论文部分内容阅读
【摘 要】医生诱导需求一直是卫生经济学研究的核心问题之一。近年来，中国的医生诱导需求程度愈发严重，使得医疗费用不断上涨，而美国诱导需求对费用上涨的作用几乎为零。分析两国差异存在的原因，积极借鉴外国经验，有利于推进我国医疗卫生体制改革和加快解决医生诱导需求问题。
【关键词】诱导需求；医生行为；中美差异
一、医生诱导需求的理论阐释
对于医生诱导需求的定义，学术界看法不一。Eisenbeng（1986）将其定义为“那些消费者在信息充分条件下降不会选择的服务”；Donaldson和Gerard（1993）认为医生诱导需求是“由医生诱导的、在消费者信息充分的市场之外才可能出现的一个需求量”。综合以前学者的研究成果，本文所涉及的医生诱导需求的定义为：当医生为了自我利益，劝说患者消费较多的医疗服务，从而把患者的需求曲线向外移动，这便产生了医生的诱导需求（McGuire，2001）。
二、中美医生诱导需求存在差异的原因分析
（1）医患关系。医生的双重身份决定了其不可能完全从患者的利益出发，但和谐紧密的医患关系却可以治理信息不对称，并使医患双方的利益更趋于一致，从而减少医生的诱导需求。美国形成和谐医患关系的原因主要有两点。第一，美国通过加强立法来规范医患双方的权利与义务。目前，美国已有16个州以法律的形式制订和实行了“患者权利宪章”，2002年颁布的《新千年医师职业精神：医师宪章》明确规定了医师职业精神的三条基本原则和一系列专业责任，这就降低了信息不对称程度。第二，美国的全科医生制度使医患关系更为紧密。美国全科医生占全国医生总数的60%，卫生业务量占一半以上。每一个全科医生都有其相对固定的患者群体，他们形成了一个类似于“家庭”的组织，全科医生不仅要关注疾病治疗效果，也要顾及患者满意度，此时医患双方的利益是趋于一致的，这就大大降低了产生医生诱导需求的主观动机。而中国的医疗立法并不完善，医患双方的权利与义务还不够明晰，不仅不能降低医疗服务市场信息不对称的程度，这种法制上的漏洞还容易诱发机会主义。除此之外，中国的全科医生制度还处于起步阶段，全科医生数量严重不足，比例仅为5%左右，现仍以医患界限明确的专科医疗为主，医患双方的利益差异明显。（2）医生收入方式。医生诱导需求的动机是为了追求自身经济利益的最大化。中国医生的薪资是由医院直接发放的，个人收入与医院的经济效益直接挂钩。且医生的收入主要由三部分组成：技术服务收费、财政补贴和药品经营差价。在中国，技术服务的价格相对比较低廉，而政府对医疗卫生事业的财政投入比重逐年下降，财政补贴作用很小，这就使得药品经营差价成为医生收入的主要来源，也必然导致医生“开大处方”、“用高价药”来提高个人收入的诱导需求问题。而美国公立医院拥有比较完善的医护人员薪酬支付体系，医护人员的薪金主要由第三方（政府或医疗保险公司）支付，不与医院业务收入挂钩。大多数医院采用浮动工资制，医护人员收入水平与服务质量、服务数量和患者满意度相关。美国还存在一种较新颖的付费方式，按绩效付费（PFP），其基本原则是奖优罚劣。在这种薪酬支付体系下，过度的诱导需求会造成患者满意度下降，从而影响到医生的个人收入，这在一定程度上遏制了医生诱导需求行为。（3）医疗费用支付方式。医疗费用的支付方式对医生行为具有决定性的影响。按项目付费和按定额付费都可能激发医生诱导需求的动机。中国目前普遍采用按服务项目付费的支付方式，在这种支付方式下，医疗服务供方不承担任何费用风险，而完全由支付方来承担，此时医生与患者利益完全一致，医生愿意提供质量高、价格昂贵的医疗服务以增加收入，患者希望得到优质的满足需求的医疗服务以提高自身效用，医患双方合谋的道德风险由此产生。美国的医疗费用支付方式以按疾病诊断相关分组预定额付费制（DRGs-PPS）为基础，并在社区层面采用两种按“人头”付费的结算办法：一是“初级保健管理项目（PCCM）”，二是“健康维持组织（HMOs）”。