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【关键词】 子宫内膜癌；孔淋巴结；并发症
文章编号：1004-7484（2014）-02-0620-02
子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%-30%。70%-90%的患者由于不规则阴道流血及排液增多而得到早期诊断，仅少数患者就诊时已为晚期[1]。目前内膜癌治疗是以手术为主，但随着肿瘤综合治疗和个体化原则在临床上不断完善，手术的范围以及手术对术后辅以放疗效果的影响已备受关注，对Ⅰb、Ⅰc期内膜癌患者是否该行全盆腔淋巴结切除，尤其对闭孔淋巴结的处理争议甚多。本研究回顾性分析了本院1995年3月至2004年10月收治的146例子宫内膜癌Ⅰb、Ⅰc期患者的临床资料，对其手术方法及其对辅助治疗的影响作初步的探讨，旨在为临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集本院1995年3月至2004年10月收治的术后病理证实均为Ⅰb、Ⅰc期子宫膜内膜癌患者151例，有完整资料的146例，年龄25-79岁，平均52岁，其中绝经前患者49（33.6%）、绝经后患者97例（66.4%）。根据时间和手术范围不同分为两组：A组（90例）行筋膜外全子宫切除及双附件切除及盆腔淋巴结切除术；B组（56例）行筋膜外全子宫切除及双附件切除及除闭孔淋巴结除外的盆腔淋巴结切除术，另外A组术后放疗50例、B组术后放疗36例。采用FIGO2000年子宫内膜癌手术-病理分期标准，术后均诊断为子宫内膜癌Ⅰ期，其中Ⅰb期62例、Ⅰc期84例。病理类型：内膜样腺癌116例、浆液性腺癌15例、鳞腺癌11例、透明细胞癌4例。病理分级：G198例、G236例、G312例，两组患者年龄构成、绝经情况、病理情况等基线资料统计学上差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方式 所有患者均行手术治疗，所有病例均未行术前放疗，术后放疗方式为全盆外照射治疗，剂量40-50Gy/4-6周。
1.3 随访 所有病例均通过门诊方式进行随访。随访检查内容包括：①盆腔檢查（三合诊）；②妇科B超；③阴道细胞学涂片；④必要时选用血清CA125及CT、MRI等检查。随访日期截止至2009年10月，术后均5年以上，有效随访病例146例，失访病例5例，其中淋巴切除组失访3例；淋巴取样组失访2例，随访率96.7%，失访病例按死亡计算。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件对计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 5年生存率的比较 A组和B组患者5年生存率比较，差异均无显著性（P>0.05），见表1。在A组患者中生存5年以上的有83人，其中术后放疗的占46人；B组中生存5年以上的有42人，术后放疗的占34人。
3 讨 论
子宫内膜癌是妇女生殖道三大恶性肿瘤之一，从生育年龄到绝经后妇女均可发病[3]，好发年龄50-69岁，主要发生于绝经后妇女，占75%左右。而本研究患者平均年龄52岁，绝经前占33.6%，绝经后占66.4%。绝经前发病者所占比例有所增高，发病年龄具有年轻化趋势。当前评价治疗方法是以生命指标（生存率）和生命质量（QOL）来衡量。故在保证生存率的前提下，必须认真考虑治疗后患者的生命质量问题。对患者来说，影响生活质量的主要因素是：焦虑和抑郁等心理问题；手术及后续治疗引起的各种脏器损伤、功能破坏以及近远期的并发症。Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌主要是以手术治疗为主，伴高危因素的术后再辅以放疗，5年生存率可达90%以上[4]但手术中盆腔淋巴结的处理方式却意见不一。
