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【摘 要】目的：研究痰真菌生长的临床特点、意义及相关影响因素，探讨预防及治疗AECOPD并发肺部真菌感染方法。方法：回顾性分析49例痰真菌培养结果阳性AECOPD患者的临床资料，运用x2检验及方差分析等统计学方法，探讨AECOPD患者并发真菌感染的临床表现、实验室检查及可能的危险因素。结果：49例病人中43例好转（87.8%），6例因感染较重，加之严重的营养不良导致感染不能控制而死亡。 结论：抗真菌治疗同时加强营养支持，减少诱发因素，可有效的治疗真菌感染。
【关键词】痰培养；真菌；AECOPD；危险因素
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3348-02
前言
慢性阻塞性肺疾病（COPD）继发肺部真菌感染是导致此类患者死亡的主要原因之一，由于本身免疫功能的不完善，加上机械通气及广谱抗生素、激素等的广泛应用，使得下呼吸道真菌感染率逐年上升。因此，临床医师常常将呼吸道真菌检查列为常规以尽早发现及时治疗。然而，如何判断下呼吸道分泌物真菌培养结果，如何确定其临床意义，目前国内外还没有统一标准。本文旨在对痰真菌生长AECOPD的临床特点及相关危险因素作一探讨并分析其临床意义。
1 对象及纳入标准
1.1 真菌感染診断标准：49例全部符合我国中华医学会呼吸分会2007年修订的慢性阻塞性肺疾病诊断标准[1]。
肺部真菌感染诊断标准：①除有AECPD的表现外，原有肺部感染经足量抗生素治疗后无好转。②肺片有渗出改变或有真菌感染相对特异的改变如曲球菌的表现。③痰培养连续3次以上或痰涂片找到大量分隔菌丝或成群芽孢。
1.1.1病例选择
2009年10月～2013年11月本医院诊断为AECOPD同时痰培养结果阳性的病例49例作为研究对象。已排除了住院时间不满三天自动放弃病例4例。
1.2 方法
本组资料均在严格无菌操作下经气管插管用无菌吸痰管于气管深部负压吸取下呼吸道分泌物送病原学培养及药敏试验。细菌培养采用血平板及巧克力平板，若发现真菌菌落，则行显微镜检找到菌丝或孢子才确定为真菌生长。鉴定采用美国DADE Micro Scan Walkaway-40全自动微生物鉴定药敏测定系统。
1.3统计分析
采用SPSS 12.0统计软件包进行统计分析。单因素分析：计量资料数据以均数±标准差表示，采用方差分析；计数资料χ2检验计算；p<0.05认为差异有显著性意义。
2 结 果
2.1 一般资料
入选标准：（l）年龄>40岁；（2）根据慢性阻塞性肺疾病诊治规范（2007年修订版），选择确诊为慢性阻塞性肺疾病患者；（3）两组患者性别、年龄、病程、吸烟指数、病情分级、肺功能均无统计学差异。排除标准：（1）有引起气流阻塞的其他疾病如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等；（2）有临床意义的血、尿常规或血液生化指标：肝肾功能、心肌酶学等异常；（3）严重心脑血管疾病或严重躯体疾病；（4）年龄>80岁；（5）试验药物过敏；（6）正在参加其他药物试验；（7）漫性酗酒史或滥用药物史或任何影响依从性的因素。
2.2 病原学资料
2.2.21痰培养资料（见表1，2）
49例AECOPD均分离出真菌，43株行药敏实验（89.8%）；两次痰培养为同一真菌3例（6.1%）；其余病例均只有一次痰真菌生长。49例痰真菌均与肺炎克雷伯、鲍曼不动杆菌等细菌混合生长（46.9%），其中与两种以上细菌混合生长3例（6.1%）。痰真菌与细菌混合生长较常见，国内也有类似报道[2]。对氟康唑耐药的真菌（包括白色念珠菌7株，光滑念珠菌1株，热带念珠菌2株，酵母样真菌1株）共11株，占22.4%（11/49）。49例AECOPD患者均分离出细菌，前三种为草绿色链球菌、肺炎链球菌及肺炎克雷伯杆菌。G—菌中以副流感嗜血杆菌与肺炎克雷伯菌为主，共17株（34.7%）；G+菌以草绿色链球菌与肺炎连球菌为主，共21株（42.9%）。
49例病人中43例好转（87.8%），6例因感染较重，加之严重的营养不良导致感染不能控制而死亡。
3 讨论：
