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摘 要 目的：观察桂枝芍药知母汤加减治疗类风湿性关节炎（RA）的临床疗效。方法：将80例RA患者，随机分为治疗组45例，对照组35例，治疗2个月。结果：治疗组总有效率88.9%，对照组总有效率71%。结论：本方具有明显的祛风散寒，清热除湿，活络止痛作用。对RA治疗效果较为满意。
关键词类风湿性关节炎 痹证 历节病 风寒湿热 桂枝芍药知母汤
RA是一种慢性反复发作的自身免疫性疾病，它属于中医痹证（尪痹）、历节病等范畴。其病位在关节、筋骨、肌肉、皮肤，甚至脏腑。病机特点为本虚标实，即肝肾不足，气血亏虚，卫表不固，复感外邪，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱而致关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形，并使病情逐渐加重，缠绵难愈，治疗非常棘手。桂枝芍药知母汤是《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇专治诸肢节痛，身体魁羸、脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐等证的方剂，笔者随症加减化裁，应用治疗本病，疗效较为满意。
资料与方法
一般资料：本组80例患者，随机分为治疗组45例，男10例，女35例，年龄26~76岁，病程最短1月，最长30年。主要症状有关节疼痛，其中伴有晨僵者40例，关节畸形活动受限12例，血沉增快29例。类风湿因子阳性者25例，手部X线片有骨侵蚀者4例。对照组35例，男7例，女28例，其中伴有晨僵28例，关节畸形活动受限10例，血沉增快18例，类风湿因子阳性者16例，手部X线片有骨侵蚀者2例。两组性别、年龄、病程及主要症状等均比较接近，资料经统计学处理差异无显著性（P>0.05）,有可比性。
诊断标准：西医诊断及分期标准按第二次全国风湿病学会议参照美国风湿病协会（ARA）标准所拟定的标准。中医诊断标准参照1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准。
治疗方法：治疗组基本方：桂枝12g,芍药9g,知母12g,甘草6g,麻黄6g,生姜15g,白术15g,防风12g,附子10g,（开水先煎）。每日1剂，水煎分早晚服。待病情相对稳定后改为散剂冲服。寒邪重，麻黄、附子加量，加川乌、草乌。风邪重，防风加量，加羌活。湿邪重加防己、薏苡仁、苍术。热邪重，知母加量，加忍冬藤，赤芍易白芍。有痰加白芥子、南星、半夏。有瘀血加桃仁、红花。上肢痛重桂枝加量，加桑枝、威灵仙、姜黄。下肢痛重加牛膝、木瓜、续断。腰膝酸软加菟丝子、续断、杜仲。病久加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地鳖虫、鹿衔草、寻骨风、豨莶草。对照组：消炎痛25mg每日3次。雷公藤多苷片20mg，每日3次。脉络宁20ml入液体静滴，每疗程14天，疗程间相隔2~3天。
疗效评定：参照1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准：①治愈：关节疼痛、肿胀消失、活动功能正常，实验室检查正常；②好转：关节疼痛、肿胀减轻、活动功能好转，实验室检查有改善；③未愈：关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化。
结 果
治疗组：治愈3例，好转27例，未愈5例，总有效率88.9%。对照组：治愈2例，好转23例，未愈10例，总有效率71%。两组综合疗效分析，差异有显著性（P<0.05），治疗组优于对照组。
讨 论
