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摘 要目的：观察自拟胸水散治疗结核性胸腔积液的疗效。方法：将62例结核性胸腔积液患者随机分为治疗组和对照组，两组均采用抗结核治疗，治疗组加服自拟胸水散治疗，分别观察胸水吸收情况及胸膜粘连肥厚程度。结果：治疗组在胸水完全吸收及减轻胸膜粘连方面明显优于对照组。 结论：中西医结合要比单一使用西药的治愈率高,并可减轻或预防胸膜粘连肥厚。
关键词结核性胸腔积液 中西医结合 治疗
资料与方法
一般资料：全部病例均为初诊确诊为结核性胸腔积液的住院及门诊患者62 例,按就诊时顺序随机均分为两组。治疗组36 例,男21 例,女15 例,年龄18～56 岁,平均32.5 岁;病程3～58天 ,平均21.61天 ;胸水程度:少量胸水7例,中等量胸水18 例,大量胸水11 例。对照组26 例,男18例,女7 例,年龄16～55 岁,平均30.2 岁;病程2～53天;胸水程度:少量胸水5 例,中等胸水12 例,大量胸水9 例。两组患者资料比较,差异无显著性,具有可比性。
诊断标准：参照《临床常见疾病诊疗标准》诊断［１］。排除其他炎性胸腔积液、癌性胸腔积液和胸膜间皮瘤等。胸水量以胸部X 线片或(和)B 超检查确定。少量胸水:横膈稍有抬高,呼吸运动受限,肋膈角变钝、变浅，胸水量＜ 500ml；中等量胸水:中、下肺野呈均匀的密度增高阴影,膈肌被遮盖,肋膈角消失,其上缘为自外上方向内下方倾斜的弧形影，胸水量为500～1000ml；大量胸水:液体上缘可达第2 肋间,相当肺尖下部，患侧可呈广泛性、均匀一致性密度增高阴影，纵隔、心脏向健侧移位,肋间隙增宽，胸水量＞1 000ml。
治疗方法：对照组采用西药抗结核治疗(简称化疗) :利福平0.45g ,异烟肼0.4g,吡嗪酰胺0.75g , 于上午1次顿服。大量胸水、结核中毒症状严重者加服强的松10mg ,1 日3 次,并视病情需要每周胸腔穿刺抽液1～2 次,每次不超过1 000ml。治疗组在对照组治疗基础上(不用强的松) 加服自拟胸水散，基本方: 葶苈子30g, 大枣5枚，茯苓皮12g , 桑白皮15g, 柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，黄芩10g , 丹参30g , 泽兰10g ,半夏10g , 陈皮10g , 柴胡10g。随症加减:发热者加鱼腥草30g ,连翘15g ；咳嗽重者加紫菀10g ,炙款冬花10g ；哮喘重者加麻黄8g ,地龙10g ；胸肋疼痛重者加延胡索12g ,川芎10g ；痰湿重者加, 石菖蒲8g；痰热重者加浙贝母10g ；胸腹胀满者加木香9g ,橘红9g ,厚朴10g ;气虚者加黄芪30g；阴虚火旺者加知母10g ,地骨皮20g ,鳖甲10g。每天1剂,水煎分2 次口服,7天为1 个疗程,共4个疗程。统计学方法:用X2 检查,t检验。
临床疗效判定标准：①治愈：症状消失，胸腔积液吸收，实验检查正常；②好转：症状明显改善，胸腔积液减少；③未愈：症状、胸腔积液均未改善。
胸部X 线片判定胸膜粘连肥厚标准:①无粘连肥厚:患侧肺野透亮度正常,无胸痛；②轻度粘连或肥厚:患侧肺野透亮度降低或肋膈角变钝,伴胸痛；②重度粘连或肥厚:患侧肺野见大片不均匀阴影或横膈肌运动受限,伴胸痛,呼吸时加剧等症状。
结 果
临床疗效:治疗组治愈34 例( 94.4 %) , 显效2 例(5.6 %),总有效率为100 %。对照组治愈20 例(76.93 %) ,显效4 例(15.4 %) ,好转2 例(7.7 %) ,总有效率为100 %。两组总疗效相似,治愈率治疗组优于对照组(X2 = 5.08 ,P＜0. 05) 。
胸水完全吸收情况：两组患者在每疗程结束后作胸部X线片或(和)B 超检查胸水吸收情况 。4 个疗程结束后,胸水完全吸收两组比较,治疗组优于对照组(X2=5.08 , P＜0.05) 。