在这种支付制度下，医疗服务机构获得的费用是按每位病人所属的疾病分类和等级定额支付的，医生的收入来自预付医疗费用与实际治疗成本之间的差额，这使得医生有动力去尽量提供成本低廉的医疗服务，减少患者的医疗消费量。（4）医疗服务市场化程度。高度市场化是美国医疗服务市场的一个突出特点，而美国医生诱导需求并不严重的根本的原因在于，市场机制具有一定的免疫力，具有克服自身失灵的能力。在美国这种发达市场经济国家，医疗服务的高度市场化已经演化出克服医生道德风险的机制——市场声誉机制。在信息严重不对称的医疗服务市场，声誉有着很高的价值，患者是根据医生的声誉状况来选择医生。过度的诱导需求只会降低医生的声誉，影响其未来收入的增长。所以对医生来说，以患者利益为导向，抑制自身的道德风险，是为了收获长期利益的理性选择。中国的医疗系统中90%以上是国有医院，国家行政事业单位的基本医疗定点也都在国有医院，所以国有医院具有天然的垄断条件，而私营医院则因政策限制，规模和实力远远落后于国有医院。由于这种垄断地位的存在，在医疗设备和药品的引进方面，国有医院拥有明显的经济和政策优势，再加上医疗产品本就缺乏需求弹性，因此，其提高医疗产品的数量和价格并不会造成消费需求的减少。另一方面，医疗服务市场的垄断未能演化出声誉机制，这就为医生诱导需求提供了有利条件。
三、中国医生诱导需求的对策建议
（1）发展全科医生制度，合理配置卫生资源。我国的医疗卫生资源配置严重失衡，医疗资源过分集中在大城市和大医院，基层医疗卫生资源严重缺乏，其格局与医疗卫生服务需求结构极不对称。因此，应该大力发展全科医生制度，提高全科医生所占比例，加强职业教育和资格审核。这样不仅改变了委托人与代理人之间的信息不对称程度，而且也能满足基层的医疗服务产品需求，合理配置卫生资源。（2）增加激励性约束。如前所述，医生的收入方式是产生诱导需求最直接的原因，加强激励性约束可以有效降低其产生诱导需求的主观动机。首先，要降低药品经营差价所占收入的比例，提高技术服务类产品的价格，将医生的薪酬水平与服务质量和患者满意度挂钩。其次，通过市场竞争状况来反映医生的服务质量，为患者选择和“用脚投票”提供充分信息，并使医生的诱导需求行为受到来自市场传递的压力，增加其诱导需求成本。（3）改革医疗费用支付方式。传统的按服务项目付费方式有很大弊端，可以从两个途径来进行改革。第一个，将后付制改为预付制，即用按病种付费和按人头付费来代替按项目付费。第二个，在现有按项目付费的基础上，增加绩效关联和总额预算，如支付方只支付90%的医疗费用，另外的10%根据医疗服务供方绩效考核的结果来支付，并且在医疗费用的历史水平基础上，综合考虑物价变化、病人服务量变化、疾病结构变化，制定医疗费用总额预算，约束医生诱导行为。（4）完善监督机制，加强信息披露。加强监督有利于降低医疗服务市场信息不对称的程度。完善监督机制，需要建立一个由政府、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度。先通过专家研究来选择和确定一批比较成熟和稳定的质量指标，然后对质量信息进行收集、处理和分析，建立公布质量信息的平台，最后利用现代先进的通讯传播技术，及时公开相关医疗信息，以利于在医疗过程中患者能够及时对医疗行为进行监督，并能够在医疗服务后进行全面的质量评价。
参 考 文 献
[1]保罗·费尔德斯坦.《卫生保健经济学》中译本.经济科学出版社，1993
[2]黄如意.《医疗市场的“萨伊定律”——供给诱导需求》.卫生软科学.2008（3）
[3]吕国营.《罗默法则的政策指向性》.财政研究.2009（3）
[4]吕国营，薛新东.《卫生经济学中供方诱导需求命题研究评述》.经济学动态.2008（9）
[5]宁德斌.《医生引致需求及其治理》.武汉大学学报.2011（1）
