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摘要：目的：探讨胃癌穿孔的诊断与外科治疗原则。
方法：本院2003至2012年收治的30例胃癌急性穿孔的临床资料进行回顾性分析，包括穿孔修补20例；姑息性胃大部切除术15例，根治性胃癌切除15例。
结果：穿孔修补病例生存期平均5.3个月；姑息性切除病例生存期平均14个月；根治性切除病例生存期平均33个月。
结论：胃癌根治性切除术治疗胃癌穿孔疗效显著，患者生存时间长。
关键词：胃癌穿孔诊断外科治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0219-02
胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，由于其发病急、变化快，且病理恶性程度高及溃疡和穿孔的直径较大，临床上处理比较困难。但如果采取及时合理的外科处理也可获得较为满意的疗效。胃癌急性穿孔与胃溃疡急性穿孔混淆，容易造成误诊。就本院2003至2012年收治的30例胃癌急性穿孔的临床资料及不同手术治疗效果进行分析总结并结合有关文献，对胃癌穿孔的诊断和合理治疗进行探讨。
1研究对象和方法
1.1设计。病例对照。
1.2对象。病例诊断标准参照中国抗癌协会编制的1999年版《新编常见恶性肿瘤诊治规范》，采用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。胃癌的分期标准主要有国际抗癌联盟（UICC）、美国癌症分期和预后委员会（AJCC）制定的TNM分期，以及日本胃癌研究会（JRSGC）的胃癌处理规约。2003至2012本院治的胃癌急性穿孔50例，分别采用穿孔修补术、姑息性切除术、根治性切除术治疗，治疗前两组患者的性别、年龄、病史，既往史评分、伴发疾病评分等经X2检验，P>0.05，具有可比性。
1.3方法。纳入50例均为手术治疗患者，包括穿孔修补20例；姑息性胃大部切除术15例，包括胃部分切除3例，胃大部切除8例，全胃切除4例；根治性胃癌切除15例，包括远半胃癌根治12例，近半胃癌根治1例，根治性全胃切除2例。
主要观察指标：生存期。
2结果
2.1术后并发症。全组术后穿孔修补组术后胃出血患者4例，再穿孔患者4例，其中2例为胃窦癌伴幽门梗阻；姑息性切除组术后肺部感染患者3例；根治性切除组术后肺部感染患者1例。3组并发症发生率依次为40%、20%、6.67%。
2.2术后生存期。穿孔修补病例生存期为3-6个月，平均5.3个月；姑息性切除病例生存期为9-20个月，平均14个月；根治性切除病例生存期为18-53个月，平均33个月。
3讨论
3.1胃癌急性穿孔术前和术中的诊断。由于胃癌急性穿孔与消化道溃疡穿孔有相同或相似的临床表现，对术前未能明确诊断者，确定穿孔的性质有一定的困难。本组资料中，胃癌穿孔术前确诊仅2例，其余病例均在术中或术后明确诊断。以下几点有助于术前和术中胃癌穿孔的诊断：①年龄大于45岁，胃溃疡病史较长但疼痛性质有明显改变；②近期有食欲不振、体重明显减轻或有消化道出血等表现；③体检可见贫血征象、锁骨上有肿大淋巴结或腹部有肿块等；④腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液，镜检有癌细胞。术中探查时应注意以下征象：①腹腔积液：胃癌穿孔边缘组织僵硬，常伴有出血，故积液多为咖啡色或血性；②转移灶：胃周围常有淋巴结肿大，邻近器官有浸润或转移；③穿孔位置：胃体部及胃底贲门部穿孔多为恶性：④穿孔情况：胃癌穿孔的孔径一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大的肿块。典型癌块性状为灰白色、结节状、质地硬、表面凸凹不平呈侵袭性生长；⑤穿孔孔径：本组穿孔孔径多1.5cm以上，最大可达3.0cm，溃疡直径多数大于2.5cm；⑥术中可常规冰冻病理检查：2例术中临床诊断为溃疡者，冰冻病理诊断为胃癌。
