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摘要：目的：探讨左输尿管下段结石钬激光碎石中输尿管壁尖端断裂的发生原因及防治措施。方法：回顾分析我院行左输尿管下段结石钬激光碎石术中发生输尿管壁尖端断裂的一例患者临床资料。结果：该1例患者在行左输尿管下段结石钬激光碎石术中输尿管壁尖端断裂后，立即中转开放手术，给予输尿管膀胱顶部移位再植术，患者术后恢复良好。结论：输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石具有痛苦轻、创伤小以及恢复快等优点，能够对双侧输尿管病变进行处理，但需要注意应当严格掌握手术适应症，同时具备熟练的操作技术，从而有效降低并发症的发生。
关键词：左输尿管下段；输尿管镜；钬激光碎石术；输尿管壁尖端断裂
输尿管镜下钬激光碎石术因其具有微创、方便等优势而逐步取代传统输尿管切开手术取石术，同时随着其技术的成熟，在基层医院中也得到不断普及。但是该腔内手术也会一定程度上损害输尿管黏膜，甚至导致输尿管壁尖端断裂、输尿管全层撕脱等并发症的发生，对患者生理及心理均造成巨大痛苦[1]。本研究就我院行左输尿管下段结石钬激光碎石术中发生输尿管壁尖端断裂的一例患者临床资料进行分析。现报告如下。
1 病例资料
患者，女，68岁，术前给予患者泌尿系B超及CT检查证实左输尿管下段0.9cm×1.3cm大小结石，且积水48mm。手术器械为钬激光治疗机，功率30W，频率8～10Hz，脉冲能量0.8～1.2J；输尿管镜以及JMC-IA腔道窥镜灌注泵。给予连续硬膜外腔阻滞麻醉，取截石位，在上镜遇阻后，稍加用力推镜突然发现存在落空感，退镜发现在与输尿管开口相距约2cm处，输尿管壁完整性消失，即改行输尿管探查，发现术侧输尿管壁尖端出现断裂，中转开放手术，并给予输尿管膀胱顶部移位再植术，术中留置双J管，并于术后3个月拔除，患者术后恢复良好。
2 讨论
自1980年Perez-Castro Ellendt和Martinez-Pineiro[2]首先报道输尿管病变采用硬性输尿管镜来进行观察后，输尿管镜术在临床运用的研究逐渐增多，输尿管镜技术目前在临床上已经逐渐成为对尿路疾病进行诊断和治疗的重要手段，输尿管镜钬激光碎石术是目前对输尿管结石进行治疗的一种最为理想且有效的腔内碎石技术，同时且能够对双侧输尿管病变进行处理。但是由于器械配备不够完善、术者操作技术不够娴熟、患者病情较复杂等因素的影响，导致在进行输尿管镜操作过程中，容易导致输尿管壁断裂、输尿管穿孔、撕裂等严重并发症的发生。其中，输尿管壁尖端断裂是其中最严重的并发癥，而导致输尿管尖端断裂的主要因素有以下几点：①术者在手术过程中，盲目将嵌顿的结石击碎；②强行通过狭窄处；③在输尿管扭曲、视野不清的情况下，术者强行反复上镜；④术者动作粗暴；⑤没有正确全面评估炎症水肿等输尿管脆性高的病变从而导致操作不当；⑥麻醉平面欠佳[3]。本研究中，发生输尿管壁尖端断裂的患者是由于用力退镜而致。
为避免输尿管壁尖端断裂的发生，要求术者在操作过程中应当细心，同时在进行进境或退镜困难时，应当果断作出决策及时中转开放手术，若术中出现输尿管壁尖端断裂，应当在保留肾脏及其功能、减少创伤的原则上，尽快使肾脏、膀胱以及输尿管的通路得以恢复，并果断决策、立即中止输尿管镜操作，从而有效避免其他严重损伤的发生。因此，我们建议在采用输尿管镜钬激光碎石术进行输尿管结石治疗时应当注意以下几点：①手术过程中应当严格按照操作规程，同时应当选择正确的手术指征；②控制手术时间≤45min，同时避免多次出入镜，从而有效防止或减少输尿管粘膜水肿及损伤的发生；③出入镜动作应当轻柔，避免动作幅度过大或暴力，特别是在输尿管跨越髂血管段时，一旦遇阻力则需要退镜片刻，待到充分麻醉后方可再进境；若在入镜过程中感到管壁同向推动存在皱褶时，不可进行强行进镜；若在退镜过程中感觉存在着太大阻力、难以拔出时，应当将导管插入，从而将肾内液体引出，使肾内压力减少，然后给予充分麻醉剂镇痛，在留置导丝的基础上进行退镜，镜体拔出应当在嵌顿完全松解后方可，若确实难以拔出，则需要立即中转开放手术；④不可采用套石篮直接套石，应当腔内碎石器将结石有效粉碎后方可[4-5]。
综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石具有痛苦轻、创伤小以及恢复快等优点，同时能够对双侧输尿管病变进行处理，但需要注意应当严格掌握手术适应症，同时具备熟练的操作技术，从而使并发症的发生率有效避免及减少。
参考文献：
[1]张仁涛，张玉峰，胡志华，等.输尿管镜下钬激光碎石改开放手术的原因分析[J].医学信息（内·外科版），2009，22（10）：889-891.
[2]Perez-Castro Ellendt E，Martinesz-Pineiro JA.Transurethral ureteroscopy：a current urological procedure[J].Arch Esp Urol，1980，33：445.
[3]Li HY，Wu ZQ，Yang BY，et al.Clinical application of swiss lithoclast under ureteroscope for the treatment of ureteric stone（Report of 175 cases）[J].Journal of Clinical Urology，2006，21（3）：190-193.Chinese
[4]尹志康，吴小候，唐伟，等.重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析[J].重庆医学，2010，39（22）：3059-3060，3062.