①《素问·痹论》日：“风寒湿三气杂至、合而为痹。”顾松园《医镜》“邪郁病久，风变为火，寒变为热。”湿变为痰亦为热痹。痹证为外邪入内，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养而致之病，并易化火伤阴，故一般病程较长，寒热互见，虚实挟杂。②头眩短气上焦痹，温温欲吐中焦痹，脚肿如脱下焦痹，然湿多则肿，寒多则痛，风多则动，热多则红，风、寒、湿、热、痰饮、瘀血俱有，上中下焦皆病，经络脏腑均有涉及。③治疗痹证用寒药恐湿凝不去，用热药则热邪愈盛，伤阴更剧，致气阴俱伤。阴液受损不能滋，滋阴补虚恐恋邪不去。风寒湿热四邪俱有，则不能过用逐邪药物，恐伤正气。应用平补平泻则逐邪不动……。④桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调合营卫。妙就妙在巧用知母一味，此药性苦寒而质不燥，既能清气分实热，又能清肾经虚火。清热不伤正，滋阴不恋邪。附子行药势为开痹之大剂，防风祛风除湿，白术健脾补虚燥湿除痹。桂枝、芍药、知母、甘草合用，养阴清热，调和营卫，充益五脏之气，和血脉利湿消肿。麻黄、附子、桂枝合用，温阳散寒、祛风止痛。生姜、甘草和胃调中。综观全方为寒热并用，各有所宜。为清热散寒，祛风除湿、活血通络之方。但仍以温阳祛湿为主，并可发散风寒，行痹止痛。临床使用应根据病情，再予适当加减。⑤患病时间较长，病情较重的顽固性痹证，只用植物类药物恐药力不够，需加用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、僵蚕等血肉有情之品，搜邪通络。还可酌加活血药，以达到血行风自灭的目的。⑥本方在《金匮》中用作汤剂，笔者汤散并用。急则汤剂，缓则散剂。其原因是方中麻、桂、附烈性之品颇多，服之过多过急，往往可以引起不良反应。再则，本病多是慢性疾患，散剂较汤剂服用方便，尤其适合于煎药不便及长期服药者。
参考文献
1 戴自英,主编.实用内科学.第9版.人民卫生出版社,1993.780~786.
2 方药中,主编.实用中医内科学.第1版.上海科学技术出版社,1989,566~569
3 刘孟渊.类风湿性关节炎的证治体会.中医杂志.2001.42（8）:456~466
4 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社,1994,29
5 张进玉.我国风湿性疾病研究的现状及其进展-第二次全国风湿病学会议在南京召开，中级医刊,1986,21 （2）:34~35
关键词类风湿性关节炎 痹证 历节病 风寒湿热 桂枝芍药知母汤
RA是一种慢性反复发作的自身免疫性疾病，它属于中医痹证（尪痹）、历节病等范畴。其病位在关节、筋骨、肌肉、皮肤，甚至脏腑。病机特点为本虚标实，即肝肾不足，气血亏虚，卫表不固，复感外邪，痰瘀互结，闭阻经络，深入骨骱而致关节肿胀、疼痛、僵硬、畸形，并使病情逐渐加重，缠绵难愈，治疗非常棘手。桂枝芍药知母汤是《金匮要略·中风历节病脉证并治》篇专治诸肢节痛，身体魁羸、脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐等证的方剂，笔者随症加减化裁，应用治疗本病，疗效较为满意。
资料与方法
一般资料：本组80例患者，随机分为治疗组45例，男10例，女35例，年龄26~76岁，病程最短1月，最长30年。主要症状有关节疼痛，其中伴有晨僵者40例，关节畸形活动受限12例，血沉增快29例。类风湿因子阳性者25例，手部X线片有骨侵蚀者4例。对照组35例，男7例，女28例，其中伴有晨僵28例，关节畸形活动受限10例，血沉增快18例，类风湿因子阳性者16例，手部X线片有骨侵蚀者2例。两组性别、年龄、病程及主要症状等均比较接近，资料经统计学处理差异无显著性（P>0.05）,有可比性。
诊断标准：西医诊断及分期标准按第二次全国风湿病学会议参照美国风湿病协会（ARA）标准所拟定的标准。中医诊断标准参照1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准。
