儿童哮喘的防与治

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   哮喘是常见的慢性病,全球有约3亿哮喘患者,近年来,其发病率呈上升趋势。到目前为止,中国大约有3000万哮喘患者,其中儿童的哮喘患病率远大于成人,因此,儿童哮喘的防与治显得尤为重要。
  哮喘,即支气管哮喘,是一种异质性疾病,常以慢性气道炎症为特征,表现为随时间变化和加剧的呼吸系统相关症状,如喘息、胸闷、气短和咳嗽,同时有可变的呼气气流受限。气流受限可能之后变为持续存在。
  一、病因
  1.基本病因
  遗传因素。哮喘是一种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病,其发病具有家族集聚现象,即亲缘关系越近,患病率越高。
  环境因素。包括变应原因素,如室内变应原(尘螨、家养宠物等)、室外变应原(花粉、草粉等)、职业性变应原(油漆、活性染料等)、食物(鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等)、药物(抗生素等)和非变应原因素(如大气污染、肥胖等)。
  2.诱发因素
  呼吸道感染,如细菌性感染、病毒性感染、支原体感染等,均可诱发哮喘;气候因素,如气温、湿度、风力等,可能引发哮喘;精神和心理因素,可影响哮喘的发作;微量元素缺乏,如缺铁、缺锌等,可致免疫功能下降,引发哮喘。
  二、症状
  哮喘的典型症状为发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。症状可在数分钟内发生,并持续数小时至数天,可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。夜间及凌晨发作或加重是哮喘重要的临床特征。一般在哮喘发作前有眼痒或流泪,鼻塞或流鼻涕、打喷嚏等先兆症状。
  三、类型
  1.按发病的原因分类
  过敏性哮喘 过敏性哮喘是最常见的哮喘类型,与儿童或家族性过敏性疾病(湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏)相关,吸入性糖皮质激素治疗效果好。
  感染性哮喘 感染性哮喘是儿童,尤其是学龄前儿童的常见类型,常由呼吸道病毒及支原体感染导致发作。感染后呼吸道受刺激,很容易出现急性管壁炎性肿胀,导致孩子气管受阻。
  运动性哮喘 儿童常在运动后出现急性支气管痉挛,引起气道狭窄和气管阻力增高,表现为哮喘发作或原喘息症状明显加重。
  药物性哮喘 服用某药物后致引起支气管收缩的物质增多而诱发的哮喘,这一类型在儿童中较少。
  咳嗽变异型哮喘 当儿童反复咳嗽大于一个月,且抗生素治疗无效时,有可能是患上了哮喘,即咳嗽变异性哮喘,这种类型多见。
  2.根据症状特点和发病时间分类
  以症状特点分类:单发性哮喘,哮喘儿童只有发作性喘息,喘息不连续发作,通常与上呼吸道感染相关,在间隔期无喘息症状;多发性哮喘,喘息发生在任何时期,在睡觉时或有诱发因素如活动、大笑、大哭等时。
  以发病时间分类:包括短暂的喘息(症状在3岁之前开始和结束)和持续性哮喘(症状在3岁时开始,一直持续到6岁以后)与迟发性哮喘(喘息发生在3岁以后)。
  3.其他
  叹息相关性哮喘 表现为哮喘儿童反复长叹气,喘息、呼吸急促症状不明显。
  咳嗽相关性哮喘 儿童哮喘的一种特殊类型,是儿童慢性咳嗽的常见病因之一,表现为持续性咳嗽≥4周,以干咳为主,无喘息表现,常在夜间和(或)晨起加重;无感染征象,或经长期抗生素治疗无效;经抗哮喘药物治疗后症状缓解。
  胸闷相关性哮喘 无典型的喘息表现,发作时也无哮鸣音,仅有反复的胸闷,严重影响儿童日常活动和夜间睡眠,用吸入型糖皮质激素及支气管扩张剂治疗有效。
  四、诊断
