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摘要：目的：降钙素原和简化临床肺部感染评分评估无创通气治疗尘肺肺部感染并发呼吸衰竭预后的研究。方法： 回顾性分析2013年6月到2014年12月我院急诊科收治54例尘肺肺部感染并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，同时接受NIPPV治疗，根据临床疗效可分为有效组和无效组，分析PCT、简化CPIS与患者预后关系。结果： 54例患者经NIPPV治疗后有效者39例，无效者15例， PCT在两组中均明显增高，并随CPIS的增高而增高，两者呈正相关，PCT、CPIS的升高预示病情更加严重。结论： 检测PCT、CPIS对可作为NIPPV治疗尘肺肺部感染并发呼吸衰竭疗效的有效指标，因获取PCT、CPIS具有简便、快捷等特点，可应用于临床。
关键词：PCT CPIS 尘肺肺部感染 呼吸衰竭 NIPPV
尘肺肺部感染并发呼吸衰竭患者，病情危急、病死率高[1]。无创正压通气（Non invasive positive pressureventilation， NIPPV）治疗尘肺伴Ⅱ型呼吸衰竭可有效改善患者的临床症状及肺功能[2]。临床研究发现部分尘肺肺部感染并发呼吸衰竭患者即使在无NIPPV治疗禁忌且耐受性良好的情况下，仍然对NIPPV治疗无效[3]。所以能够选择更为合适的机械通气方法尤为重要。本研究旨在探讨PCT、简化CPIS可否作为预测NIPPV治疗尘肺肺部感染并发呼吸衰竭疗效的有效指标。
1资料和方法
1.1一般资料 选取2013年06月至2014年12月在我院急诊科收治尘肺肺部感染并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，并接受NIPPV治疗的患者54例，均为男性。其中Ⅱ期尘肺患者36例，Ⅲ期尘肺患者18例，年龄64-85岁。所有病例选取标准均符合：①明确诊断Ⅱ期或Ⅲ期尘肺患者；②神志清楚，伴有辅助呼吸肌参与呼吸或出现胸腹矛盾呼吸的表现；③临床症状有程度不同的发热、咳嗽、咳脓痰，胸痛，部分患者有呼吸困难、活动耐力降低。体征：肺部均有湿罗音，或同时有干罗音；血常规示白细胞增高和（或）分类示中性粒细胞增高；X线胸片示除尘肺相应期别的改变外均合并有肺部感染的征象；④血气分析：pH≤7.35，氧分压（PaO2）<60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg。排除标准：①意识障碍；②不配合者；③血流动力学持续性改变者；④有肺大泡、气胸病史者，有消化道出血及咯血者；⑤近期有头面部创伤、鼻咽部异物或胃食道手术者；⑥合并严重肝、肾功能衰竭者；⑦由于病情严重急需进行有创机械通气治疗者。
1.2治疗方法 所有患者在抗感染、解痉平喘、化痰、持续鼻导管吸氧等常规治疗的基础上，采用BiPAP呼吸机行无创正压通气（NIPPV）辅助呼吸。使用无创呼吸机辅助呼吸前，首先稳定患者情绪，使患者心情放松，耐心教会患者如何配合呼吸，并严密观察患者鼻面罩与头面部之间是有否漏气现象。设定参数S/T模式，呼吸频率16次/分钟，控制氧流量在3-5L/min，压力范围吸气压10-18cmH2O，呼气压4-8cmH2O，在无创通气治疗过程中密切注意监测患者生命体征。
1.3观察指标
1.3.1 PCT、简化CPIS、血气分析及生命体征 采集记录上机前患者体温、白细胞计数、PCT、气道分泌物性状、胸片肺部浸润影情况，上机前及上机2h后的动脉血气分析，呼吸、心率等生命体征，根据2003年Luna等[4]制定简化CPIS（见表1）。
1.3.2疗效判断及分组 有效：经NIPPV治疗2h，血气分析和临床症状明显改善，后未再因此次呼吸衰竭进行有创机械通气；无效：NIPPV治疗2h后，血气分析或呼吸衰竭的临床症状出现进行性恶化或者虽2h内实验室检查和临床症状改善，但此后又出现恶化仍需行有创机械通气。根据此标准将患者分为NIPPV有效组和无效组。并根据文献[5]以6分为界，分为>6分与≤6分组，比较两组治疗有效率。
1.4统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数士标准差（x士s）表示，组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson统计方法，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组PCT、CPIS比较 2组间PCT、CPIS比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.1 相关性分析 入选患者PCT与CPIS呈正相关（r =0.64，P<0.05），患者的PCT越高，CPIS分值就越高，提示病情越重。
3讨论
