，城镇老年人的医疗保险参保率在2005～2008年三年间翻了一番，农村老年人的参保率更是翻了近三倍，从17%上涨到65%，逼近城镇医保的覆盖率。至2011年，农村老年人的参保率已高达86.4%，甚至超过城镇地区。这与2005年农村医疗保障短缺的情况已经截然不同了。从资源结构上看，个人卫生支出占卫生总费用比重从2003年的55.9%下降到2011年的34.8%，“看病贵”的问题在一定程度上得到了缓解。
医疗保障的改善将直接作用于老年人的医疗支出。从发达国家的经验看，尤其是美国，65岁以上老年人医疗支出会随着年龄增长快速上涨，这是因为老年人在身体机能衰退的同时又享受相对优越的医疗保障，因此他们对医疗服务的需求旺盛，医疗费用高涨。在此情形下，老龄化对于医疗服务体系以及政府医疗财政支出构成了沉重的负担。
中国的情况有所不同。从图6可以看到，基于CLHLS 2011年的调查，老年人过去一年的门诊总费用和住院总费用的年龄趋势并非线性递增，而是呈倒U型曲线，即在低龄阶段，医疗支出随着年龄上升急剧增加，但在高龄阶段，住院费用反而随着年龄增长快速下降，门诊费用也随着年龄增长逐渐递减，仅到95岁高龄以上才有所回升。75岁左右老年人的门诊费用达到顶峰，约为全年2000元，而在80岁左右住院费用达到最高峰，约为全年2600元。高龄老人医疗支出下降的原因可能有三方面：一是高龄老人的医疗保障相对薄弱，在CLHLS 2011年调查中，87%的低龄老人至少享受一种公共医疗保险（公费医疗、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险），而高龄老人中这一比例仅为80%。在缺乏医疗保险的情况下，部分老人可能会对高昂的医疗服务、特别是住院诊疗望而却步。二是收入效应，高龄老人经济较为拮据，绝大多数高龄老人依赖子女的赡养（如图2所示），无力承担昂贵的医疗开支。三是选择性效应，即存活至高龄的老人往往身体更为强健，很少求医问诊，更少住院诊治，因而住院费用随着年龄增长反而有明显的下降。 如果从医疗保险的状态看，参保者与未参保者医疗费用呈现完全不同的年龄趋势。就门诊费用而言，如图7所示，参保老人的门诊费用呈现倒U型曲线，然而未参保老人的门诊总费用随着年龄增长快速下降，直到80岁以后才企稳。就住院费用而言，如图8所示，未参保老人的住院费用在75岁左右达到顶峰，约为全年4000元，然后随着年龄上升急剧下降，百岁老人在2011年的住院费用仅为1500元左右。相比而言，参保老人住院费用的高峰出现较晚，在80岁左右，此后才缓慢下降。
从以上对比中可以观察到，对于未参保的老年人，剩余预期寿命缩短时，健康的投资收益会下降；如果健康的投资成本仍然居高不下，那么他很可能会减少健康投资量，例如减少预防性医疗服务，生病时放弃诊疗，或者换用相对廉价的治疗手段。从另一个指标中也可以看出一些端倪，2011年，34%的参保老人均会进行每年一次的常规体检，而仅有23%的未参保老人会定期体检。
与医疗费用紧密相关的是老年人照料费用。中国的老年人长期护理或临终照料尚未纳入医保体系，因此失能老年人的照料费用与照料责任往往由配偶或子女完全承担。预期寿命延长可能会导致疾病发生率的增加，即老年人带病延年，那么老年人照护的迫切性与紧要性则更为突出。CLHLS调查中将不能独立全部完成六项日常活动（吃饭、洗澡、穿衣、室内移动、上厕所、控制大小便）的老人定义为失能老人，并且调查了失能老人在最近一星期内的日常生活照料费用。
正如图9所示，在90岁之前，照料费用的年龄趋势类似医疗费用的年龄趋势，均呈倒U型曲线。城乡老人的照料费用在80岁左右达到顶峰，然后趋于下降。与医疗费用有所不同的是，照料费用在90岁以上的高龄阶段有明显的翘尾趋势，可见高龄老人对生活照护的需求非常旺盛。将城乡进行对比，90岁以下城镇老人的照料支出显著高于农村老人，例如80岁城镇老人一周的照料费用可达1000元，而同龄的农村老人仅花费600元左右。然而两者的差距随着年龄的增长不断缩小，特别是在90岁以上的高龄阶段，农村老人的照料开支反超城镇老人。
从照料费用的支付者看，城镇老人中23%自己支付照料费用，71%由配偶、子女或孙子女支付，4%左右由政府付费。然而，仅有9%的农村老人可以自己负担照料费用，85%的农村老人的照料费用均由家属支付，不到3%由政府支付。可见，由于经济能力的约束，农村老人必须抑制对照料服务的需求；与此同时，大多数的社区养老设施、居家养老服务都设在城镇地区，较少深入到偏远乡村。但事实上随着城镇化进程的加速，中青年劳动力不断涌入城市，老年人滞留在农村，因此农村的老龄化和老年空巢化问题更为严峻，老年照料服务的重心应更多地向农村地区倾斜。