  哮喘的诊断需要全面的病史、体格检查及肺功能的评估,反复的呼吸道症状和可逆的呼气气流受限是哮喘的两个主要特征。但有时需要一些其他的测试,以确定哮喘的诊断或排除其他与哮喘有相似症状的疾病,这些测试包括支气管激发试验、致敏原检测、呼出气一氧化氮测试等。
  个人史和家族史 对哮喘儿童应仔细询问病史,很多儿童首次诊断为哮喘。幼年期起病多与过敏性鼻炎、湿疹病史有关,有哮喘家族史者会增加患哮喘的概率。对有特异性皮炎或过敏性鼻炎的患者应详细询问是否有呼吸道癥状,有助于哮喘的诊断。哮喘儿童可合并其他疾病,如过敏性鼻窦炎、胃食管反流,这些疾病会加重哮喘,导致哮喘控制不佳。
  体格检查 哮喘儿童的体格检查结果一般是正常的,典型发作时在呼气时可闻及哮鸣音,但有些儿童患者没有此症状或仅在用力呼气时闻及。在重症哮喘发作时,由于严重的呼吸气流受限,肺部听诊不能闻及哮鸣音,故称为“寂静肺”,这种情况下应注意易发生呼吸衰竭。患儿喘息也要同时排除慢性阻塞性肺功能障碍、呼吸道感染、气管软化或吸入异物等原因。
  肺功能检查 哮喘的特点是可变的气流受限。肺功能检查可记录不同程度的呼气气流受限。在哮喘的患者中,其肺功能变化可完全正常,也可有严重的气管阻塞。控制不佳的哮喘患者与控制良好的哮喘患者相比,其肺功能有更大的变化。肺功能检查不在正常范围时,应随访或在家监测1~2年。
  支气管激发试验 儿童哮喘一般为支气管的慢性感染,同时伴有支气管阻塞呈现的气道高反应性,表现为在跑步、爬楼梯后感觉不舒服、咳嗽、胸闷、喘息等,活动耐力下降。支气管激发试验为支持和排除哮喘的诊断提供客观依据,对哮喘病情的判断及疗效评估有重要帮助。
  致敏原测试 特应性体质的检查包括皮肤点刺试验和检测血清特异性免疫球蛋白IgE水平。皮肤点刺试验以常见的环境致敏原为主,检测方法简单、易执行、廉价、灵敏度高。血清免疫球蛋白IgE的测试更可靠,较皮肤点刺更昂贵,但可以作为不配合的患者或者有皮肤病的患者的首选。然而,致敏原测试阳性与哮喘的相关性必须通过询问病史来证实。
  呼出气一氧化氮测试 呼出气一氧化氮升高常见于嗜酸粒细胞性哮喘,但非哮喘性疾病(嗜酸粒细胞性支气管炎、过敏性疾病和过敏性鼻炎)也可出现呼出气一氧化氮升高。   五、分期
  根据哮喘的临床表现,可将哮喘分为急性发作期、慢性持续期及临床缓解期。
  急性发作期是指突然发生喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状,并呈进行性加重,与接触冷空气、致敏原等有关,常并发呼吸困难,严重时可危及生命。
  慢性持续期是指近3个月内有不同程度和(或)不同频率的喘息、气促、胸闷、咳嗽。
  临床缓解期是指经过治疗或未经治疗,哮喘的症状、体征消失,动态监测肺功能未加重,并维持3个月以上。
  六、治疗
  由于目前哮喘不能根治,因此哮喘儿童一定要在家长和医生的监督下按时及规律用药。
  1.西医治疗
  用于哮喘治疗的药物可分以下2类:
  控制药物 这类药物主要用于减少气管炎症、控制哮喘症状、减少哮喘加重和肺功能下降的风险,需要长期规律使用。如吸入型糖皮质激素、白三烯调节剂(儿童常用的为孟鲁司特等)、长效β2受体激动剂(临床常用沙美特罗、福莫特罗等),这些药物都是微量吸入,人体不会有明显的不良反应。长期吸入,安全有效,可以让哮喘患者拥有良好的生活质量。
  缓解药物 又叫“急救药物”,可迅速解除支气管痉挛,适合缓解哮喘患者的症状,包括在哮喘加重或恶化时,对运动诱发的支气管痉挛也有效。此类药有短效β2受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、短效吸入型抗胆碱能药物(异丙托溴铵)、全身用糖皮质激素等。
  2.中医治疗