尘肺患者由于肺部广泛纤维化使细支气管扭曲变形、狭窄、痉挛造成支气管引流不畅，以及由于粉尘长期刺激和损害呼吸道粘膜，破坏呼吸道-肺的防御机能，使呼吸道的清除功能下降，分泌物排出困难，痰液不易咳出，为细菌滋生繁殖提供了有利条件，使得尘肺患者易合并肺部感染，严重肺部感染可导致肺通气和换气功能障碍，并发呼吸衰竭[6]。NIPPV是抢救尘肺肺部感染并发呼吸衰竭重要手段。但是文献报道其有效率为60﹪-80﹪[7]，临床上部分尘肺合并呼吸衰竭的患者经NIPPV治疗仍然无效，不仅浪费不必要的医疗资源，并可能延误气管插管和机械通气时机，影响患者的预后[8]。因此，寻找评判NIPPV治疗尘肺合并呼吸衰竭的患者科学、客观、可靠的指标以合理的把握无创通气的最佳时机是成为临床研究的重点。
近年来，肺部感染的严重程度被认为与NIPPV疗效的密切相关，所在在急诊科能找到方便可行，且能够迅速评估尘肺合并肺部感染程度的方法至关重要。PCT是一种非常敏感特异的血清学标志物，对于细菌感染和脓毒血症等具有高度敏感性和特异性[9]。PCT在革兰阴性菌感染患者的血清水平显著高于革兰阳性菌患者[10]。PCT越高，感染程度越重[11]。另有报道，尘肺合并肺部感染时常见致病菌为需氧革兰阴性杆菌[12]。本研究结果提示尘肺合并肺部感染患者入院时PCT增高，进一步证实尘肺合并肺部感染主要致病菌为需氧革兰阴性杆菌。临床肺部感染评分（（Clinical pulmonary infection score， CPIS） 作为一种以临床表现、影像学和微生物学标准等评估感染严重程度的评分系统，现已广泛应用于肺部感染的预测，得分越高，则感染程度越重[13]。本研究结果提示无效组患者入院时CPIS明显高于有效组。进一步分析得出两组患者中PCT与CPIS呈正相关，故PCT和CPIS越高可以预示病情更加严重，经NIPPV治疗后疗效越差。 综上所述，联合检测PCT、CPIS可以作为NIPPV治疗尘肺肺部感染并发呼吸衰竭疗效的有效指标，因获取PCT、CPIS具有简便、快捷等特点，可应用于临床。
参考文献：
[1]孙文静，王秋玲.尘肺肺部感染并发呼吸衰竭的病例分析[J].实用预防医学，2011，18（8）：1461-1532.
[2]韩雪峰，乜庆荣，张爱民.无创呼吸机治疗矽肺伴Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效观察[J].临床肺科杂志，2012，17（7）：1314.
[3]陈根荣，张国际，侯宪华.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失败38例原因分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（12）：958-959.
[4]Luna CM， Blanzaco D， Niederman MS， et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia： prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med， 2003，31 ：676-682.
[5] Singh N， Rogers P， Atwood CW， et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162（2 Pt 1）： 505-511.
[6]梁建业，晃彦公，孙宝权，等.SAPSⅡ， MPMⅡ， APACHEⅡ与1SS用于ICU创伤患者的比较[J].中国危重病急救医学，2001，13 （2） ：117.
[7] Keenan SP， Sinuff T， Cook DJ， et al. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation？ A systematic review of the literature [J]. Ann Intern Med， 2003， 138（11）： 861-870.
[8] Singh N， Rogers P， Atwood CW， et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162（2 Pt 1）： 505-511.
[9] 韩芳，张新，张伟东.PCT、CRP及CPIS与脑卒中相关性肺炎的关联性研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（35）：388603990.
[10]陈国强，曹华英，姚正国.血清降钙素原水平区分重症监护病房患者革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2009，19（15）：1944-1946.
[11]刘莲凤，陈周敏，马建波.降钙素原对重症肺部感染患者预后的评估价值[J].中华医院感染学杂志，2014，24（8）：2070-2074.
[12]李光杰，刘灿珍，李文菊.尘肺合并肺部感染临床分析[J].中国职业医学，2010，37（6）：496-500.