3.2手术方式与时机的选择。胃癌穿孔术式选择应根据患者穿孔时间、全身状况、病理改变等因素来决定常用术式有：①单纯穿孔修补术：是挽救生命的应急措施。因可出现再穿孔、出血等近期并发症，手术病死率高达27%-82%，应慎用此术式。②穿孔修补+短路手术：对修补后可能发生或已有幽门或贲门梗阻者。应同时行胃空肠吻合术、胃造瘘术、空肠造瘘术等短路手术，能有效缓解症状，延长患者生命。③姑息性胃大部切除术：Korenaga等认为姑息性胃切除术可减轻机体的肿瘤负荷，有利于提高术后化疗及生物治疗等综合治疗的疗效，Andronescu等认为，姑息性胃大部切除术能解除胃肿瘤病灶，恢复消化道的解剖生理，从而改善患者生活质量因此。对不符合根治性胃切除条件，而患者一般情况和原发肿瘤局部条件许可者，应尽量行姑息性切除术。④根治性胃癌切除术：根治性胃癌切除术是可能治愈胃癌穿孔的惟一术式。文献报道胃癌穿孔胃切除率为88%治愈切除率为53%，和择期胃癌手术效果并无区别，因此，根据术中探查可疑胃癌穿孔或已有病理证实者，只要条件许可，应行根治性胃大部切除术，对于穿孔时间长，周围组织炎症水肿明显，无法一期切除者，应行穿孔修补，并于术后3周行Ⅱ期根治性切除术。⑤术中无瘤操作：胃癌穿孔癌种植是影响患者生存的关键因素，术中严格无瘤操作，术中术后用蒸馏水冲洗，术后用5-氟尿嘧啶冲洗腹腔。
本组有3例术前误诊为胃或十二指肠溃疡穿孔，因腹膜炎较局限，均先行保守治疗，并于1周后行胃镜及病理检查，证实为胃癌穿孔；4例胃癌穿孔修补的病人，术后予营养支持疗法，并于2-3周后行根治性胃大部切除术（D2手术），术中肿块切除及淋巴结清扫均较满意。Ⅰ期3例平均存活48个月，Ⅱ期4例，平均存活31个月。因此，对部分病理分期相对早的病例，如果穿孔后腹膜炎相对局限，无弥漫性腹膜炎，可行保守治疗明确诊断后择期手术。如果术中探查见胃肠道及周围组织炎症水肿无法行淋巴结清扫，甚至病灶无法一期切除，可行胃癌穿孔修补术，加强营养支持治疗，2-3周择期手术，也能收到满意效果。
参考文献
[1]陈凛.胃癌根治术的规范与实施.中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：13
[2]庄文，吕汝琦，周勇，张明鸣.胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗.华西医疗，2007，17（2）：192-193
[3]陈尔东.胃癌外科治疗的实践.贵州科技出版社，1992：218-223
方法：本院2003至2012年收治的30例胃癌急性穿孔的临床资料进行回顾性分析，包括穿孔修补20例；姑息性胃大部切除术15例，根治性胃癌切除15例。
结果：穿孔修补病例生存期平均5.3个月；姑息性切除病例生存期平均14个月；根治性切除病例生存期平均33个月。
结论：胃癌根治性切除术治疗胃癌穿孔疗效显著，患者生存时间长。
关键词：胃癌穿孔诊断外科治疗
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）11-0219-02
胃癌穿孔是胃癌的一种严重并发症，由于其发病急、变化快，且病理恶性程度高及溃疡和穿孔的直径较大，临床上处理比较困难。但如果采取及时合理的外科处理也可获得较为满意的疗效。胃癌急性穿孔与胃溃疡急性穿孔混淆，容易造成误诊。就本院2003至2012年收治的30例胃癌急性穿孔的临床资料及不同手术治疗效果进行分析总结并结合有关文献，对胃癌穿孔的诊断和合理治疗进行探讨。
1研究对象和方法
1.1设计。病例对照。
1.2对象。病例诊断标准参照中国抗癌协会编制的1999年版《新编常见恶性肿瘤诊治规范》，采用胃镜或手术病理学明确诊断为胃癌。胃癌的分期标准主要有国际抗癌联盟（UICC）、美国癌症分期和预后委员会（AJCC）制定的TNM分期，以及日本胃癌研究会（JRSGC）的胃癌处理规约。2003至2012本院治的胃癌急性穿孔50例，分别采用穿孔修补术、姑息性切除术、根治性切除术治疗，治疗前两组患者的性别、年龄、病史，既往史评分、伴发疾病评分等经X2检验，P>0.05，具有可比性。