目前Ⅰb、Ⅰc期患者公认的术式是行筋膜外全子宫切除及双附件切除加全盆腔淋巴结切除术，子宫内膜癌患者进行盆腔淋巴结清扫，这对手术-病理分期是必需的。但对于Ⅰb、Ⅰc期患者行全盆腔淋巴结切除是否有利于提高5年生存率，学术界仍有一定的争议。蒋庆春等[5]认为对临床Ⅰ期子宫内膜癌应常规行子宫双附件切除加盆腔淋巴结切除术，理由是行盆腔淋巴结切除能提高生存率。而Bar-Am等[6]报道Ⅰ期子宫内膜癌是否行淋巴结切除并不影响生存率。内膜癌的淋巴转移途径与肿瘤的生长部位有关：子宫底和子宫体上部的淋巴管沿卵巢血管上行，注入腰淋巴，沿子宫圆韧带穿腹股沟管注入腹股沟浅淋巴结；子宫体下部的淋巴管则沿子宫血管行向两侧，注入髂内外淋巴结；子宫颈的淋巴经主韧带注入闭孔淋巴结，沿骶韧带注入骶淋巴结。由于Ⅰb、Ⅰc期内膜癌癌灶局限于子宫腔内，宫颈未受侵，转移至闭孔淋巴结甚少，故对于Ⅰb、Ⅰc期患者行全盆腔淋巴结切除已属“过度手术”，另外因为闭孔淋巴结位于盆腔深处，由于闭孔静脉的变异，清除闭孔淋巴结时易将静脉撕破引起出血，这也增加了出血量、手术风险及损伤神经的机率、增加了手术及术后放疗并发症的发生率，降低了患者的生命质量，这点白萍等[7]曾报道过。
查阅2010年1月之前Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌A组患者的术后病理发现无一例闭孔淋巴结转移，因此我们本着不影响患者生存率、减少并发症、提高患者生命质量的宗旨，对一部分Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌患者采取了保留闭孔淋巴结的盆腔淋巴结清扫手术，与传统的切除闭孔淋巴结的患者进行分组比较，结果显示：两组Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌患者的术后5年生存率及复发率差异无显著性、并发症的发生率却有显著性差异，这与高劲松等[8]的研究结果一致，由于Ⅰ期患者中伴有高危因素的（如：①可疑腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；②特殊病理类型，如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子宫内膜样腺癌G3；④肌层浸润深度≥1/2；⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。）术后还需追加辅助治疗，因此，我们认为对于Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌患者，常规行闭孔淋巴结切除并不能提高患者生存率及降低复发率，反而对患者损伤较大、增加了手术的风险性，延长手术时间，出血增多，且并发症的发生率增加，延误后续治疗。
4 结 论
4.1 Ⅰb_Ⅰc期子宫内膜癌术后并发症的发生率与手术范围成正比。
4.2 Ⅰb_Ⅰc期子宫内膜癌常规行闭孔淋巴结切除并不能提高生存率及降低复发率，且并发症的发生率增加。
参考文献
[1] Philip J DiSaia，郎景和等，译.临床妇科肿瘤学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：131.
[2] 周硕艳，谌永颜.宫颈癌术后尿潴留防治的研究[J].护理研究，2007，21（1A）：20-21.
[3] 张斌.年轻妇女早期子宫内膜癌保守治疗10例临床分析[J].实用医学杂志，2007，23（18）：2891.
[4] Chan JK.Vaginal hysterectomy as primary treatment of endometri-1 cancer in medically compromised women[J].Obstet Gynecol，2001，97（5 Pt 1）：707-711.
[5] 蒋庆春，束婷.Ⅰ期子宫内膜癌腹膜后淋巴结清除术的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15（6）：363.
[6] Bar-Am A.The role of routine pelvic lymph node sampling in patients with stage I endometrial carcinoma：second thoughts[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1998，77（3）：347-350.
[7] 白萍，子宫内膜癌淋巴取样术的临床意义[J].中国肿瘤临床，2007，（12）：686-689.
[8] 高劲松.不同手术方式对Ⅰ期子宫内膜癌患者生存及复发的影响[J].中华妇产科杂志，2002，37（2）：90.