[13]马建水.临床肺部感染评分在急性呼吸窘迫综合征患者病情及预后评估中的价值[J].中华医院感染学杂志，2013，23（6）： 1268-1270.
关键词：PCT CPIS 尘肺肺部感染 呼吸衰竭 NIPPV
尘肺肺部感染并发呼吸衰竭患者，病情危急、病死率高[1]。无创正压通气（Non invasive positive pressureventilation， NIPPV）治疗尘肺伴Ⅱ型呼吸衰竭可有效改善患者的临床症状及肺功能[2]。临床研究发现部分尘肺肺部感染并发呼吸衰竭患者即使在无NIPPV治疗禁忌且耐受性良好的情况下，仍然对NIPPV治疗无效[3]。所以能够选择更为合适的机械通气方法尤为重要。本研究旨在探讨PCT、简化CPIS可否作为预测NIPPV治疗尘肺肺部感染并发呼吸衰竭疗效的有效指标。
1资料和方法
1.1一般资料 选取2013年06月至2014年12月在我院急诊科收治尘肺肺部感染并发Ⅱ型呼吸衰竭患者，并接受NIPPV治疗的患者54例，均为男性。其中Ⅱ期尘肺患者36例，Ⅲ期尘肺患者18例，年龄64-85岁。所有病例选取标准均符合：①明确诊断Ⅱ期或Ⅲ期尘肺患者；②神志清楚，伴有辅助呼吸肌参与呼吸或出现胸腹矛盾呼吸的表现；③临床症状有程度不同的发热、咳嗽、咳脓痰，胸痛，部分患者有呼吸困难、活动耐力降低。体征：肺部均有湿罗音，或同时有干罗音；血常规示白细胞增高和（或）分类示中性粒细胞增高；X线胸片示除尘肺相应期别的改变外均合并有肺部感染的征象；④血气分析：pH≤7.35，氧分压（PaO2）<60mmHg，二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg。排除标准：①意识障碍；②不配合者；③血流动力学持续性改变者；④有肺大泡、气胸病史者，有消化道出血及咯血者；⑤近期有头面部创伤、鼻咽部异物或胃食道手术者；⑥合并严重肝、肾功能衰竭者；⑦由于病情严重急需进行有创机械通气治疗者。
1.2治疗方法 所有患者在抗感染、解痉平喘、化痰、持续鼻导管吸氧等常规治疗的基础上，采用BiPAP呼吸机行无创正压通气（NIPPV）辅助呼吸。使用无创呼吸机辅助呼吸前，首先稳定患者情绪，使患者心情放松，耐心教会患者如何配合呼吸，并严密观察患者鼻面罩与头面部之间是有否漏气现象。设定参数S/T模式，呼吸频率16次/分钟，控制氧流量在3-5L/min，压力范围吸气压10-18cmH2O，呼气压4-8cmH2O，在无创通气治疗过程中密切注意监测患者生命体征。
1.3观察指标
1.3.1 PCT、简化CPIS、血气分析及生命体征 采集记录上机前患者体温、白细胞计数、PCT、气道分泌物性状、胸片肺部浸润影情况，上机前及上机2h后的动脉血气分析，呼吸、心率等生命体征，根据2003年Luna等[4]制定简化CPIS（见表1）。
1.3.2疗效判断及分组 有效：经NIPPV治疗2h，血气分析和临床症状明显改善，后未再因此次呼吸衰竭进行有创机械通气；无效：NIPPV治疗2h后，血气分析或呼吸衰竭的临床症状出现进行性恶化或者虽2h内实验室检查和临床症状改善，但此后又出现恶化仍需行有创机械通气。根据此标准将患者分为NIPPV有效组和无效组。并根据文献[5]以6分为界，分为>6分与≤6分组，比较两组治疗有效率。
1.4统计学方法 数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数士标准差（x士s）表示，组间比较采用t检验，相关性分析采用Pearson统计方法，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1 2组PCT、CPIS比较 2组间PCT、CPIS比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
2.1 相关性分析 入选患者PCT与CPIS呈正相关（r =0.64，P<0.05），患者的PCT越高，CPIS分值就越高，提示病情越重。
3讨论
尘肺患者由于肺部广泛纤维化使细支气管扭曲变形、狭窄、痉挛造成支气管引流不畅，以及由于粉尘长期刺激和损害呼吸道粘膜，破坏呼吸道-肺的防御机能，使呼吸道的清除功能下降，分泌物排出困难，痰液不易咳出，为细菌滋生繁殖提供了有利条件，使得尘肺患者易合并肺部感染，严重肺部感染可导致肺通气和换气功能障碍，并发呼吸衰竭[6]。NIPPV是抢救尘肺肺部感染并发呼吸衰竭重要手段。但是文献报道其有效率为60﹪-80﹪[7]，临床上部分尘肺合并呼吸衰竭的患者经NIPPV治疗仍然无效，不仅浪费不必要的医疗资源，并可能延误气管插管和机械通气时机，影响患者的预后[8]。因此，寻找评判NIPPV治疗尘肺合并呼吸衰竭的患者科学、客观、可靠的指标以合理的把握无创通气的最佳时机是成为临床研究的重点。
