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【摘 要】目的：探讨1例重度营养不良合并Ⅳ期压疮患者的护理措施。方法：采用湿性愈合护理方法，配合基础护理、加强营养等综合措施对患者的伤口进行处理。结果：处理前和处理后伤口未见好转。结论：通过临床护理发现该患者由于低蛋白血症、低体重指数、体位不当、缺氧状态、护理措施不到位等原因导致压疮难愈。
【关键词】营养不良；压疮；护理
【中图分类号】R632 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3344-02
压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂、坏死[1]，是临床护理工作中的一大难题。不但给患者带来极大痛苦，使病情加重，病程延长，甚至继发感染而危及生命。重度营养不良患者容易并发压疮，这给护理工作带来困惑和难度，因此在积极治疗原发病的同时，必须辅以高质量的护理，以预防和治疗压疮。
1 病历资料
患者，хх，女性，64岁，主因“咳嗽、咳痰、胸闷气促伴乏力纳差4月余”于2013年11月14日收入xx医院进行治疗。患者既往有类风湿关节炎18年，长期服用甲波尼龙片，无高血压、糖尿病史。入院查体：T：36.8℃ P：98次∕分 R：30次∕分 BP：126∕68mmhg。 患者神志清，精神差，贫血貌明显，口唇微绀，全身多处关节压痛明显，因近10年来进食少，体质差，体重明显下降，现体重为30kg，身高150cm，体重指数13.3。患者为在当地医院住院期间造成骶尾部压疮，当时是全层黑痂覆盖，经过自溶性清创+机械性清创后，诊断为Ⅳ期压疮，于11月22日请本院造口治疗师介入治疗。
2 评估
2.1 压疮评估：根据Braden压疮评分法，压疮危险因素评分为3+3+1+1+1+1=10分，属高度危险患者。伤口位于骶尾部骨突处，全皮层损伤，深达肌层，有潜行存在，为Ⅳ期压疮。
2.2 伤口局部评估：伤口大小3.6cmх3cmх0.3cm，7点至1点处有潜行，最深处有3cm，伤口基底组织为25%黄色，75%红色，渗液中量，伤口边缘整齐，周围皮肤有色素沉着。
2.3 实验室检查：白细胞17.7х109∕L，中性粒细胞10.7%，血清白蛋白25g∕L，血红蛋白84g∕L，氧分压45mmHg，二氧化碳分压90mmHg。
2.4 入院诊断：呼吸衰竭 肺感染 重度营养不良 神经性厌食 低蛋白血症 骶尾部压疮
2.5 目前治疗：持续心电脉氧监测，瑞代鼻饲营养，间断使用无创呼吸机辅助通气，静脉给予头孢唑肟抗感染、泮托拉唑保护胃黏膜、输入红细胞、白蛋白、补充能量液等对症治疗。
3 护理
3.1 患者由于呼吸衰竭、重度营养不良，使用无创呼吸机辅助通气病情非常不稳定，因此在换药过程中需要密切观察患者生命体征变化，并且患者不能承受长时间的换药、大幅度的清创，从而导致伤口难愈甚至加重。
3.2 伤口处理：第一日先用聚维酮碘、生理盐水清洗伤口，再用康惠尔藻酸盐银填塞伤口及潜行，最后用康惠尔有边型泡沫敷料作为外层敷料以保持湿性愈合环境，换药频率为qod。第五日由于渗液量较多，因爱康肤银吸收渗液达自身重量的30倍，用聚维酮碘、生理盐水清洗伤口后改用爱康肤银填塞伤口及潜行，最后用康惠尔有边型泡沫敷料作为外层敷料以保持湿性愈合环境，换药频率为qod。
3.3 基础护理：减压护理间歇性解除压力是有效治疗压疮的关键。
3.3.1 每lh翻身一次，建立翻身卡，翻身时选择合适的体位是治疗压疮的首要措施。
3.3.2 持续气垫床应用，24h循环充气，不断改变患者受压部位的受压点，缩短局部受压时间.为受压部位提供更好的血液循环，以减轻压力所导致的疼痛[2]。
3.3.3 患者面部骨突处、左右两侧髋部用多爱肤保护，使用脚圈抬高双足，以保护双足内外踝及骨关节处。
3.3.4 为患者翻身时应避免拖、拉、扯、拽、推等，这样可降低压疮部位的皮肤与床单位的摩擦，避免皮肤的磨损，并改善局部供血供氧，减少摩擦力，减少受压部位的剪切力，保持皮肤干燥，维持适宜的温度，这些均有利于防止压疮的发生与发展。
3.4 心理护理：患者进食少所致营养不良，体质差，生活质量削减， 加之压疮多日不愈，病程时间长，恢复期长，患者易意志消沉，产生悲观情绪，治疗信心不足，对其生存和日后生活充满迷茫和焦虑。对此，护理人员要正确评估患者心理状态，针对患者的具体情况进行安慰和鼓励，耐心倾听患者及家属的提问，给予解释，说明营养的必要性和可靠性，减轻心理负担，取得信任，引导其树立积极的人生观， 建立起战胜疾病的信心。