  可以通过中医的方法来缓解哮喘症状,按摩一些穴位,如迎香穴(位于鼻翼旁0.5寸,鼻唇沟中)、天突穴(位于人体颈部,当前正中线上,两锁骨中间,胸骨上窝中央)、肺俞穴(位于背部,第三胸椎和肩胛骨之间)、膻中穴(位于胸部,人体正中线上,两乳头之间连线的中点)、足三里穴(位于小腿前外侧,当犊鼻下3寸,距胫骨前缘一横指处)各3分钟;注意儿童按摩时间不宜过长,按摩时儿童不宜过饱过饥,要在儿童安心的情况下和安静的环境下进行;也可以服用中成药,如肺力咳合剂、清肺化痰止咳颗粒、喘定丸等。
  3.哮喘的治疗方案
  哮喘的初始治疗主要根据病情严重程度的分级来确定。后续根据病情控制情况适当调整治疗方案,如哮喘症状得到良好的控制,且肺功能稳定达3个月,可考虑降级治疗,以能维持哮喘控制且病情不再反复的最低剂量继续治疗;当患儿有固定气流受限或急性发作的风险时,在不能密切观察的情况下不予降级治疗;冬春呼吸道感染流行季节、花粉及杨絮飞扬季节、雾霾季节不宜降级治疗;降级后患儿有呼吸道感染时可以短期升级治疗7~10天;降级治疗为试验性治疗,降级后仍要记录患儿的哮喘控制情况。在过去6~12个月无任何症状,且无任何发作风险因素者,肺功能和支气管激发试验正常时可以考虑停药,但应密切观察病情。一旦有呼吸道感染,可能会诱发哮喘,建议此时哮喘控制药按最佳控制剂量吸入7~10天;如哮喘控制不佳,可考虑升级或越级治疗,直至哮喘症状控制,但升级治疗前要排除存在并发症、药物使用的依从性、吸药方法错误、接触致敏原等因素。
  七、如何评估规范治疗后哮喘儿童的控制水平
  (1)对6岁及6岁以上的儿童,主要从以下几个方面评估:①日间症状大于2次/周;②夜间因哮喘憋醒;③应急缓解药使用大于2次/周;④因哮喘而出现活动受限。其中,存在3~4项症状为未控制,存在1~2项症状为部分控制,无以上症状为良好控制。
  (2)对6岁以下儿童,可从以下几个方面评估:①持续至少数分钟的日间症状多于1次/周;②夜间因哮喘憋醒或咳嗽;③应急缓解药使用多于1次/周;④因哮喘而出现活动受限(较其他儿童跑步、玩耍减少,步行、玩耍时容易疲劳)。其中,存在3~4项以上症状为未控制,存在1~2项以上症状为部分控制,无以上症状为良好控制。
  八、健康教育
  对哮喘儿童及其家长进行哮喘相关知识的健康教育,有助于提高家长对哮喘的认识水平,并能提高儿童哮喘的防治效果。健康教育主要包括以下内容:
  认识哮喘 由于儿童的表达能力不是很强,所以哮喘儿童的家属需认真学习及了解哮喘的基本知识,如哮喘急性发作的症状、如何预防哮喘急性发作、如何进行哮喘急性发作的处理等问题,通过对这些问题的认识来对突发情况做出合理的处理。
  积极配合治疗 哮喘儿童及其家属均需要保持积极的心态,家长要鼓励哮喘儿童树立坚定的信心。遵守医生的医嘱,不可私自调整药物的使用方法和使用量,保持饮食及生活方式健康。
  学习吸入技巧 正确地吸入药物是成功治疗哮喘的必要条件。家长要选择与哮喘儿童年龄一致的吸入药物装置,使用正确的操作装置,以及让哮喘儿童学会正确的呼吸动作。
  坚持长期治疗 坚持长期的吸入治疗,正确用药。家长要询问医生药物可能出现的不良反应,密切观察患儿的状况及定期随访。
  诊断并治疗并发症 一些哮喘的儿童同时合并食物过敏、肥胖等疾病,并发症可能会加重哮喘或诱发哮喘。因此,对于哮喘控制不佳的,应找到并发症,并进行相应的治疗。
  九、家庭护理
  哮喘兒童忌食易致敏食物,如鱼、虾、海鲜等。哮喘儿童应避免接触致敏原,如猫、狗等,因此,家里不要养宠物。由于空气致敏原如虫螨是引起哮喘的原因之一,因此,家里要定期清洗床罩、被罩、枕套、窗帘,晾晒床垫、枕头,最好不要使用地毯,空调过滤网应经常清洗,等等。居室要清洁,经常通风换气,避免室内污染如使用家用喷雾剂等。哮喘儿童尽量不要去灰尘多的地方、人多的地方及有花粉的地方。饮食宜清淡易消化,避免刺激性食物或冷饮,尽量不要吃牛肉、羊肉等。平日让哮喘儿童做适度的体育锻炼。
  十、预后
  通过长期规范化治疗,儿童哮喘临床控制率可达95%,有一部分哮喘患儿长大后可自愈。
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