近年来，肺部感染的严重程度被认为与NIPPV疗效的密切相关，所在在急诊科能找到方便可行，且能够迅速评估尘肺合并肺部感染程度的方法至关重要。PCT是一种非常敏感特异的血清学标志物，对于细菌感染和脓毒血症等具有高度敏感性和特异性[9]。PCT在革兰阴性菌感染患者的血清水平显著高于革兰阳性菌患者[10]。PCT越高，感染程度越重[11]。另有报道，尘肺合并肺部感染时常见致病菌为需氧革兰阴性杆菌[12]。本研究结果提示尘肺合并肺部感染患者入院时PCT增高，进一步证实尘肺合并肺部感染主要致病菌为需氧革兰阴性杆菌。临床肺部感染评分（（Clinical pulmonary infection score， CPIS） 作为一种以临床表现、影像学和微生物学标准等评估感染严重程度的评分系统，现已广泛应用于肺部感染的预测，得分越高，则感染程度越重[13]。本研究结果提示无效组患者入院时CPIS明显高于有效组。进一步分析得出两组患者中PCT与CPIS呈正相关，故PCT和CPIS越高可以预示病情更加严重，经NIPPV治疗后疗效越差。 综上所述，联合检测PCT、CPIS可以作为NIPPV治疗尘肺肺部感染并发呼吸衰竭疗效的有效指标，因获取PCT、CPIS具有简便、快捷等特点，可应用于临床。
参考文献：
[1]孙文静，王秋玲.尘肺肺部感染并发呼吸衰竭的病例分析[J].实用预防医学，2011，18（8）：1461-1532.
[2]韩雪峰，乜庆荣，张爱民.无创呼吸机治疗矽肺伴Ⅱ型呼吸衰竭临床疗效观察[J].临床肺科杂志，2012，17（7）：1314.
[3]陈根荣，张国际，侯宪华.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失败38例原因分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2008，22（12）：958-959.
[4]Luna CM， Blanzaco D， Niederman MS， et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia： prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med， 2003，31 ：676-682.
[5] Singh N， Rogers P， Atwood CW， et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162（2 Pt 1）： 505-511.
[6]梁建业，晃彦公，孙宝权，等.SAPSⅡ， MPMⅡ， APACHEⅡ与1SS用于ICU创伤患者的比较[J].中国危重病急救医学，2001，13 （2） ：117.
[7] Keenan SP， Sinuff T， Cook DJ， et al. Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation？ A systematic review of the literature [J]. Ann Intern Med， 2003， 138（11）： 861-870.
[8] Singh N， Rogers P， Atwood CW， et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription [J]. Am J Respir Crit Care Med， 2000， 162（2 Pt 1）： 505-511.
[9] 韩芳，张新，张伟东.PCT、CRP及CPIS与脑卒中相关性肺炎的关联性研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（35）：388603990.
[10]陈国强，曹华英，姚正国.血清降钙素原水平区分重症监护病房患者革兰阳性菌与革兰阴性菌感染的研究[J].中华医院感染学杂志，2009，19（15）：1944-1946.
[11]刘莲凤，陈周敏，马建波.降钙素原对重症肺部感染患者预后的评估价值[J].中华医院感染学杂志，2014，24（8）：2070-2074.
[12]李光杰，刘灿珍，李文菊.尘肺合并肺部感染临床分析[J].中国职业医学，2010，37（6）：496-500.
[13]马建水.临床肺部感染评分在急性呼吸窘迫综合征患者病情及预后评估中的价值[J].中华医院感染学杂志，2013，23（6）： 1268-1270.