4 效果评价
处理前与处理后伤口情况未见好转。（伤口大小仍然为3.6х3х0.3cm，7点至1点处有潜行，最深处有3cm）
5 讨论
5.1 低蛋白血症对压疮的影响：压疮患者在营养方面尤其注意蛋白质的摄取，可促进正氮平衡与组织生长[3]另外，维生素A、C、叶酸及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。皮肤的基本物質是蛋白质， 血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成， 低蛋白血症会造成渗透压下降， 组织间隙水肿， 皮肤弹性降低，进而影响皮肤对压力的耐受程度。Holmes等[4]在研究营养和压疮关系时发现， 低蛋白血症组中， 75%的患者发生了压疮， 而正常组的发生率仅为16.6% 。根据美国卫生决策与研究管理局指南[4]： 血清白蛋白低于35g/L， 就存在明显的营养不良并有高发压疮的危险。本研究再次证明了低蛋白血症是压疮发生的重要危险因素[5]。
5.2 低体重指数对压疮的影响：根据体重指数（BMI）进行营养评估，BMI=体重/身高（m）2，本患者结果判定13.3，为重度营养不良，低体重指数的患者更易发生压疮， 原因可能是， 正常体重指数的患者皮下脂肪层能够保护毛细血管血流不致被很高的压力阻断而造成皮肤损伤。 5.3 体位对压疮的影响：压力是压疮发生的主要因素， 活动受限、营养状况不良、老年等也是压疮发生的原因[6]。正常皮肤毛细血管压为20mmHg，70mmHg压力持续2h就可引起不可逆的细胞变化， 提示预防压疮护理中减轻压力的重要价值。多数患者对中等压程度压力有代偿能力， 但对于本患者来说是不能承受的。本研究证明[5]采用30°翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力；身体一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织——臀大肌平面上， 较好地分散了压力， 有利于骨突部位的血液循环， 从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。而且30°侧卧位交替顺序， 即右侧卧位30°—左侧卧位30°—平卧位， 每种卧位2h， 骶尾部、足跟及枕部减压休息时间为4h， 相应地保证了上述部位的有效血液循环。但是由于本患者持续无创呼吸机辅助通气而达不到上述方法。
5.4 缺氧状态对压疮的影响：患者由于呼吸衰竭导致缺氧，从而可诱导压疮组织细胞凋亡，可致压疮难愈。本研究证明[7]①持续缺氧条件下，缺氧诱导因子-1a过表达，上调BNIP3，后者通过结合抗凋亡蛋白Bcl-2、Bcl-XL，形成异源二聚体，抑制抗凋亡蛋白的功能，促进压疮组织细胞凋亡；②缺氧时缺氧诱导因子-1a 可直接结合Noxa启动子区域的低氧反应元件，从而使其表达增加，进而产生活性氧簇、释放线粒体细胞色素C、活化Caspase，导致压疮组织向凋亡方向发展。本实验中[7]，随着受压循环的增加，局部受压组织中基质金属蛋白酶-9表达显著增加，局部受压组织中的胶原、弹性蛋白等细胞外基质成分发生大量降解，皮肤、肌肉组织抵抗外力能力下降，易损性增加。同时由于细胞外基质为构成基底膜的主要成分，受到基质金属蛋白酶-9过度降解后，血管完整性受损，促使中性粒细胞在血管周围大量浸润、聚集，红细胞溢出，导致压疮组织受压局部出现持续非苍白性发红现象。压疮也属于一种慢性伤口，因此不难推测，压疮组织形成过程中基质金属蛋白酶-9的高表达也可通过分解生长因子而加速其组织损伤向不可逆方向发展。
5.5 護理措施不到位对压疮的影响
5.5.1 应定期做压疮分泌物培养加药敏试验：操作者洗净双手，用无菌棉签蘸取创面分泌物做培养加药敏试验，根据试验结果，局部及时有效地选用抗生素，对控制创面感染效果显著。
5.5.2 除肠内营养外，同时予以胃肠外营养，静脉给予配比合理的营养液，如脂肪乳剂、氨基酸、能量合剂、复方维生素等。
5.5.3 该患者可选用日本生产的静态海绵材质的气垫床。
6 小结
患者由于全身营养状况差伴呼吸衰竭，肢体丧失运动功能，关节僵硬，皮肤松弛、干燥、缺乏弹性、皮下脂肪萎缩、皮肤易损性增加，局部血液循环差，感觉、运动功能减退，压疮出现后恢复较慢，从而加大了压疮的治疗难度。
参考文献
[1] 李小平.基础护理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：11.