真菌为条件致病菌，现已经成为院内感染重要致病菌。肺部是真菌感染的重要部位，占人体深部真菌感染的50% 以上[3]，常见为肺念珠菌病、肺曲霉菌病、肺隐球菌病，以继发于COPD病人多见，由于COPD多为老年长期住院病人，反复的肺部感染，气道的破坏，黏膜纤毛脱落，肺功能受损，消弱呼吸系统防御能力，加大真菌感染的几率，正常寄生口咽的真菌得以蔓延感染；且老年人肾脏滤过功能减退，易导致抗生素在体内蓄积继而菌群失调，其机制可能与中性粒细胞释放过氧化物减少，不能有效地破坏菌丝细胞壁及DNA有关[4]。
COPD患者合并肺部真菌感染的高危因素有：高龄、气管功能老化，并有低蛋白等合并症，不合理使用广谱抗生素，用药时间长，长期大量使用糖皮质激素，住院时间长，卧床，机械通气等。激素不仅有助于真菌的快速生长，提高30% 一40% ，改变中性粒细胞的吞噬功能，干扰杀死菌丝和孢子的过程 。
确诊肺部真菌感染后及时使用抗真菌药物，多选择氟康唑，其肝肾毒性低，对多数念珠菌有效，临床使用广泛，并同时停用糖皮质激素。合并细菌感染者，根据敏感药物使用窄谱抗生素，积极治疗基础疾病，改善营养及免疫状态，及时发现13腔真菌感染，及时处理，使用5%碳酸氢钠漱口[5]，减少进一步侵袭，减少肺部真菌感染率，提高疗效。
总之，真菌感染在COPD患者中比例越来越大，需要引起呼吸科医师的重视，预防及时治疗肺部真菌感染。
参考文献
[1] 医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版） [J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-1 7.
[2] 徐劲松，蔡绍曦，黄国明，等.肺部真菌感染的临床特征与危险因素分析[J].临床肺科杂志，2006，11（4）：441.
[3] 牛颖梅，童朝晖.慢性阻塞性疾病合并侵袭性曲霉病的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（4）295—297.
[4]Christin L， Wysong DR， Meshulam T，et a1.Mechanisms and target sites of damage in killing of candida albicans hyphae by human polymorpho-nuclear neutrophils.J Infect Dis，2009，176（3）：1567.
[5] 程友静，赵勇.COPD急性加重期患者院内肺部真菌感染的临床特点探讨[J].临床肺科杂志，2009，14（1）105—106.
【关键词】痰培养；真菌；AECOPD；危险因素
【中图分类号】R563.9 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3348-02
前言
慢性阻塞性肺疾病（COPD）继发肺部真菌感染是导致此类患者死亡的主要原因之一，由于本身免疫功能的不完善，加上机械通气及广谱抗生素、激素等的广泛应用，使得下呼吸道真菌感染率逐年上升。因此，临床医师常常将呼吸道真菌检查列为常规以尽早发现及时治疗。然而，如何判断下呼吸道分泌物真菌培养结果，如何确定其临床意义，目前国内外还没有统一标准。本文旨在对痰真菌生长AECOPD的临床特点及相关危险因素作一探讨并分析其临床意义。
1 对象及纳入标准
1.1 真菌感染診断标准：49例全部符合我国中华医学会呼吸分会2007年修订的慢性阻塞性肺疾病诊断标准[1]。
肺部真菌感染诊断标准：①除有AECPD的表现外，原有肺部感染经足量抗生素治疗后无好转。②肺片有渗出改变或有真菌感染相对特异的改变如曲球菌的表现。③痰培养连续3次以上或痰涂片找到大量分隔菌丝或成群芽孢。
1.1.1病例选择
2009年10月～2013年11月本医院诊断为AECOPD同时痰培养结果阳性的病例49例作为研究对象。已排除了住院时间不满三天自动放弃病例4例。
1.2 方法
本组资料均在严格无菌操作下经气管插管用无菌吸痰管于气管深部负压吸取下呼吸道分泌物送病原学培养及药敏试验。细菌培养采用血平板及巧克力平板，若发现真菌菌落，则行显微镜检找到菌丝或孢子才确定为真菌生长。鉴定采用美国DADE Micro Scan Walkaway-40全自动微生物鉴定药敏测定系统。
1.3统计分析
采用SPSS 12.0统计软件包进行统计分析。单因素分析：计量资料数据以均数±标准差表示，采用方差分析；计数资料χ2检验计算；p<0.05认为差异有显著性意义。
