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【摘要】随着人们生活水平的不断提高，种植牙不再因其高昂的价格而被多数患者拒之门外，相反种植牙因其独有的优势成为修复牙列缺损或牙列缺失的第一选择。但因长时间缺牙、牙周疾病或外伤等因素导致的种植术区骨量不足，成为种植手术开展的绊脚石。本文对口腔种植中骨缺损修复的情况进行综述。
【关键字】口腔种植；骨缺损；修复方法
现如今种植牙已经成为人们所能接受的修复手段，并因其独有的优势，如美观、舒适、咀嚼效率高等，越来越受到患者的欢迎，种植牙逐渐成为修复牙列缺损或缺失的重要手段[1]。
种植牙修复成功的关键因素之一就是种植术区骨量问题，种植术区有足够的骨量来支持种植体，使其获得良好的初期稳定性，才能使种植体-骨表面整合。但临床中约40%-80%的患者都存在骨量不足的问题，增加了种植手术的难度[1]。因此，如何增加种植术区骨量成为研究的重点。本文就近年来口腔种植中骨缺损修复的研究进展作一综述。
1直接增加骨量（骨移植术）
直接增加骨量就是利用骨移植技术，在骨缺损处直接植入骨或人工骨材料，以增加骨量的方法。骨移植材料包括自体骨、异种骨、同种异体骨和人工合成材料。
1.1自体骨移植自体骨被普遍认为是最好的骨增量材料。自体骨移植常采用颏部或髂部取骨。颏部取骨，常在局麻下进行，术区隐蔽，损伤较小，患者易接受，但取骨量小。髂部取骨，最大优点是供骨量大，但易出现术区并发症，如感染，出现瘢痕，疼痛等，患者不易接受。
1.2异种骨临床上使用的异种骨主要是无机牛骨（Bio-oss），其无机成分与人骨组织相似，其中不含任何有机成分，植入体内不会引起免疫、过敏和炎症反应。其多孔的结构及骨小梁形成骨引导支架, 为骨细胞的长入提供支架。Bio-oss在体内可降解吸收，具有良好的生物相容性，是目前引导骨再生技术中应用最为广泛的骨移植材料[2]。
1.3同种异体骨相比自体骨移植，同种异体骨移植具有使用方便，来源相对丰富，骨细胞经处理后已被灭活，免疫原性低，可以提供结构支持等诸多优点。但临床应用较少。
1.4人工合成材料人工合成材料目前最常用的是颗粒羟基磷灰石(HA)、磷酸三钙( TCP)等，这些材料来源广泛，其主要成分是Ca2+、P3+，与人骨无机成分相似，组织相容性好。HA是临床上最常应用的骨移植材料,具有骨传导作用, 可为新骨形成提供支架。TCP具有良好的骨传导性、 降解性和生物相容性。人工制备的多孔型β- TCP具有三维立体多孔样结构，有理想的孔隙率，孔隙间相互交通。实验证明其作为组织工程支架材料与骨髓基质细胞复合具有良好的组织相容性，是适宜的细胞接种的支架材料[3]。
2 间接增加骨量
2.1引導骨组织再生（Guide bone regeneration, GBR） GBR是利用生物膜的物理屏障功能将病损区与周围组织隔离，创造一个相对封闭的组织环境，从而使特定组织的再生功能得到最大程度的发挥[4]。Simion M认为单纯引导骨组织再生术成骨量受限制，GBR技术多用于牙槽嵴厚度不足时，以增加牙种植区唇颊侧厚度。但增加牙槽嵴垂直的高度一般不超过6 mm[5]。
2.2骨挤压术多用于上下颌前牙或前磨牙区骨宽度不足。在用先锋钻确定深度后，用骨挤压器由细到粗锤击入种植窝至需要的深度，一方面不会造成种植窝骨壁缺损，另一方面由于撑开挤压作用，使种植窝骨壁密度增加,有利于种植体的稳定和愈合。
2.3骨劈开术多用于上下颌前牙或前磨牙区，当牙槽嵴宽度不足，骨质密度为 3-4 级时，在去除刃状骨嵴后，牙槽骨高度仍足以植入一定长度种植体时，使用专门的劈开器械将牙槽嵴从中间劈开，形成完整的颊舌向皮质骨板，将种植体植入劈开间隙内，间隙内可充填骨替代材料。可保证良好的初期稳定性，而又不必大量移植骨材料。
2.4牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）是在截开的两骨段间或骨缝处，应用特制的牵引装置施加持续、稳定的牵引力后，血管及骨形成细胞受张力的影响，骨的形成活性明显增强，生成与牵引力方向一致的新骨，以延长或增宽骨骼的一种新技术。1992 年 McCarthy 等将 DO 技术应用于口腔科。
3重要解剖结构移位
3.1鼻底提升上颌前部牙缺失后，牙槽骨萎缩导致骨量不足。局麻下在唇侧从上颌两侧尖牙的近中由牙槽嵴顶向颊侧粘膜转折处做梯形切口，翻开黏骨膜，充分暴露鼻底粘膜，向上、内推鼻底粘膜，填充人工骨材料于种植体与鼻底粘膜间隙，回位开窗的唇侧颌骨，覆盖生物膜，缝合创面。黄建生等[6]对五例上前牙缺失骨量不足患者行鼻底提升同期植入种植体9-12月完成修复。追踪八个月以上无种植体松动，x线片示骨结合良好，鼻区无并发症。