胸膜粘连肥厚情况：两组患者胸膜粘连肥厚情况(经胸部X 线片检查),治疗组无粘肥厚21 例(58.3 %),轻度粘连或肥厚15 例(41.7 %),无重度粘连或肥厚病例。对照组无粘连肥厚6 例(23.1 %),轻度粘连或肥厚15 例(57.7 %) ,重度粘连或肥厚5 例(19.2 %) 。两组胸膜改变程度比较差异有显著性(t= 2. 66 ,P＜0. 01),说明治疗组在减轻胸膜粘连肥厚方面明显优于对照组。
胸腔穿刺抽液情况：治疗组有5 例抽液(其中3 例1 次,2例2 次) ,对照组5 例抽液(其中1 例1 次,3 例2 次,1 例3 次) 。
肝功能检查结果：全部病例均在第1、第2个疗程结束时检查肝功能,治疗组有4例发现肝功能异常者,对照组有7例肝功能异常,用中西药合用治疗后均恢复正常。
远期疗效：两组患者在胸水完全吸引并经足量、联合、规律、全程抗结核药物治疗后,经1～2 年的随访复查, 治疗组无复发病例，对照组有3例复发。说明治疗组在预防复发方面优于对照组。
讨 论
结核性胸膜炎是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔, 而机体正处于超敏感状态, 引起的胸膜炎症性疾病［2］。治宜宣肺蠲饮，和解疏利，行气活血。方中葶苈子泻肺行水，祛痰定喘，大枣健脾扶正，缓和药性，两药攻补兼施，共奏表泻肺气，开壅逐水之功；辅以桑白皮、茯苓皮宣肺泻水；柴胡宣通疏达，长于疏解少阳半表半里之邪，疏肝胆气滞，宣畅气血，推陈出新，黄芩清热燥湿，尤善清上、中焦湿热，两药合用，一升一降，一疏透和解，一清解而降，从而升不助热，降不有遏，疏透中有清泄，相辅相成，而能调肝胆之枢机，疏滞致新；陈皮、半夏燥湿化痰，桔梗、枳壳开肺运脾，化痰消滞以宣展气机；丹参活血行瘀，通脉利脉，泽兰活血祛瘀，兼能利尿，两药合用，祛瘀以行水，利水以活血，水血并调，平和中正不伤气血。诸药合用共奏宣肺蠲饮，和解疏利，行气活血之功。临床实践证明,中西医结合要比单一使用西药治疗的治愈率高,并可减轻或预防胸膜粘连肥厚,降低复发率,减少化疗药和激素的不良反应。
参考文献
1陶天遵. 临床常见疾病诊疗标准 . 北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1999， 23
2 马向东. 浆膜结核. 石家庄: 河北科学技术出版社, 1991，1～ 8
关键词结核性胸腔积液 中西医结合 治疗
资料与方法
一般资料：全部病例均为初诊确诊为结核性胸腔积液的住院及门诊患者62 例,按就诊时顺序随机均分为两组。治疗组36 例,男21 例,女15 例,年龄18～56 岁,平均32.5 岁;病程3～58天 ,平均21.61天 ;胸水程度:少量胸水7例,中等量胸水18 例,大量胸水11 例。对照组26 例,男18例,女7 例,年龄16～55 岁,平均30.2 岁;病程2～53天;胸水程度:少量胸水5 例,中等胸水12 例,大量胸水9 例。两组患者资料比较,差异无显著性,具有可比性。
诊断标准：参照《临床常见疾病诊疗标准》诊断［１］。排除其他炎性胸腔积液、癌性胸腔积液和胸膜间皮瘤等。胸水量以胸部X 线片或(和)B 超检查确定。少量胸水:横膈稍有抬高,呼吸运动受限,肋膈角变钝、变浅，胸水量＜ 500ml；中等量胸水:中、下肺野呈均匀的密度增高阴影,膈肌被遮盖,肋膈角消失,其上缘为自外上方向内下方倾斜的弧形影，胸水量为500～1000ml；大量胸水:液体上缘可达第2 肋间,相当肺尖下部，患侧可呈广泛性、均匀一致性密度增高阴影，纵隔、心脏向健侧移位,肋间隙增宽，胸水量＞1 000ml。