1.3方法。纳入50例均为手术治疗患者，包括穿孔修补20例；姑息性胃大部切除术15例，包括胃部分切除3例，胃大部切除8例，全胃切除4例；根治性胃癌切除15例，包括远半胃癌根治12例，近半胃癌根治1例，根治性全胃切除2例。
主要观察指标：生存期。
2结果
2.1术后并发症。全组术后穿孔修补组术后胃出血患者4例，再穿孔患者4例，其中2例为胃窦癌伴幽门梗阻；姑息性切除组术后肺部感染患者3例；根治性切除组术后肺部感染患者1例。3组并发症发生率依次为40%、20%、6.67%。
2.2术后生存期。穿孔修补病例生存期为3-6个月，平均5.3个月；姑息性切除病例生存期为9-20个月，平均14个月；根治性切除病例生存期为18-53个月，平均33个月。
3讨论
3.1胃癌急性穿孔术前和术中的诊断。由于胃癌急性穿孔与消化道溃疡穿孔有相同或相似的临床表现，对术前未能明确诊断者，确定穿孔的性质有一定的困难。本组资料中，胃癌穿孔术前确诊仅2例，其余病例均在术中或术后明确诊断。以下几点有助于术前和术中胃癌穿孔的诊断：①年龄大于45岁，胃溃疡病史较长但疼痛性质有明显改变；②近期有食欲不振、体重明显减轻或有消化道出血等表现；③体检可见贫血征象、锁骨上有肿大淋巴结或腹部有肿块等；④腹腔穿刺抽出咖啡色或血性液，镜检有癌细胞。术中探查时应注意以下征象：①腹腔积液：胃癌穿孔边缘组织僵硬，常伴有出血，故积液多为咖啡色或血性；②转移灶：胃周围常有淋巴结肿大，邻近器官有浸润或转移；③穿孔位置：胃体部及胃底贲门部穿孔多为恶性：④穿孔情况：胃癌穿孔的孔径一般较大，边缘不规则，周围常伴有较大的肿块。典型癌块性状为灰白色、结节状、质地硬、表面凸凹不平呈侵袭性生长；⑤穿孔孔径：本组穿孔孔径多1.5cm以上，最大可达3.0cm，溃疡直径多数大于2.5cm；⑥术中可常规冰冻病理检查：2例术中临床诊断为溃疡者，冰冻病理诊断为胃癌。
3.2手术方式与时机的选择。胃癌穿孔术式选择应根据患者穿孔时间、全身状况、病理改变等因素来决定常用术式有：①单纯穿孔修补术：是挽救生命的应急措施。因可出现再穿孔、出血等近期并发症，手术病死率高达27%-82%，应慎用此术式。②穿孔修补+短路手术：对修补后可能发生或已有幽门或贲门梗阻者。应同时行胃空肠吻合术、胃造瘘术、空肠造瘘术等短路手术，能有效缓解症状，延长患者生命。③姑息性胃大部切除术：Korenaga等认为姑息性胃切除术可减轻机体的肿瘤负荷，有利于提高术后化疗及生物治疗等综合治疗的疗效，Andronescu等认为，姑息性胃大部切除术能解除胃肿瘤病灶，恢复消化道的解剖生理，从而改善患者生活质量因此。对不符合根治性胃切除条件，而患者一般情况和原发肿瘤局部条件许可者，应尽量行姑息性切除术。④根治性胃癌切除术：根治性胃癌切除术是可能治愈胃癌穿孔的惟一术式。文献报道胃癌穿孔胃切除率为88%治愈切除率为53%，和择期胃癌手术效果并无区别，因此，根据术中探查可疑胃癌穿孔或已有病理证实者，只要条件许可，应行根治性胃大部切除术，对于穿孔时间长，周围组织炎症水肿明显，无法一期切除者，应行穿孔修补，并于术后3周行Ⅱ期根治性切除术。⑤术中无瘤操作：胃癌穿孔癌种植是影响患者生存的关键因素，术中严格无瘤操作，术中术后用蒸馏水冲洗，术后用5-氟尿嘧啶冲洗腹腔。
本组有3例术前误诊为胃或十二指肠溃疡穿孔，因腹膜炎较局限，均先行保守治疗，并于1周后行胃镜及病理检查，证实为胃癌穿孔；4例胃癌穿孔修补的病人，术后予营养支持疗法，并于2-3周后行根治性胃大部切除术（D2手术），术中肿块切除及淋巴结清扫均较满意。Ⅰ期3例平均存活48个月，Ⅱ期4例，平均存活31个月。因此，对部分病理分期相对早的病例，如果穿孔后腹膜炎相对局限，无弥漫性腹膜炎，可行保守治疗明确诊断后择期手术。如果术中探查见胃肠道及周围组织炎症水肿无法行淋巴结清扫，甚至病灶无法一期切除，可行胃癌穿孔修补术，加强营养支持治疗，2-3周择期手术，也能收到满意效果。
参考文献
[1]陈凛.胃癌根治术的规范与实施.中华胃肠外科杂志，2006，9（1）：13
[2]庄文，吕汝琦，周勇，张明鸣.胃癌急性穿孔的诊断与外科治疗.华西医疗，2007，17（2）：192-193
[3]陈尔东.胃癌外科治疗的实践.贵州科技出版社，1992：218-223