[6]舍曼·富兰德.《卫生经济学》（第三版）.中译本.中国人民大学出版社，2004
[7]薛新东，赵曼.《供给诱导需求研究综述》.医学与哲学.2008（2）
【关键词】诱导需求；医生行为；中美差异
一、医生诱导需求的理论阐释
对于医生诱导需求的定义，学术界看法不一。Eisenbeng（1986）将其定义为“那些消费者在信息充分条件下降不会选择的服务”；Donaldson和Gerard（1993）认为医生诱导需求是“由医生诱导的、在消费者信息充分的市场之外才可能出现的一个需求量”。综合以前学者的研究成果，本文所涉及的医生诱导需求的定义为：当医生为了自我利益，劝说患者消费较多的医疗服务，从而把患者的需求曲线向外移动，这便产生了医生的诱导需求（McGuire，2001）。
二、中美医生诱导需求存在差异的原因分析
（1）医患关系。医生的双重身份决定了其不可能完全从患者的利益出发，但和谐紧密的医患关系却可以治理信息不对称，并使医患双方的利益更趋于一致，从而减少医生的诱导需求。美国形成和谐医患关系的原因主要有两点。第一，美国通过加强立法来规范医患双方的权利与义务。目前，美国已有16个州以法律的形式制订和实行了“患者权利宪章”，2002年颁布的《新千年医师职业精神：医师宪章》明确规定了医师职业精神的三条基本原则和一系列专业责任，这就降低了信息不对称程度。第二，美国的全科医生制度使医患关系更为紧密。美国全科医生占全国医生总数的60%，卫生业务量占一半以上。每一个全科医生都有其相对固定的患者群体，他们形成了一个类似于“家庭”的组织，全科医生不仅要关注疾病治疗效果，也要顾及患者满意度，此时医患双方的利益是趋于一致的，这就大大降低了产生医生诱导需求的主观动机。而中国的医疗立法并不完善，医患双方的权利与义务还不够明晰，不仅不能降低医疗服务市场信息不对称的程度，这种法制上的漏洞还容易诱发机会主义。除此之外，中国的全科医生制度还处于起步阶段，全科医生数量严重不足，比例仅为5%左右，现仍以医患界限明确的专科医疗为主，医患双方的利益差异明显。（2）医生收入方式。医生诱导需求的动机是为了追求自身经济利益的最大化。中国医生的薪资是由医院直接发放的，个人收入与医院的经济效益直接挂钩。且医生的收入主要由三部分组成：技术服务收费、财政补贴和药品经营差价。在中国，技术服务的价格相对比较低廉，而政府对医疗卫生事业的财政投入比重逐年下降，财政补贴作用很小，这就使得药品经营差价成为医生收入的主要来源，也必然导致医生“开大处方”、“用高价药”来提高个人收入的诱导需求问题。而美国公立医院拥有比较完善的医护人员薪酬支付体系，医护人员的薪金主要由第三方（政府或医疗保险公司）支付，不与医院业务收入挂钩。大多数医院采用浮动工资制，医护人员收入水平与服务质量、服务数量和患者满意度相关。美国还存在一种较新颖的付费方式，按绩效付费（PFP），其基本原则是奖优罚劣。在这种薪酬支付体系下，过度的诱导需求会造成患者满意度下降，从而影响到医生的个人收入，这在一定程度上遏制了医生诱导需求行为。（3）医疗费用支付方式。医疗费用的支付方式对医生行为具有决定性的影响。按项目付费和按定额付费都可能激发医生诱导需求的动机。中国目前普遍采用按服务项目付费的支付方式，在这种支付方式下，医疗服务供方不承担任何费用风险，而完全由支付方来承担，此时医生与患者利益完全一致，医生愿意提供质量高、价格昂贵的医疗服务以增加收入，患者希望得到优质的满足需求的医疗服务以提高自身效用，医患双方合谋的道德风险由此产生。美国的医疗费用支付方式以按疾病诊断相关分组预定额付费制（DRGs-PPS）为基础，并在社区层面采用两种按“人头”付费的结算办法：一是“初级保健管理项目（PCCM）”，二是“健康维持组织（HMOs）”。