[2] 叶向红，倪元红，王新颖.外科危重患者肠内营养支持的观察和护理[J].肠外
与肠内营养，2010，10（4）：250-252.
[3] 蒋琪霞.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009：17一18.
[4] Cam pos AC， Groth AK， Branco AB. Assessment and nutritional as pects of wound healing[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008，11（3）：281-288.
[5] 王艳，高娟，陈惠敏等. 营养客观参数与老年患者压疮发生的相关性分析[J]. 华南国防医学杂志，2011，（1）.10.
[6] 朱文芳，胡克，范湘鸿等，30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察.基础护理学杂志，2007，22，（1）：48-49.
[7] 王艳艳，陈佳，姜丽萍. 缺氧诱导因子-1α及基质金属蛋白酶-9在早期压疮中的表达及作用[J]. 护理学杂志，2012，（9）：5-6.
【关键词】营养不良；压疮；护理
【中图分类号】R632 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3344-02
压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂、坏死[1]，是临床护理工作中的一大难题。不但给患者带来极大痛苦，使病情加重，病程延长，甚至继发感染而危及生命。重度营养不良患者容易并发压疮，这给护理工作带来困惑和难度，因此在积极治疗原发病的同时，必须辅以高质量的护理，以预防和治疗压疮。
1 病历资料
患者，хх，女性，64岁，主因“咳嗽、咳痰、胸闷气促伴乏力纳差4月余”于2013年11月14日收入xx医院进行治疗。患者既往有类风湿关节炎18年，长期服用甲波尼龙片，无高血压、糖尿病史。入院查体：T：36.8℃ P：98次∕分 R：30次∕分 BP：126∕68mmhg。 患者神志清，精神差，贫血貌明显，口唇微绀，全身多处关节压痛明显，因近10年来进食少，体质差，体重明显下降，现体重为30kg，身高150cm，体重指数13.3。患者为在当地医院住院期间造成骶尾部压疮，当时是全层黑痂覆盖，经过自溶性清创+机械性清创后，诊断为Ⅳ期压疮，于11月22日请本院造口治疗师介入治疗。
2 评估
2.1 压疮评估：根据Braden压疮评分法，压疮危险因素评分为3+3+1+1+1+1=10分，属高度危险患者。伤口位于骶尾部骨突处，全皮层损伤，深达肌层，有潜行存在，为Ⅳ期压疮。
2.2 伤口局部评估：伤口大小3.6cmх3cmх0.3cm，7点至1点处有潜行，最深处有3cm，伤口基底组织为25%黄色，75%红色，渗液中量，伤口边缘整齐，周围皮肤有色素沉着。
2.3 实验室检查：白细胞17.7х109∕L，中性粒细胞10.7%，血清白蛋白25g∕L，血红蛋白84g∕L，氧分压45mmHg，二氧化碳分压90mmHg。
2.4 入院诊断：呼吸衰竭 肺感染 重度营养不良 神经性厌食 低蛋白血症 骶尾部压疮
2.5 目前治疗：持续心电脉氧监测，瑞代鼻饲营养，间断使用无创呼吸机辅助通气，静脉给予头孢唑肟抗感染、泮托拉唑保护胃黏膜、输入红细胞、白蛋白、补充能量液等对症治疗。
3 护理