四、结论与政策建议
随着我国老年人口数的不断增长和人口结构的不断老化，养老问题越来越引起政府和社会的普遍关注。由于我国老龄化是在“未富先老”、社会保障制度不健全、区域和城乡发展不平衡的形势下发生的，养老服务压力不断加重。我国政府高度关注老年人的权益保障问题，《国家人权行动计划（2009～2010）》中特别提到了老年人的权利保障，提出要构建以居家养老为基础、社区照料为依托、机构养老为补充的老年人服务体系，采取公建民营、民办公助和政府购买服务等方式，支持和鼓励社会力量参与老年人服务事业。所以，在养老问题上，政府在保基本、保底线的同时，也一定会调动社会力量参与，确保改革开放的成果让所有人都能分享。
利用“全国老年人口健康状况跟踪调查”的大样本数据，本研究对当前我国老人的社会保障与支出情况进行了全面的分析，主要研究结论有如下四点：首先，养老金已成为低龄老人主要的生活来源，高龄老人仍主要依靠子女的转移支付。在农村地区，养老保险目前仍未能为老人的晚年生活提供充裕的保障，农村老人在很大程度上依赖于子女的经济支持与个人的劳动收入。第二，被访老年人过去一年的门诊总费用和住院总费用的年龄趋势并非线性递增，而是呈倒U型曲线。在低龄阶段，医疗支出随着年龄上升急剧增加，但在高龄阶段，住院费用反而随着年龄增长快速下降，门诊费用也随着年龄增长逐渐递减。第三，从医疗保险参保状态看，参保者与未参保者医疗费用呈现完全不同的年龄趋势。就门诊费用而言，参保老人的门诊费用呈现倒U型曲线，然而未参保老人的门诊总费用随着年龄增长快速下降。第四，从照料费用来看，90岁之前照料费用的年龄趋势类似医疗费用的年龄趋势，均呈倒U型曲线。城乡老人的照料费用都在80岁左右达到顶峰，然后趋于下降。而与医疗费用有所不同的是，照料费用在90岁以上的高龄阶段有明显的翘尾趋势，可见高龄老人对生活照护的需求非常旺盛。
因为劳动力流动趋势愈发明显，大中城市的养老问题尤为突出。目前，城乡空巢家庭数超过老人家庭总数的50%，部分大中城市甚至达到70%。以北京市为例，《北京市2011年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》显示，截至2011年底，北京市全市户籍总人口1278万人，其中60岁及以上老年人口248万人，逼近五分之一。根据联合国判断老龄化社会的标准，北京已进入严重老龄化社会，且老龄化速度还在加快。上海的情况也不容乐观。国际上通常将2.1的生育率称为“更替水平生育率”，即从长期来看可以维持人口新老更替的生育率水平；将1.5或以下的生育率称为“很低生育率”；将1.3或以下的生育率称为“极低生育率”。近年来上海市的生育率仅为0.8左右，可以说是“极低生育率”中的极低水平（左学金，2009）。生育率的降低将不可避免地带来人口老龄化和高龄化。在北京或者上海这样的大型城市，社区养老和机构养老互为补充，政府还应该努力尝试通过向社会组织购买服务来解决养老问题。在这个过程中政府引导、社会参与，政府和社会组织之间实现良性互动。养老工作已经成为政府的重要工作，做好这项工作对我国具有重大的现实意义。
说明：本研究得到国家自然科学基金青年项目（项目批准号：71003003）以及上海市哲学社会科学规划青年课题（项目批准号：2012ESH001）的资助。
注释：
①22个省、直辖市和自治区为辽宁、吉林、黑龙江、河北、北京、天津、山西、陕西、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、湖北、湖南、广东、广西、四川、重庆。
②数据基于笔者计算。
③CLHLS调查仅在2011年调查添加了“每月养老金为多少元”这一问题，因而我们无法获知此前年份的养老金水平。
④http：//finance.chinanews.com/cj/2012/01-20/3618213.shtml
⑤农村地区享受养老金的样本量很少，仅为182个。
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[12]左学金.人口老龄化和高龄化将带来巨大养老压力[N].第一财经日报，2009-07-27.
责任编辑：王缙