[5]庄红雨，姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症原因分析及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：13-16.
关键词：左输尿管下段；输尿管镜；钬激光碎石术；输尿管壁尖端断裂
输尿管镜下钬激光碎石术因其具有微创、方便等优势而逐步取代传统输尿管切开手术取石术，同时随着其技术的成熟，在基层医院中也得到不断普及。但是该腔内手术也会一定程度上损害输尿管黏膜，甚至导致输尿管壁尖端断裂、输尿管全层撕脱等并发症的发生，对患者生理及心理均造成巨大痛苦[1]。本研究就我院行左输尿管下段结石钬激光碎石术中发生输尿管壁尖端断裂的一例患者临床资料进行分析。现报告如下。
1 病例资料
患者，女，68岁，术前给予患者泌尿系B超及CT检查证实左输尿管下段0.9cm×1.3cm大小结石，且积水48mm。手术器械为钬激光治疗机，功率30W，频率8～10Hz，脉冲能量0.8～1.2J；输尿管镜以及JMC-IA腔道窥镜灌注泵。给予连续硬膜外腔阻滞麻醉，取截石位，在上镜遇阻后，稍加用力推镜突然发现存在落空感，退镜发现在与输尿管开口相距约2cm处，输尿管壁完整性消失，即改行输尿管探查，发现术侧输尿管壁尖端出现断裂，中转开放手术，并给予输尿管膀胱顶部移位再植术，术中留置双J管，并于术后3个月拔除，患者术后恢复良好。
2 讨论
自1980年Perez-Castro Ellendt和Martinez-Pineiro[2]首先报道输尿管病变采用硬性输尿管镜来进行观察后，输尿管镜术在临床运用的研究逐渐增多，输尿管镜技术目前在临床上已经逐渐成为对尿路疾病进行诊断和治疗的重要手段，输尿管镜钬激光碎石术是目前对输尿管结石进行治疗的一种最为理想且有效的腔内碎石技术，同时且能够对双侧输尿管病变进行处理。但是由于器械配备不够完善、术者操作技术不够娴熟、患者病情较复杂等因素的影响，导致在进行输尿管镜操作过程中，容易导致输尿管壁断裂、输尿管穿孔、撕裂等严重并发症的发生。其中，输尿管壁尖端断裂是其中最严重的并发癥，而导致输尿管尖端断裂的主要因素有以下几点：①术者在手术过程中，盲目将嵌顿的结石击碎；②强行通过狭窄处；③在输尿管扭曲、视野不清的情况下，术者强行反复上镜；④术者动作粗暴；⑤没有正确全面评估炎症水肿等输尿管脆性高的病变从而导致操作不当；⑥麻醉平面欠佳[3]。本研究中，发生输尿管壁尖端断裂的患者是由于用力退镜而致。
为避免输尿管壁尖端断裂的发生，要求术者在操作过程中应当细心，同时在进行进境或退镜困难时，应当果断作出决策及时中转开放手术，若术中出现输尿管壁尖端断裂，应当在保留肾脏及其功能、减少创伤的原则上，尽快使肾脏、膀胱以及输尿管的通路得以恢复，并果断决策、立即中止输尿管镜操作，从而有效避免其他严重损伤的发生。因此，我们建议在采用输尿管镜钬激光碎石术进行输尿管结石治疗时应当注意以下几点：①手术过程中应当严格按照操作规程，同时应当选择正确的手术指征；②控制手术时间≤45min，同时避免多次出入镜，从而有效防止或减少输尿管粘膜水肿及损伤的发生；③出入镜动作应当轻柔，避免动作幅度过大或暴力，特别是在输尿管跨越髂血管段时，一旦遇阻力则需要退镜片刻，待到充分麻醉后方可再进境；若在入镜过程中感到管壁同向推动存在皱褶时，不可进行强行进镜；若在退镜过程中感觉存在着太大阻力、难以拔出时，应当将导管插入，从而将肾内液体引出，使肾内压力减少，然后给予充分麻醉剂镇痛，在留置导丝的基础上进行退镜，镜体拔出应当在嵌顿完全松解后方可，若确实难以拔出，则需要立即中转开放手术；④不可采用套石篮直接套石，应当腔内碎石器将结石有效粉碎后方可[4-5]。
综上所述，输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石具有痛苦轻、创伤小以及恢复快等优点，同时能够对双侧输尿管病变进行处理，但需要注意应当严格掌握手术适应症，同时具备熟练的操作技术，从而使并发症的发生率有效避免及减少。
参考文献：
[1]张仁涛，张玉峰，胡志华，等.输尿管镜下钬激光碎石改开放手术的原因分析[J].医学信息（内·外科版），2009，22（10）：889-891.
[2]Perez-Castro Ellendt E，Martinesz-Pineiro JA.Transurethral ureteroscopy：a current urological procedure[J].Arch Esp Urol，1980，33：445.
[3]Li HY，Wu ZQ，Yang BY，et al.Clinical application of swiss lithoclast under ureteroscope for the treatment of ureteric stone（Report of 175 cases）[J].Journal of Clinical Urology，2006，21（3）：190-193.Chinese
[4]尹志康，吴小候，唐伟，等.重庆地区多家医院经输尿管镜治疗结石并发输尿管断裂撕脱防治分析[J].重庆医学，2010，39（22）：3059-3060，3062.
[5]庄红雨，姜永光.输尿管镜气压弹道碎石术常见并发症原因分析及对策[J].中国内镜杂志，2008，14（1）：13-16.