3.1 患者由于呼吸衰竭、重度营养不良，使用无创呼吸机辅助通气病情非常不稳定，因此在换药过程中需要密切观察患者生命体征变化，并且患者不能承受长时间的换药、大幅度的清创，从而导致伤口难愈甚至加重。
3.2 伤口处理：第一日先用聚维酮碘、生理盐水清洗伤口，再用康惠尔藻酸盐银填塞伤口及潜行，最后用康惠尔有边型泡沫敷料作为外层敷料以保持湿性愈合环境，换药频率为qod。第五日由于渗液量较多，因爱康肤银吸收渗液达自身重量的30倍，用聚维酮碘、生理盐水清洗伤口后改用爱康肤银填塞伤口及潜行，最后用康惠尔有边型泡沫敷料作为外层敷料以保持湿性愈合环境，换药频率为qod。
3.3 基础护理：减压护理间歇性解除压力是有效治疗压疮的关键。
3.3.1 每lh翻身一次，建立翻身卡，翻身时选择合适的体位是治疗压疮的首要措施。
3.3.2 持续气垫床应用，24h循环充气，不断改变患者受压部位的受压点，缩短局部受压时间.为受压部位提供更好的血液循环，以减轻压力所导致的疼痛[2]。
3.3.3 患者面部骨突处、左右两侧髋部用多爱肤保护，使用脚圈抬高双足，以保护双足内外踝及骨关节处。
3.3.4 为患者翻身时应避免拖、拉、扯、拽、推等，这样可降低压疮部位的皮肤与床单位的摩擦，避免皮肤的磨损，并改善局部供血供氧，减少摩擦力，减少受压部位的剪切力，保持皮肤干燥，维持适宜的温度，这些均有利于防止压疮的发生与发展。
3.4 心理护理：患者进食少所致营养不良，体质差，生活质量削减， 加之压疮多日不愈，病程时间长，恢复期长，患者易意志消沉，产生悲观情绪，治疗信心不足，对其生存和日后生活充满迷茫和焦虑。对此，护理人员要正确评估患者心理状态，针对患者的具体情况进行安慰和鼓励，耐心倾听患者及家属的提问，给予解释，说明营养的必要性和可靠性，减轻心理负担，取得信任，引导其树立积极的人生观， 建立起战胜疾病的信心。
4 效果评价
处理前与处理后伤口情况未见好转。（伤口大小仍然为3.6х3х0.3cm，7点至1点处有潜行，最深处有3cm）
5 讨论
5.1 低蛋白血症对压疮的影响：压疮患者在营养方面尤其注意蛋白质的摄取，可促进正氮平衡与组织生长[3]另外，维生素A、C、叶酸及矿物质锌、铁、镁等也能协助伤口愈合。皮肤的基本物質是蛋白质， 血浆蛋白参与皮肤屏障和皮肤免疫作用的形成， 低蛋白血症会造成渗透压下降， 组织间隙水肿， 皮肤弹性降低，进而影响皮肤对压力的耐受程度。Holmes等[4]在研究营养和压疮关系时发现， 低蛋白血症组中， 75%的患者发生了压疮， 而正常组的发生率仅为16.6% 。根据美国卫生决策与研究管理局指南[4]： 血清白蛋白低于35g/L， 就存在明显的营养不良并有高发压疮的危险。本研究再次证明了低蛋白血症是压疮发生的重要危险因素[5]。
5.2 低体重指数对压疮的影响：根据体重指数（BMI）进行营养评估，BMI=体重/身高（m）2，本患者结果判定13.3，为重度营养不良，低体重指数的患者更易发生压疮， 原因可能是， 正常体重指数的患者皮下脂肪层能够保护毛细血管血流不致被很高的压力阻断而造成皮肤损伤。 5.3 体位对压疮的影响：压力是压疮发生的主要因素， 活动受限、营养状况不良、老年等也是压疮发生的原因[6]。正常皮肤毛细血管压为20mmHg，70mmHg压力持续2h就可引起不可逆的细胞变化， 提示预防压疮护理中减轻压力的重要价值。多数患者对中等压程度压力有代偿能力， 但对于本患者来说是不能承受的。本研究证明[5]采用30°翻身法，使两侧髂嵴和股骨粗隆避免承受身体垂直压力；身体一部分重力落在软枕上，另一部分重力落在髂嵴与骶尾之间的组织——臀大肌平面上， 较好地分散了压力， 有利于骨突部位的血液循环， 从而降低髂嵴、股骨粗隆部压疮的风险。同时双下肢屈曲稍错开位，两膝间垫软枕，以免骨突处皮肤互相受压。而且30°侧卧位交替顺序， 即右侧卧位30°—左侧卧位30°—平卧位， 每种卧位2h， 骶尾部、足跟及枕部减压休息时间为4h， 相应地保证了上述部位的有效血液循环。但是由于本患者持续无创呼吸机辅助通气而达不到上述方法。