3.2上颌窦提升
上颌后部牙缺失后，牙槽嵴萎缩，导致种植区可用骨高度不足，使种植修复受到限制。上颌窦提升术解决了上颌后牙区行种植手术骨高度不足的问题。
3.2.1上颌窦内提升上颌窦内提升术适用于上颌窦底到牙槽突之间的骨量大于6 mm小于10 mm者，尤其适用于上颌后牙单颗牙缺失者。内提升简化了手术，缩短了手术时间，手术创伤较小，减轻了患者术后反应[7]。因为在预备种植窝时挤压了周围牙槽骨，增加了周围骨组织的密度，种植体植入后可得到较好的种植体初期稳定性。
3.2.2上颌窦外提升上颌窦外提升术是在上颌窦侧壁开窗，直视下将上颌窦底黏膜剥离并向上向内推，在上颌窦底黏膜和上颌窦底之间植入骨移植材料。同期或延期植入种植体。外提升术适用于连续多颗上颌后牙缺失、牙槽嵴极度萎缩、上颌窦底到牙槽突之间的骨量不足 6mm 者。外提升术能在直视下进行，植入足够量的骨移植材料，能控制提升高度，能有效保护窦底黏膜，移植骨植入方便和定位准确。但手术步骤较繁杂，需翻开大量黏骨膜瓣，时间较长，有时需在全麻下进行。徐欣等[8]对9例上颌后牙区垂直骨量不足患者行10侧上颌窦提升术及同期种植体植入术，术后6个月X线检查种植体周围无透影区、无上颌窦炎症、牙槽骨无明显吸收，上颌窦底提升5-10mm平均7.5mm，术后6-7月均顺利完成义齿修复。
3.3下牙槽神经游离术下颌后牙缺失导致牙槽嵴距下颌管上壁的骨高度不足时，可考虑行下颌体颊侧开窗解剖下牙神经血管束后种植。但因为手术比较复杂且容易引起术区麻木等并发症，此方法在临床较少应用。
4 展望
综上所述，种植成功的关键是种植初期有足够的骨支持。各种骨增量技术的开展打破了骨量不足对种植修复的制约，保证种植体的成功植入，并取得理想的种植体方向,使种植体的力学分布更合理，并最大限度地满足患者在功能与美学修复方面的需求，扩大了口腔种植的适应证并提高了口腔种植的成功率，为更多缺失牙患者带来福音。
【参考文献】
[1]王兴, 刘宝林. 我国口腔种植学的进展[ J] . 中华口腔医学志,2001, 36( 5) : 321- 323.
[2]Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP, et al. Alveolar ridgeaugmentation with Bio-oss: a histologic study in humans [ J ] .Int J Periodontics Restorative Dent, 2001, 21 (3) 288-295
[3]侯锐,程晓兵,毛天球,等.多孔β-磷酸三钙陶瓷支架材料对骨髓基质细胞增殖及分化作用的实验研究[ J] .口腔医学研究,2006, 22 ( 3) : 236-238.
[4]Dahlin C , Simion M , Nanmark , et al. Histological morphology of the e -PTFE tissue interface in humans subjected to guided bone regeneration in conjunction with oral implant treatment [ J] . Clin Dral Implants Res ,1998 , 9 :100 106
[5]Simion M , Jovanovic S A , Trisi P , etal. Vertical ridgeaugmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans [J] .Int J Periodontics Restorative Dent ,1998 ,18 :8 -23
[6]黄建生,周磊,宋光保.鼻底骨移植同期人工牙种植术的疗效观察 中国口腔颌面外科杂志.2004,2(2) :87-90
[7]Leblebicioglu B ,Ersanli S , Karabuda C , et al .Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique. J Periodontol , 2005 ,76 (3) :385 - 390.
