摘要：膝关节滑膜炎是临床多发病。李木清教授总结30余年临床实践经验，认为“虚、湿、瘀”为本病的治疗关键，主张以补虚、祛湿、活血为法，辨证予以中药内服和中药熏洗内外同治，同时分期配合静养或功能锻炼，在临床上获得了良好的疗效。
关键词：膝关节滑膜炎;内外同治;补虚;祛湿;活血;功能锻炼
中图分类号：R274.3 文献标识码：A 文章编号：2095-5707（2020）04-0052-03
DOI： 10.3969/j.issn.2095-5707.2020.04.013 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
A Brief Discussion on Professor Li Mu-qing’s Experience in Treating Synovitis of Knee Joint
JIANG Xiong1， CHENG Xue-rong2， YANG Zhen-wu1， DU Pan-pan1， Adviser： LI Mu-qing2*
（1. Hu’nan University of Chinese Medicine， Changsha 410208， China; 2. The Second Hospital of Hu’nan University of Chinese Medicine， Changsha 410005， China）
Abstract： Synovitis of knee joint is a frequent disease in clinic. Professor Li Mu-qing， after summing up more than 30 years of clinical experience， believes that deficiency， dampness and stasis are the keys to the treatment of the disease， and advocates the methods of tonifying deficiency， removing dampness and activating blood circulation， and internal and external treatment of oral taking and fumigation of Chinese materia medica based on syndrome differentiation， combined with resting quietly or conducting functional exercise by stages， which have achieved good clinical efficacy.
Key words： synovitis of knee joint; internal and external treatment; tonify deficiency; remove dampness; activate blood circulation; functional exercise
膝關节滑膜炎是指因膝关节受到机械性或生物化学性刺激导致膝关节滑膜变性，或因急慢性损伤导致膝关节滑膜损伤破裂引起的一种以膝关节肿胀疼痛、关节腔积液、皮温升高、功能障碍等为主要临床表现的膝关节滑膜炎性改变。老年人常合并膝骨关节炎，青壮年多因急性创伤或慢性劳损所致[1]。本病发病率较高，久治难愈且易反复，彻底治疗难度大。本病逐渐侵袭、破坏膝关节软骨，发展至终末期可致残，丧失劳动力[2]。现代医学治疗本病以非甾体类抗炎镇痛药、激素类药物、关节穿刺及手术治疗为主，此类药物不良反应较多，关节穿刺及手术治疗损伤风险相对较大[3]。中医药治疗膝关节滑膜炎疗效确切且不良反应发生率较低[4-5]。李木清教授总结自己30余年临床实践经验，认为本病病因病机为脾、肝、肾脏气虚衰，风、寒、湿、热邪侵袭，经脉瘀阻，气血不通。治疗膝关节滑膜炎可从“虚、湿、瘀”论治，以补虚、祛湿、活血为法，运用中药内服和中药熏洗内外同治，分期配合静养或功能锻炼，在临床上获得了良好的疗效，笔者在整理跟诊资料后将其治疗经验探讨如下。