2 结 果
2.1 一般资料
入选标准：（l）年龄>40岁；（2）根据慢性阻塞性肺疾病诊治规范（2007年修订版），选择确诊为慢性阻塞性肺疾病患者；（3）两组患者性别、年龄、病程、吸烟指数、病情分级、肺功能均无统计学差异。排除标准：（1）有引起气流阻塞的其他疾病如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等；（2）有临床意义的血、尿常规或血液生化指标：肝肾功能、心肌酶学等异常；（3）严重心脑血管疾病或严重躯体疾病；（4）年龄>80岁；（5）试验药物过敏；（6）正在参加其他药物试验；（7）漫性酗酒史或滥用药物史或任何影响依从性的因素。
2.2 病原学资料
2.2.21痰培养资料（见表1，2）
49例AECOPD均分离出真菌，43株行药敏实验（89.8%）；两次痰培养为同一真菌3例（6.1%）；其余病例均只有一次痰真菌生长。49例痰真菌均与肺炎克雷伯、鲍曼不动杆菌等细菌混合生长（46.9%），其中与两种以上细菌混合生长3例（6.1%）。痰真菌与细菌混合生长较常见，国内也有类似报道[2]。对氟康唑耐药的真菌（包括白色念珠菌7株，光滑念珠菌1株，热带念珠菌2株，酵母样真菌1株）共11株，占22.4%（11/49）。49例AECOPD患者均分离出细菌，前三种为草绿色链球菌、肺炎链球菌及肺炎克雷伯杆菌。G—菌中以副流感嗜血杆菌与肺炎克雷伯菌为主，共17株（34.7%）；G+菌以草绿色链球菌与肺炎连球菌为主，共21株（42.9%）。
49例病人中43例好转（87.8%），6例因感染较重，加之严重的营养不良导致感染不能控制而死亡。
3 讨论：
真菌为条件致病菌，现已经成为院内感染重要致病菌。肺部是真菌感染的重要部位，占人体深部真菌感染的50% 以上[3]，常见为肺念珠菌病、肺曲霉菌病、肺隐球菌病，以继发于COPD病人多见，由于COPD多为老年长期住院病人，反复的肺部感染，气道的破坏，黏膜纤毛脱落，肺功能受损，消弱呼吸系统防御能力，加大真菌感染的几率，正常寄生口咽的真菌得以蔓延感染；且老年人肾脏滤过功能减退，易导致抗生素在体内蓄积继而菌群失调，其机制可能与中性粒细胞释放过氧化物减少，不能有效地破坏菌丝细胞壁及DNA有关[4]。
COPD患者合并肺部真菌感染的高危因素有：高龄、气管功能老化，并有低蛋白等合并症，不合理使用广谱抗生素，用药时间长，长期大量使用糖皮质激素，住院时间长，卧床，机械通气等。激素不仅有助于真菌的快速生长，提高30% 一40% ，改变中性粒细胞的吞噬功能，干扰杀死菌丝和孢子的过程 。
确诊肺部真菌感染后及时使用抗真菌药物，多选择氟康唑，其肝肾毒性低，对多数念珠菌有效，临床使用广泛，并同时停用糖皮质激素。合并细菌感染者，根据敏感药物使用窄谱抗生素，积极治疗基础疾病，改善营养及免疫状态，及时发现13腔真菌感染，及时处理，使用5%碳酸氢钠漱口[5]，减少进一步侵袭，减少肺部真菌感染率，提高疗效。
总之，真菌感染在COPD患者中比例越来越大，需要引起呼吸科医师的重视，预防及时治疗肺部真菌感染。
参考文献
[1] 医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版） [J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-1 7.
[2] 徐劲松，蔡绍曦，黄国明，等.肺部真菌感染的临床特征与危险因素分析[J].临床肺科杂志，2006，11（4）：441.
[3] 牛颖梅，童朝晖.慢性阻塞性疾病合并侵袭性曲霉病的研究进展[J].中华结核和呼吸杂志，2009，32（4）295—297.
[4]Christin L， Wysong DR， Meshulam T，et a1.Mechanisms and target sites of damage in killing of candida albicans hyphae by human polymorpho-nuclear neutrophils.J Infect Dis，2009，176（3）：1567.
[5] 程友静，赵勇.COPD急性加重期患者院内肺部真菌感染的临床特点探讨[J].临床肺科杂志，2009，14（1）105—106.