[8]徐欣. 上颌窦提升一期种植术9例报道 上海口腔医学 2002 ,11（2）：112-114
【关键字】口腔种植；骨缺损；修复方法
现如今种植牙已经成为人们所能接受的修复手段，并因其独有的优势，如美观、舒适、咀嚼效率高等，越来越受到患者的欢迎，种植牙逐渐成为修复牙列缺损或缺失的重要手段[1]。
种植牙修复成功的关键因素之一就是种植术区骨量问题，种植术区有足够的骨量来支持种植体，使其获得良好的初期稳定性，才能使种植体-骨表面整合。但临床中约40%-80%的患者都存在骨量不足的问题，增加了种植手术的难度[1]。因此，如何增加种植术区骨量成为研究的重点。本文就近年来口腔种植中骨缺损修复的研究进展作一综述。
1直接增加骨量（骨移植术）
直接增加骨量就是利用骨移植技术，在骨缺损处直接植入骨或人工骨材料，以增加骨量的方法。骨移植材料包括自体骨、异种骨、同种异体骨和人工合成材料。
1.1自体骨移植自体骨被普遍认为是最好的骨增量材料。自体骨移植常采用颏部或髂部取骨。颏部取骨，常在局麻下进行，术区隐蔽，损伤较小，患者易接受，但取骨量小。髂部取骨，最大优点是供骨量大，但易出现术区并发症，如感染，出现瘢痕，疼痛等，患者不易接受。
1.2异种骨临床上使用的异种骨主要是无机牛骨（Bio-oss），其无机成分与人骨组织相似，其中不含任何有机成分，植入体内不会引起免疫、过敏和炎症反应。其多孔的结构及骨小梁形成骨引导支架, 为骨细胞的长入提供支架。Bio-oss在体内可降解吸收，具有良好的生物相容性，是目前引导骨再生技术中应用最为广泛的骨移植材料[2]。
1.3同种异体骨相比自体骨移植，同种异体骨移植具有使用方便，来源相对丰富，骨细胞经处理后已被灭活，免疫原性低，可以提供结构支持等诸多优点。但临床应用较少。
1.4人工合成材料人工合成材料目前最常用的是颗粒羟基磷灰石(HA)、磷酸三钙( TCP)等，这些材料来源广泛，其主要成分是Ca2+、P3+，与人骨无机成分相似，组织相容性好。HA是临床上最常应用的骨移植材料,具有骨传导作用, 可为新骨形成提供支架。TCP具有良好的骨传导性、 降解性和生物相容性。人工制备的多孔型β- TCP具有三维立体多孔样结构，有理想的孔隙率，孔隙间相互交通。实验证明其作为组织工程支架材料与骨髓基质细胞复合具有良好的组织相容性，是适宜的细胞接种的支架材料[3]。
2 间接增加骨量
2.1引導骨组织再生（Guide bone regeneration, GBR） GBR是利用生物膜的物理屏障功能将病损区与周围组织隔离，创造一个相对封闭的组织环境，从而使特定组织的再生功能得到最大程度的发挥[4]。Simion M认为单纯引导骨组织再生术成骨量受限制，GBR技术多用于牙槽嵴厚度不足时，以增加牙种植区唇颊侧厚度。但增加牙槽嵴垂直的高度一般不超过6 mm[5]。
2.2骨挤压术多用于上下颌前牙或前磨牙区骨宽度不足。在用先锋钻确定深度后，用骨挤压器由细到粗锤击入种植窝至需要的深度，一方面不会造成种植窝骨壁缺损，另一方面由于撑开挤压作用，使种植窝骨壁密度增加,有利于种植体的稳定和愈合。
2.3骨劈开术多用于上下颌前牙或前磨牙区，当牙槽嵴宽度不足，骨质密度为 3-4 级时，在去除刃状骨嵴后，牙槽骨高度仍足以植入一定长度种植体时，使用专门的劈开器械将牙槽嵴从中间劈开，形成完整的颊舌向皮质骨板，将种植体植入劈开间隙内，间隙内可充填骨替代材料。可保证良好的初期稳定性，而又不必大量移植骨材料。
2.4牵张成骨术（distraction osteogenesis，DO）是在截开的两骨段间或骨缝处，应用特制的牵引装置施加持续、稳定的牵引力后，血管及骨形成细胞受张力的影响，骨的形成活性明显增强，生成与牵引力方向一致的新骨，以延长或增宽骨骼的一种新技术。1992 年 McCarthy 等将 DO 技术应用于口腔科。
3重要解剖结构移位
3.1鼻底提升上颌前部牙缺失后，牙槽骨萎缩导致骨量不足。局麻下在唇侧从上颌两侧尖牙的近中由牙槽嵴顶向颊侧粘膜转折处做梯形切口，翻开黏骨膜，充分暴露鼻底粘膜，向上、内推鼻底粘膜，填充人工骨材料于种植体与鼻底粘膜间隙，回位开窗的唇侧颌骨，覆盖生物膜，缝合创面。黄建生等[6]对五例上前牙缺失骨量不足患者行鼻底提升同期植入种植体9-12月完成修复。追踪八个月以上无种植体松动，x线片示骨结合良好，鼻区无并发症。
3.2上颌窦提升