文章编号：1004-7484（2014）-02-0620-02
子宫内膜癌为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20%-30%。70%-90%的患者由于不规则阴道流血及排液增多而得到早期诊断，仅少数患者就诊时已为晚期[1]。目前内膜癌治疗是以手术为主，但随着肿瘤综合治疗和个体化原则在临床上不断完善，手术的范围以及手术对术后辅以放疗效果的影响已备受关注，对Ⅰb、Ⅰc期内膜癌患者是否该行全盆腔淋巴结切除，尤其对闭孔淋巴结的处理争议甚多。本研究回顾性分析了本院1995年3月至2004年10月收治的146例子宫内膜癌Ⅰb、Ⅰc期患者的临床资料，对其手术方法及其对辅助治疗的影响作初步的探讨，旨在为临床治疗提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象 收集本院1995年3月至2004年10月收治的术后病理证实均为Ⅰb、Ⅰc期子宫膜内膜癌患者151例，有完整资料的146例，年龄25-79岁，平均52岁，其中绝经前患者49（33.6%）、绝经后患者97例（66.4%）。根据时间和手术范围不同分为两组：A组（90例）行筋膜外全子宫切除及双附件切除及盆腔淋巴结切除术；B组（56例）行筋膜外全子宫切除及双附件切除及除闭孔淋巴结除外的盆腔淋巴结切除术，另外A组术后放疗50例、B组术后放疗36例。采用FIGO2000年子宫内膜癌手术-病理分期标准，术后均诊断为子宫内膜癌Ⅰ期，其中Ⅰb期62例、Ⅰc期84例。病理类型：内膜样腺癌116例、浆液性腺癌15例、鳞腺癌11例、透明细胞癌4例。病理分级：G198例、G236例、G312例，两组患者年龄构成、绝经情况、病理情况等基线资料统计学上差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方式 所有患者均行手术治疗，所有病例均未行术前放疗，术后放疗方式为全盆外照射治疗，剂量40-50Gy/4-6周。
1.3 随访 所有病例均通过门诊方式进行随访。随访检查内容包括：①盆腔檢查（三合诊）；②妇科B超；③阴道细胞学涂片；④必要时选用血清CA125及CT、MRI等检查。随访日期截止至2009年10月，术后均5年以上，有效随访病例146例，失访病例5例，其中淋巴切除组失访3例；淋巴取样组失访2例，随访率96.7%，失访病例按死亡计算。
1.4 统计学方法 采用SPSS13.0软件对计数资料进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 5年生存率的比较 A组和B组患者5年生存率比较，差异均无显著性（P>0.05），见表1。在A组患者中生存5年以上的有83人，其中术后放疗的占46人；B组中生存5年以上的有42人，术后放疗的占34人。
3 讨 论
子宫内膜癌是妇女生殖道三大恶性肿瘤之一，从生育年龄到绝经后妇女均可发病[3]，好发年龄50-69岁，主要发生于绝经后妇女，占75%左右。而本研究患者平均年龄52岁，绝经前占33.6%，绝经后占66.4%。绝经前发病者所占比例有所增高，发病年龄具有年轻化趋势。当前评价治疗方法是以生命指标（生存率）和生命质量（QOL）来衡量。故在保证生存率的前提下，必须认真考虑治疗后患者的生命质量问题。对患者来说，影响生活质量的主要因素是：焦虑和抑郁等心理问题；手术及后续治疗引起的各种脏器损伤、功能破坏以及近远期的并发症。Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌主要是以手术治疗为主，伴高危因素的术后再辅以放疗，5年生存率可达90%以上[4]但手术中盆腔淋巴结的处理方式却意见不一。