在这种支付制度下，医疗服务机构获得的费用是按每位病人所属的疾病分类和等级定额支付的，医生的收入来自预付医疗费用与实际治疗成本之间的差额，这使得医生有动力去尽量提供成本低廉的医疗服务，减少患者的医疗消费量。（4）医疗服务市场化程度。高度市场化是美国医疗服务市场的一个突出特点，而美国医生诱导需求并不严重的根本的原因在于，市场机制具有一定的免疫力，具有克服自身失灵的能力。在美国这种发达市场经济国家，医疗服务的高度市场化已经演化出克服医生道德风险的机制——市场声誉机制。在信息严重不对称的医疗服务市场，声誉有着很高的价值，患者是根据医生的声誉状况来选择医生。过度的诱导需求只会降低医生的声誉，影响其未来收入的增长。所以对医生来说，以患者利益为导向，抑制自身的道德风险，是为了收获长期利益的理性选择。中国的医疗系统中90%以上是国有医院，国家行政事业单位的基本医疗定点也都在国有医院，所以国有医院具有天然的垄断条件，而私营医院则因政策限制，规模和实力远远落后于国有医院。由于这种垄断地位的存在，在医疗设备和药品的引进方面，国有医院拥有明显的经济和政策优势，再加上医疗产品本就缺乏需求弹性，因此，其提高医疗产品的数量和价格并不会造成消费需求的减少。另一方面，医疗服务市场的垄断未能演化出声誉机制，这就为医生诱导需求提供了有利条件。
三、中国医生诱导需求的对策建议
（1）发展全科医生制度，合理配置卫生资源。我国的医疗卫生资源配置严重失衡，医疗资源过分集中在大城市和大医院，基层医疗卫生资源严重缺乏，其格局与医疗卫生服务需求结构极不对称。因此，应该大力发展全科医生制度，提高全科医生所占比例，加强职业教育和资格审核。这样不仅改变了委托人与代理人之间的信息不对称程度，而且也能满足基层的医疗服务产品需求，合理配置卫生资源。（2）增加激励性约束。如前所述，医生的收入方式是产生诱导需求最直接的原因，加强激励性约束可以有效降低其产生诱导需求的主观动机。首先，要降低药品经营差价所占收入的比例，提高技术服务类产品的价格，将医生的薪酬水平与服务质量和患者满意度挂钩。其次，通过市场竞争状况来反映医生的服务质量，为患者选择和“用脚投票”提供充分信息，并使医生的诱导需求行为受到来自市场传递的压力，增加其诱导需求成本。（3）改革医疗费用支付方式。传统的按服务项目付费方式有很大弊端，可以从两个途径来进行改革。第一个，将后付制改为预付制，即用按病种付费和按人头付费来代替按项目付费。第二个，在现有按项目付费的基础上，增加绩效关联和总额预算，如支付方只支付90%的医疗费用，另外的10%根据医疗服务供方绩效考核的结果来支付，并且在医疗费用的历史水平基础上，综合考虑物价变化、病人服务量变化、疾病结构变化，制定医疗费用总额预算，约束医生诱导行为。（4）完善监督机制，加强信息披露。加强监督有利于降低医疗服务市场信息不对称的程度。完善监督机制，需要建立一个由政府、群众代表和专家参与的质量监管和评价制度。先通过专家研究来选择和确定一批比较成熟和稳定的质量指标，然后对质量信息进行收集、处理和分析，建立公布质量信息的平台，最后利用现代先进的通讯传播技术，及时公开相关医疗信息，以利于在医疗过程中患者能够及时对医疗行为进行监督，并能够在医疗服务后进行全面的质量评价。
参 考 文 献
[1]保罗·费尔德斯坦.《卫生保健经济学》中译本.经济科学出版社，1993
[2]黄如意.《医疗市场的“萨伊定律”——供给诱导需求》.卫生软科学.2008（3）
[3]吕国营.《罗默法则的政策指向性》.财政研究.2009（3）
[4]吕国营，薛新东.《卫生经济学中供方诱导需求命题研究评述》.经济学动态.2008（9）
[5]宁德斌.《医生引致需求及其治理》.武汉大学学报.2011（1）
[6]舍曼·富兰德.《卫生经济学》（第三版）.中译本.中国人民大学出版社，2004
[7]薛新东，赵曼.《供给诱导需求研究综述》.医学与哲学.2008（2）