1 病因病机
膝关节滑膜炎在中医学中属“膝痹病”“筋伤”的范畴。《诸病源候论》曰：“肾气衰少，脾肾肝三经受于风寒湿，停于腿膝。”故本病的发生常基于人体正气不足而外邪乘虚而入。《素问·痹论》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，风、寒、湿、热等邪气可侵袭肢体筋脉，致经脉痹阻，局部肿痛，久之随人体体质寒化或热化。《疡医大全》曰：“湿痰湿热，或死血凝滞等证，患在关节，流注不行。”故痰湿或外伤劳损可致机体气血运行失常，血不循经，积滞成肿，不通而痛，使得本病常表现为局部肿胀，关节酸楚疼痛，活动受限。故本病病机为正气虚衰，外邪侵袭，筋伤劳损，经脉瘀阻。
2 治疗经验
2.1 整体观念，标本兼顾
李师依据本病病因病机并结合临床经验认为脏气虚衰为本病发病的内在因素，正如《张氏医通》云：“膝为筋之府，膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”肝主筋，脾主肉，肾主骨，脏腑为人体之本，脏气虚则邪气凑，故当从肾脾肝扶正以御邪。《素问》云“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，本病尤以湿为重，故应注重从标论治，应用祛风、散寒、化湿类药物以治其标。《类证治裁·痹证》云“痹久必有瘀血”，久病或外伤皆可致瘀，瘀既可为病因，亦可为病理产物，反过来加重膝关节病变，亦为治疗本病一大关键，故治疗本病时需标本兼顾。
2.2 内外同治，双管齐下
《理瀹骈文》曰“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药”。祖国医学运用中药外治诸多疾患历史悠久，外治法优势独特且疗效确切[6]。目前常用外治方式有热敷、熏洗、贴敷等[7]。外治药物透过皮肤吸收，直接定向作用于膝关节病灶，且透皮吸收可避免首过效应[8]，减轻药物毒副作用，具有药效持久、稳定、便捷的优势。故李师主张内服中药同时运用中药熏洗，缩短病程，减轻患者痛苦，改善生活质量，提高临床疗效，充分体现了中医药在治疗膝关节滑膜炎的“简、便、廉”的优势。
2.3 一阴一阳，动静结合
外伤所致的膝关节滑膜炎早期通常表现为急性膝关节外伤性滑膜炎，有相关研究表明，长时间运动过量会在一定程度上损伤膝关节滑膜组织[9]，导致膝关节腔内滑膜组织充血水肿，膝关节局部肿胀明显，关节屈伸运动受限。李师主张在膝关节滑膜炎急性损伤期应避免剧烈运动，减少膝关节劳累负重，通过减轻膝关节机械性刺激从而减轻局部炎症反应，做到“以静护膝”。《灵枢·本脏》曰“筋骨劲强，关节清利”，在急性期症状改善后，应适当配合膝关节局部功能锻炼，如股四头肌等长收缩隆起动作、等张收缩练习动作，促进膝关节功能活动的恢复。整个治疗过程体现了“辨期施治，以静护膝，以动复膝，一阴一阳，动静结合”的治疗思想。
2.4 病证结合，辨证施治
李师在研究历代医家相关著作，并结合多年临床经验的基础上，认为本病有以下几种常见的证型。
2.4.1 血瘀气滞型 临床常见于外伤后所致的膝关节滑膜炎，治宜散瘀消肿、活血止痛，可用经验方筋伤散瘀汤加减。方中桃仁、红花为伤科要药，与乳香、没药散瘀之品同用，共奏活血通络、祛瘀止痛之效。《神农本草經》云，生地黄有“主折跌绝筋，伤中，逐血痹。填骨髓，长肌肉”之效，故生地黄与当归、牛膝同用，可活血养血滋阴，补肝肾而强筋骨。川芎为血中气药，与木香共用，行气止痛，气行则瘀散，诸药合用可散瘀消肿，活血止痛。
2.4.2 寒湿痹阻型 本证型多由外感风寒湿邪后邪气阻滞经络所致，当祛风除湿止痹，温经散寒止痛，以经验方温经通痹汤加减。方中独活、秦艽祛风除湿，肉桂、细辛散寒通络止痛，当归、川芎养血活血，五加皮、桑枝、威灵仙祛风湿，通经络，利关节，木香、乳香活血行气止痛，消肿生肌，茯苓、薏苡仁健脾渗湿，全方共奏祛风除湿、温经散寒止痛之效。
2.4.3 湿热壅盛型 患者可见全身困重，双下肢沉重酸胀，膝关节局部红肿疼痛，舌体胖大，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热祛湿除痹，以经验方清热利湿汤加减。方中黄柏为苦寒之品，清热燥湿;苍术性苦温而燥湿健脾，茯苓、薏苡仁健脾淡渗利湿而消肿，车前子利小便而除湿痹，五加皮、牛膝补肝肾，强筋骨，散瘀而利湿通痹，牛膝又可引药下行，甘草调和诸药，全方共奏清热利湿除痹之功效。