治疗方法：对照组采用西药抗结核治疗(简称化疗) :利福平0.45g ,异烟肼0.4g,吡嗪酰胺0.75g , 于上午1次顿服。大量胸水、结核中毒症状严重者加服强的松10mg ,1 日3 次,并视病情需要每周胸腔穿刺抽液1～2 次,每次不超过1 000ml。治疗组在对照组治疗基础上(不用强的松) 加服自拟胸水散，基本方: 葶苈子30g, 大枣5枚，茯苓皮12g , 桑白皮15g, 柴胡10g，枳壳10g，桔梗10g，黄芩10g , 丹参30g , 泽兰10g ,半夏10g , 陈皮10g , 柴胡10g。随症加减:发热者加鱼腥草30g ,连翘15g ；咳嗽重者加紫菀10g ,炙款冬花10g ；哮喘重者加麻黄8g ,地龙10g ；胸肋疼痛重者加延胡索12g ,川芎10g ；痰湿重者加, 石菖蒲8g；痰热重者加浙贝母10g ；胸腹胀满者加木香9g ,橘红9g ,厚朴10g ;气虚者加黄芪30g；阴虚火旺者加知母10g ,地骨皮20g ,鳖甲10g。每天1剂,水煎分2 次口服,7天为1 个疗程,共4个疗程。统计学方法:用X2 检查,t检验。
临床疗效判定标准：①治愈：症状消失，胸腔积液吸收，实验检查正常；②好转：症状明显改善，胸腔积液减少；③未愈：症状、胸腔积液均未改善。
胸部X 线片判定胸膜粘连肥厚标准:①无粘连肥厚:患侧肺野透亮度正常,无胸痛；②轻度粘连或肥厚:患侧肺野透亮度降低或肋膈角变钝,伴胸痛；②重度粘连或肥厚:患侧肺野见大片不均匀阴影或横膈肌运动受限,伴胸痛,呼吸时加剧等症状。
结 果
临床疗效:治疗组治愈34 例( 94.4 %) , 显效2 例(5.6 %),总有效率为100 %。对照组治愈20 例(76.93 %) ,显效4 例(15.4 %) ,好转2 例(7.7 %) ,总有效率为100 %。两组总疗效相似,治愈率治疗组优于对照组(X2 = 5.08 ,P＜0. 05) 。
胸水完全吸收情况：两组患者在每疗程结束后作胸部X线片或(和)B 超检查胸水吸收情况 。4 个疗程结束后,胸水完全吸收两组比较,治疗组优于对照组(X2=5.08 , P＜0.05) 。
胸膜粘连肥厚情况：两组患者胸膜粘连肥厚情况(经胸部X 线片检查),治疗组无粘肥厚21 例(58.3 %),轻度粘连或肥厚15 例(41.7 %),无重度粘连或肥厚病例。对照组无粘连肥厚6 例(23.1 %),轻度粘连或肥厚15 例(57.7 %) ,重度粘连或肥厚5 例(19.2 %) 。两组胸膜改变程度比较差异有显著性(t= 2. 66 ,P＜0. 01),说明治疗组在减轻胸膜粘连肥厚方面明显优于对照组。
胸腔穿刺抽液情况：治疗组有5 例抽液(其中3 例1 次,2例2 次) ,对照组5 例抽液(其中1 例1 次,3 例2 次,1 例3 次) 。
肝功能检查结果：全部病例均在第1、第2个疗程结束时检查肝功能,治疗组有4例发现肝功能异常者,对照组有7例肝功能异常,用中西药合用治疗后均恢复正常。
远期疗效：两组患者在胸水完全吸引并经足量、联合、规律、全程抗结核药物治疗后,经1～2 年的随访复查, 治疗组无复发病例，对照组有3例复发。说明治疗组在预防复发方面优于对照组。
讨 论
结核性胸膜炎是由于结核杆菌及其代谢产物进入胸膜腔, 而机体正处于超敏感状态, 引起的胸膜炎症性疾病［2］。治宜宣肺蠲饮，和解疏利，行气活血。方中葶苈子泻肺行水，祛痰定喘，大枣健脾扶正，缓和药性，两药攻补兼施，共奏表泻肺气，开壅逐水之功；辅以桑白皮、茯苓皮宣肺泻水；柴胡宣通疏达，长于疏解少阳半表半里之邪，疏肝胆气滞，宣畅气血，推陈出新，黄芩清热燥湿，尤善清上、中焦湿热，两药合用，一升一降，一疏透和解，一清解而降，从而升不助热，降不有遏，疏透中有清泄，相辅相成，而能调肝胆之枢机，疏滞致新；陈皮、半夏燥湿化痰，桔梗、枳壳开肺运脾，化痰消滞以宣展气机；丹参活血行瘀，通脉利脉，泽兰活血祛瘀，兼能利尿，两药合用，祛瘀以行水，利水以活血，水血并调，平和中正不伤气血。诸药合用共奏宣肺蠲饮，和解疏利，行气活血之功。临床实践证明,中西医结合要比单一使用西药治疗的治愈率高,并可减轻或预防胸膜粘连肥厚,降低复发率,减少化疗药和激素的不良反应。
参考文献
1陶天遵. 临床常见疾病诊疗标准 . 北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1999， 23
2 马向东. 浆膜结核. 石家庄: 河北科学技术出版社, 1991，1～ 8