治疗方法：治疗组基本方：桂枝12g,芍药9g,知母12g,甘草6g,麻黄6g,生姜15g,白术15g,防风12g,附子10g,（开水先煎）。每日1剂，水煎分早晚服。待病情相对稳定后改为散剂冲服。寒邪重，麻黄、附子加量，加川乌、草乌。风邪重，防风加量，加羌活。湿邪重加防己、薏苡仁、苍术。热邪重，知母加量，加忍冬藤，赤芍易白芍。有痰加白芥子、南星、半夏。有瘀血加桃仁、红花。上肢痛重桂枝加量，加桑枝、威灵仙、姜黄。下肢痛重加牛膝、木瓜、续断。腰膝酸软加菟丝子、续断、杜仲。病久加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、地鳖虫、鹿衔草、寻骨风、豨莶草。对照组：消炎痛25mg每日3次。雷公藤多苷片20mg，每日3次。脉络宁20ml入液体静滴，每疗程14天，疗程间相隔2~3天。
疗效评定：参照1994年国家中医药管理局中医病证诊断疗效标准：①治愈：关节疼痛、肿胀消失、活动功能正常，实验室检查正常；②好转：关节疼痛、肿胀减轻、活动功能好转，实验室检查有改善；③未愈：关节疼痛、肿胀及实验室检查无变化。
结 果
治疗组：治愈3例，好转27例，未愈5例，总有效率88.9%。对照组：治愈2例，好转23例，未愈10例，总有效率71%。两组综合疗效分析，差异有显著性（P<0.05），治疗组优于对照组。
讨 论
①《素问·痹论》日：“风寒湿三气杂至、合而为痹。”顾松园《医镜》“邪郁病久，风变为火，寒变为热。”湿变为痰亦为热痹。痹证为外邪入内，气血痹阻不通，筋脉关节失于濡养而致之病，并易化火伤阴，故一般病程较长，寒热互见，虚实挟杂。②头眩短气上焦痹，温温欲吐中焦痹，脚肿如脱下焦痹，然湿多则肿，寒多则痛，风多则动，热多则红，风、寒、湿、热、痰饮、瘀血俱有，上中下焦皆病，经络脏腑均有涉及。③治疗痹证用寒药恐湿凝不去，用热药则热邪愈盛，伤阴更剧，致气阴俱伤。阴液受损不能滋，滋阴补虚恐恋邪不去。风寒湿热四邪俱有，则不能过用逐邪药物，恐伤正气。应用平补平泻则逐邪不动……。④桂枝芍药知母汤以桂枝为主药，善于温经通脉，调合营卫。妙就妙在巧用知母一味，此药性苦寒而质不燥，既能清气分实热，又能清肾经虚火。清热不伤正，滋阴不恋邪。附子行药势为开痹之大剂，防风祛风除湿，白术健脾补虚燥湿除痹。桂枝、芍药、知母、甘草合用，养阴清热，调和营卫，充益五脏之气，和血脉利湿消肿。麻黄、附子、桂枝合用，温阳散寒、祛风止痛。生姜、甘草和胃调中。综观全方为寒热并用，各有所宜。为清热散寒，祛风除湿、活血通络之方。但仍以温阳祛湿为主，并可发散风寒，行痹止痛。临床使用应根据病情，再予适当加减。⑤患病时间较长，病情较重的顽固性痹证，只用植物类药物恐药力不够，需加用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、白花蛇、蜂房、僵蚕等血肉有情之品，搜邪通络。还可酌加活血药，以达到血行风自灭的目的。⑥本方在《金匮》中用作汤剂，笔者汤散并用。急则汤剂，缓则散剂。其原因是方中麻、桂、附烈性之品颇多，服之过多过急，往往可以引起不良反应。再则，本病多是慢性疾患，散剂较汤剂服用方便，尤其适合于煎药不便及长期服药者。
参考文献
1 戴自英,主编.实用内科学.第9版.人民卫生出版社,1993.780~786.
2 方药中,主编.实用中医内科学.第1版.上海科学技术出版社,1989,566~569
3 刘孟渊.类风湿性关节炎的证治体会.中医杂志.2001.42（8）:456~466
4 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社,1994,29
5 张进玉.我国风湿性疾病研究的现状及其进展-第二次全国风湿病学会议在南京召开，中级医刊,1986,21 （2）:34~35