2.4.4 肝肾亏虚型 常见于痹症日久不愈，损及肝肾，筋脉失于濡养。治当祛风湿、补肝肾、止痹痛，方用独活寄生汤加减。方中独活、秦艽、防风祛风除湿，杜仲、牛膝、桑寄生补肝肾，强筋骨，兼祛风除湿，当归、地黄、白芍养血活血扶正气，党参、茯苓、甘草健脾益气，川芎、肉桂温通经脉，通络止痛，全方共奏祛风湿、补肝肾、止痹痛之效。
3 案例举隅
患者，男，62岁，2016年5月16日初诊。主诉：左膝关节肿痛伴活动受限3个月余。现病史：患者诉3个月前无明显诱因出现左膝关节肿痛，休息后无明显缓解，予以活络油外擦，1个月后症状未见明显改善。既往体健。查体：双膝关节无明显内外翻畸形，未见明显皮下瘀斑，左膝较右膝肿胀明显，左膝肿胀处压痛明显，有波动感，双侧皮温未见明显异常，测量周径：髌骨上极：左侧39.4 cm，右侧37.8 cm;正中：左侧38.3 cm，右侧37.0 cm;下极：左侧35.8 cm，右侧35.2 cm。膝关节活动度：左侧10°-0°-90°，右侧10°-0°-130°。浮髌试验左侧（+），右侧（-）。双侧前后抽屉试验、McMurray试验均未见异常，双下肢血运、感觉、肌力正常。辅助检查：X线检查双膝未发现骨质异常，左膝关节周围软组织肿胀。磁共振成像（MRI）提示左膝关节大量积液，滑膜肥厚。平素畏寒喜热，无口干口苦、心慌胸闷，夜寐可，纳食可，二便调，舌质淡，苔白腻，脉迟缓。中医诊断：膝痹病，寒湿痹阻证。西医诊断：膝关节滑膜炎。中医治以祛风除湿止痹，温经散寒止痛，予以经验方温经通痹汤加减：独活15 g，秦艽15 g，肉桂9 g，细辛3 g，当归15 g，川芎12 g，五加皮12 g，桑枝12 g，威灵仙12 g，木香9 g，乳香9 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，黄芪15 g，牛膝9 g，甘草6 g。10剂，每日1剂，水煎早晚温服。药渣煎水，熏洗膝关节，每日1次。嘱患者按时用药，避寒保暖，勿劳累负重。
2016年5月30日复诊，患者诉左膝关节疼痛、胀闷感明显减轻。查体：膝关节未见皮下瘀斑，左膝周轻微压痛，肿胀、波动感较前减轻，测量周径：髌骨上极：左侧38.3 cm，右侧37.8 cm;正中：左侧37.2 cm，右侧37.0 cm;下极：左侧35.6 cm，右侧35.2 cm。膝关节活动度：左侧10°-0°-120°，右侧10°-0°-130°。浮髌试验左侧（±），右侧（-），双侧前后抽屉试验、McMurray试验均未见异常，双下肢血运、感觉、肌力正常。畏寒减轻，舌质淡，舌苔白腻减轻，脉缓。处方：独活15 g，秦艽15 g，肉桂9 g，细辛3 g，当归15 g，川芎12 g，五加皮12 g，桑枝12 g，威灵仙12 g，木香9 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，黄芪20 g，牛膝15 g，伸筋草12 g，甘草6 g。7剂，每日1剂，水煎早晚温服。药渣煎水，熏洗膝关节。嘱股四头肌等长收缩功能锻炼。分别于1、3个月后电话回访患者，诉左膝关节未见明显肿痛，无明显功能障碍。
按语：该患者属中医膝痹病范畴，辨证为寒湿痹阻证。方中独活、秦艽、五加皮、桑枝、威灵仙祛风除湿，通利关节;肉桂、细辛助阳散寒，通络止痛;当归、川芎养血活血，濡养筋脉;木香、乳香行气活血，消肿止痛;薏苡仁、茯苓、黄芪健脾益气行滞，利湿通痹;牛膝补肝肾，强筋骨，活血通经，引药下行;伸筋草舒筋活络;甘草调和诸药，缓急止痛。全方共奏祛风除湿、温经散寒、通络止痹之功效。配合药渣煎水熏洗，临床疗效明显。
参考文献
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（收稿日期：2019-11-05）
（修回日期：2019-11-28;编辑：魏民）
基金项目：湖南省中医药管理局2017年度湖南省中医药科研计划项目（201724）
第一作者：姜雄，E-mail： [email protected]
通讯作者：李木清，E-mail： [email protected]