上颌后部牙缺失后，牙槽嵴萎缩，导致种植区可用骨高度不足，使种植修复受到限制。上颌窦提升术解决了上颌后牙区行种植手术骨高度不足的问题。
3.2.1上颌窦内提升上颌窦内提升术适用于上颌窦底到牙槽突之间的骨量大于6 mm小于10 mm者，尤其适用于上颌后牙单颗牙缺失者。内提升简化了手术，缩短了手术时间，手术创伤较小，减轻了患者术后反应[7]。因为在预备种植窝时挤压了周围牙槽骨，增加了周围骨组织的密度，种植体植入后可得到较好的种植体初期稳定性。
3.2.2上颌窦外提升上颌窦外提升术是在上颌窦侧壁开窗，直视下将上颌窦底黏膜剥离并向上向内推，在上颌窦底黏膜和上颌窦底之间植入骨移植材料。同期或延期植入种植体。外提升术适用于连续多颗上颌后牙缺失、牙槽嵴极度萎缩、上颌窦底到牙槽突之间的骨量不足 6mm 者。外提升术能在直视下进行，植入足够量的骨移植材料，能控制提升高度，能有效保护窦底黏膜，移植骨植入方便和定位准确。但手术步骤较繁杂，需翻开大量黏骨膜瓣，时间较长，有时需在全麻下进行。徐欣等[8]对9例上颌后牙区垂直骨量不足患者行10侧上颌窦提升术及同期种植体植入术，术后6个月X线检查种植体周围无透影区、无上颌窦炎症、牙槽骨无明显吸收，上颌窦底提升5-10mm平均7.5mm，术后6-7月均顺利完成义齿修复。
3.3下牙槽神经游离术下颌后牙缺失导致牙槽嵴距下颌管上壁的骨高度不足时，可考虑行下颌体颊侧开窗解剖下牙神经血管束后种植。但因为手术比较复杂且容易引起术区麻木等并发症，此方法在临床较少应用。
4 展望
综上所述，种植成功的关键是种植初期有足够的骨支持。各种骨增量技术的开展打破了骨量不足对种植修复的制约，保证种植体的成功植入，并取得理想的种植体方向,使种植体的力学分布更合理，并最大限度地满足患者在功能与美学修复方面的需求，扩大了口腔种植的适应证并提高了口腔种植的成功率，为更多缺失牙患者带来福音。
【参考文献】
[1]王兴, 刘宝林. 我国口腔种植学的进展[ J] . 中华口腔医学志,2001, 36( 5) : 321- 323.
[2]Zitzmann NU, Scharer P, Marinello CP, et al. Alveolar ridgeaugmentation with Bio-oss: a histologic study in humans [ J ] .Int J Periodontics Restorative Dent, 2001, 21 (3) 288-295
[3]侯锐,程晓兵,毛天球,等.多孔β-磷酸三钙陶瓷支架材料对骨髓基质细胞增殖及分化作用的实验研究[ J] .口腔医学研究,2006, 22 ( 3) : 236-238.
[4]Dahlin C , Simion M , Nanmark , et al. Histological morphology of the e -PTFE tissue interface in humans subjected to guided bone regeneration in conjunction with oral implant treatment [ J] . Clin Dral Implants Res ,1998 , 9 :100 106
[5]Simion M , Jovanovic S A , Trisi P , etal. Vertical ridgeaugmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in humans [J] .Int J Periodontics Restorative Dent ,1998 ,18 :8 -23
[6]黄建生,周磊,宋光保.鼻底骨移植同期人工牙种植术的疗效观察 中国口腔颌面外科杂志.2004,2(2) :87-90
[7]Leblebicioglu B ,Ersanli S , Karabuda C , et al .Radiographic evaluation of dental implants placed using an osteotome technique. J Periodontol , 2005 ,76 (3) :385 - 390.
[8]徐欣. 上颌窦提升一期种植术9例报道 上海口腔医学 2002 ,11（2）：112-114