5.4 缺氧状态对压疮的影响：患者由于呼吸衰竭导致缺氧，从而可诱导压疮组织细胞凋亡，可致压疮难愈。本研究证明[7]①持续缺氧条件下，缺氧诱导因子-1a过表达，上调BNIP3，后者通过结合抗凋亡蛋白Bcl-2、Bcl-XL，形成异源二聚体，抑制抗凋亡蛋白的功能，促进压疮组织细胞凋亡；②缺氧时缺氧诱导因子-1a 可直接结合Noxa启动子区域的低氧反应元件，从而使其表达增加，进而产生活性氧簇、释放线粒体细胞色素C、活化Caspase，导致压疮组织向凋亡方向发展。本实验中[7]，随着受压循环的增加，局部受压组织中基质金属蛋白酶-9表达显著增加，局部受压组织中的胶原、弹性蛋白等细胞外基质成分发生大量降解，皮肤、肌肉组织抵抗外力能力下降，易损性增加。同时由于细胞外基质为构成基底膜的主要成分，受到基质金属蛋白酶-9过度降解后，血管完整性受损，促使中性粒细胞在血管周围大量浸润、聚集，红细胞溢出，导致压疮组织受压局部出现持续非苍白性发红现象。压疮也属于一种慢性伤口，因此不难推测，压疮组织形成过程中基质金属蛋白酶-9的高表达也可通过分解生长因子而加速其组织损伤向不可逆方向发展。
5.5 護理措施不到位对压疮的影响
5.5.1 应定期做压疮分泌物培养加药敏试验：操作者洗净双手，用无菌棉签蘸取创面分泌物做培养加药敏试验，根据试验结果，局部及时有效地选用抗生素，对控制创面感染效果显著。
5.5.2 除肠内营养外，同时予以胃肠外营养，静脉给予配比合理的营养液，如脂肪乳剂、氨基酸、能量合剂、复方维生素等。
5.5.3 该患者可选用日本生产的静态海绵材质的气垫床。
6 小结
患者由于全身营养状况差伴呼吸衰竭，肢体丧失运动功能，关节僵硬，皮肤松弛、干燥、缺乏弹性、皮下脂肪萎缩、皮肤易损性增加，局部血液循环差，感觉、运动功能减退，压疮出现后恢复较慢，从而加大了压疮的治疗难度。
参考文献
[1] 李小平.基础护理学[M]. 北京：人民卫生出版社，2009：11.
[2] 叶向红，倪元红，王新颖.外科危重患者肠内营养支持的观察和护理[J].肠外
与肠内营养，2010，10（4）：250-252.
[3] 蒋琪霞.成人压疮预测和预防实践指南[M].南京：东南大学出版社，2009：17一18.
[4] Cam pos AC， Groth AK， Branco AB. Assessment and nutritional as pects of wound healing[J]. Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2008，11（3）：281-288.
[5] 王艳，高娟，陈惠敏等. 营养客观参数与老年患者压疮发生的相关性分析[J]. 华南国防医学杂志，2011，（1）.10.
[6] 朱文芳，胡克，范湘鸿等，30°侧卧更换体位法预防压疮效果观察.基础护理学杂志，2007，22，（1）：48-49.
[7] 王艳艳，陈佳，姜丽萍. 缺氧诱导因子-1α及基质金属蛋白酶-9在早期压疮中的表达及作用[J]. 护理学杂志，2012，（9）：5-6.