目前Ⅰb、Ⅰc期患者公认的术式是行筋膜外全子宫切除及双附件切除加全盆腔淋巴结切除术，子宫内膜癌患者进行盆腔淋巴结清扫，这对手术-病理分期是必需的。但对于Ⅰb、Ⅰc期患者行全盆腔淋巴结切除是否有利于提高5年生存率，学术界仍有一定的争议。蒋庆春等[5]认为对临床Ⅰ期子宫内膜癌应常规行子宫双附件切除加盆腔淋巴结切除术，理由是行盆腔淋巴结切除能提高生存率。而Bar-Am等[6]报道Ⅰ期子宫内膜癌是否行淋巴结切除并不影响生存率。内膜癌的淋巴转移途径与肿瘤的生长部位有关：子宫底和子宫体上部的淋巴管沿卵巢血管上行，注入腰淋巴，沿子宫圆韧带穿腹股沟管注入腹股沟浅淋巴结；子宫体下部的淋巴管则沿子宫血管行向两侧，注入髂内外淋巴结；子宫颈的淋巴经主韧带注入闭孔淋巴结，沿骶韧带注入骶淋巴结。由于Ⅰb、Ⅰc期内膜癌癌灶局限于子宫腔内，宫颈未受侵，转移至闭孔淋巴结甚少，故对于Ⅰb、Ⅰc期患者行全盆腔淋巴结切除已属“过度手术”，另外因为闭孔淋巴结位于盆腔深处，由于闭孔静脉的变异，清除闭孔淋巴结时易将静脉撕破引起出血，这也增加了出血量、手术风险及损伤神经的机率、增加了手术及术后放疗并发症的发生率，降低了患者的生命质量，这点白萍等[7]曾报道过。
查阅2010年1月之前Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌A组患者的术后病理发现无一例闭孔淋巴结转移，因此我们本着不影响患者生存率、减少并发症、提高患者生命质量的宗旨，对一部分Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌患者采取了保留闭孔淋巴结的盆腔淋巴结清扫手术，与传统的切除闭孔淋巴结的患者进行分组比较，结果显示：两组Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌患者的术后5年生存率及复发率差异无显著性、并发症的发生率却有显著性差异，这与高劲松等[8]的研究结果一致，由于Ⅰ期患者中伴有高危因素的（如：①可疑腹主动脉旁及髂总淋巴结及增大的盆腔淋巴结；②特殊病理类型，如乳头状浆液性腺癌、透明细胞癌、鳞状细胞癌、癌肉瘤、未分化癌等；③子宫内膜样腺癌G3；④肌层浸润深度≥1/2；⑤癌灶累及宫腔面积超过50%。）术后还需追加辅助治疗，因此，我们认为对于Ⅰb、Ⅰc期子宫内膜癌患者，常规行闭孔淋巴结切除并不能提高患者生存率及降低复发率，反而对患者损伤较大、增加了手术的风险性，延长手术时间，出血增多，且并发症的发生率增加，延误后续治疗。
4 结 论
4.1 Ⅰb_Ⅰc期子宫内膜癌术后并发症的发生率与手术范围成正比。
4.2 Ⅰb_Ⅰc期子宫内膜癌常规行闭孔淋巴结切除并不能提高生存率及降低复发率，且并发症的发生率增加。
参考文献
[1] Philip J DiSaia，郎景和等，译.临床妇科肿瘤学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2003：131.
[2] 周硕艳，谌永颜.宫颈癌术后尿潴留防治的研究[J].护理研究，2007，21（1A）：20-21.
[3] 张斌.年轻妇女早期子宫内膜癌保守治疗10例临床分析[J].实用医学杂志，2007，23（18）：2891.
[4] Chan JK.Vaginal hysterectomy as primary treatment of endometri-1 cancer in medically compromised women[J].Obstet Gynecol，2001，97（5 Pt 1）：707-711.
[5] 蒋庆春，束婷.Ⅰ期子宫内膜癌腹膜后淋巴结清除术的探讨[J].中国实用妇科与产科杂志，1999，15（6）：363.
[6] Bar-Am A.The role of routine pelvic lymph node sampling in patients with stage I endometrial carcinoma：second thoughts[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1998，77（3）：347-350.
[7] 白萍，子宫内膜癌淋巴取样术的临床意义[J].中国肿瘤临床，2007，（12）：686-689.
[8] 高劲松.不同手术方式对Ⅰ期子宫内膜癌患者生存及复发的影响[J].中华妇产科杂志，2002，37（2）：90.