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【摘要】 目的：探讨超声监测羊水过多及妊娠结局的关系。方法：对在整个孕期不少于四次超声检查的超声诊断羊水过多者1155例作为研究对象，通过测量羊水最大深度和羊水指数及监测羊水变化情况，把羊水过多分为①暂时性或一过性羊水过多，②永久性或持续性羊水过多，③跳跃性或复发性羊水过多，④晚妊性或临产性羊水过多四种情况，以便了解其与妊娠结局的关系。结果：一过性羊水过多者406例，未发现胎儿发育异常病例，妊娠结局良好。跳跃性羊水过多者18例，2例胎儿肾积水。晚妊性羊水过多者673例，5例胎儿发育异常，即肾积水4例、胎儿腹腔积液1例。持续性羊水过多者58例，1例小脑延水池扩张、2例侧脑室扩张、1例肛门闭锁。结论产前超声检查观察羊水情况直观、明确、方便、可重复性强，能为临床提供可靠的诊断依据，便于临床医师对羊水过多孕妇的系统化管理，从而加强产前产时胎儿的监护，以减少、避免因羊水过多导致的不良妊娠结局。
【关键词】羊水过多；羊水最大深度；羊水指数；饮水疗法
Ultrasound monitormg hydramnios and clinical analysis
XuWeidong HuXiaodan
【Abstract】Purpose：To explore the relatsonship of monitoring hydramnios and the pregnancy outcome． Method：In thewhole ofpregnancywith not less than four ultrasound Examinatrons of 1155 cases with ultrasound diagnosis as the researoh object．In order to Rnow theRelationship between hydramnios and the pregnancy outcome．By measuring the amniotic fluid maximum depth and amniotic flurd index and the change of the amiotic fluid, the amniotic fluid had much be divided into four kinds; the firstis temporary or a transient hydramnios, the second is permanent or persistent hydramnios, and the last one is late pregnancy or birth hydramnios．Result：Tromsient hydramnios 406 cases,without the fetus anomaly cases,the ending is good,recurrent hydramnios 18 cases,2 hydronephrosis.Late uteruses hydramnios 673 cases,5 abnormal with 4 hydronephrosis and 1 celiac effusion.Persistent hydramnios 58 cases,1 is the cerebellum medulla oblongata pod expansion,2 lateral rentricle expansion,1impefforate anus.Conclusion：pernatal ultrasonographic in observation amniotic fluid situation is intuitive,dear,and convenient and repeatability,can provide reliable basis for clinical diagnosis and facilitate clinicians to hydramnios pregnant women of the systematic management,thereby strengthening antenatal intrapartum fetal monitoring,in order to reduce or avoid bad outcome which caused by hydramnios.
【Key words】hydramnios；Amniotic fluid maximcon depth；Amniotic fluid index(AFI)；Drinking water treatment
【中图分类号】R235【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0011-02
有关羊水过少的超声及临床研究文章报道很多，然而，羊水过多的研究尚未见到。羊水过多是一种常见的妊娠并发症，威胁母亲安全，同时影响着围产儿的预后。本文通过对1155例羊水过多病例进行超声监测及临床分析，探讨其与妊娠结局的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年1月~2010年12月在我院门诊不少于四次(孕12周、18_22周、28_32周、临产四个阶段)超声检查的孕妇诊断羊水过多者1155例，年龄20~40岁，平均24.6岁，初产妇924例，经产妇231例，孕周22周~41周。使用PHILIPS公司HD11XE及SIEMENS公司ACUSON Antares彩色多普勒超声诊断仪。
1.2 方法：孕妇均系来我院行超声检查者。孕妇取仰卧位，对胎儿进行常规超声检查后，重点测量羊水最大深度（AMF）及羊水指数（AFI）。寻找宫腔内羊水最大暗区，暗区内无胎儿肢体及脐带，测其垂直深度，最大深度≥8.0cm为羊水过多；以母体脐部为中心，划分出左上、左下、右上、右下四个象限，分别测量四个象限内羊水池的最大深度，四个测值之和为羊水指数，在孕37周前AFI≥24cm，或孕37周后AFI≥20cm，为羊水过多[1]。
我们把羊水过多分为四种情况：第一次超声检测发现羊水过多，而在以后的超声检查中未再出现羊水过多者称为暂时性或一过性羊水过多；第一次超声检测发现羊水过多，而在以后的每次超声检查中均出现羊水过多且直至临产者称为永久性或持续性羊水过多 ；第一次超声检测发现羊水过多，而在以后的超声复查中(不少于两次) 时而羊水正常时而过多者称为跳跃性或复发性羊水过多；以往多次超声检查羊水在正常范围,仅在孕38周后或临产时超声检测羊水过多者称晚妊性或临产性羊水过多。以上羊水过多者除临产者外，均要求其在2周内进行一次复查，了解羊水变化情况。
2 结果
一过性羊水过多者406例，未发现胎儿发育异常病例，且妊娠结局良好。跳跃性羊水过多者18例，2例胎儿肾积水。晚妊性羊水过多者673例，5例胎儿发育异常，即肾积水4例、胎儿腹腔积液1例。持续性羊水过多者58例，4例胎儿发育异常，即1例小脑延水池扩张、2例侧脑室扩张、1例肛门闭锁。
在9例胎儿发育异常者中，仅有2例孕妇要求继续妊娠并至足月生产，其中1例是晚妊性羊水过多者系胎儿腹腔积液，在外院生产，产后2天死亡，死因不明。另1例是跳跃性羊水过多者系胎儿期双肾积水，左肾集合系统宽约1.4cm，右肾集合系统宽约1.2cm，生后40天复查：左肾集合系统宽约2.0cm，右肾集合系统宽约1.0cm；生后70天复查：左肾集合系统宽约1.4cm，右肾集合系统宽约0.5cm。余7例孕妇选择终止妊娠。
在1155例羊水过多孕妇中胎儿脐带绕颈者405例，臀位者15例。所有孕妇在生产过程中未出现早产、脐带脱垂、胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等并发症。
3 讨论
3.1 羊水的产生：妊娠早期，羊水是通过母体血清经胎膜进入羊膜的透析液。孕18~20周起羊水主要或完全来自于胎儿尿液。胎儿肾脏功能是维持羊水量的关键因素，除此之外，胎儿的吞咽羊水、胃肠道及肺泡的吸收等也是影响羊水量的重要因素。
3.2 羊水的作用：正常妊娠时羊水量是随着孕周的增加而增多，其代谢率很快，经同位素测定证明，羊水中水分每90分钟就有一半更新。羊水在胎儿的生长发育中起着很重要的作用，保护胎儿，防止肢体畸形以及胎体粘连；保持温度的恒定；缓冲外界压力；利于胎儿体液平衡；保持宫缩压力均匀分布，利于产程进展，防止胎儿局部受压。保护母体，减少胎动所致的不适；前羊水囊可以扩张软产道；破膜后羊水冲洗阴道，减少感染。
3.3 羊水的测量：近年来经皮羊膜腔穿刺重氮染色稀释法逐步应用于测量真实羊水量。其方法是将含有重氮基的染色剂超声引导下经皮羊膜腔注入，染色剂经羊水稀释后抽出，行分光光度分析测量羊水量。此法测得的羊水量较为准确，接近于实际的羊水量，但作为一种有创伤检查，不易为患者接受，临床应用受到一定限制。超声测量最大羊水暗区的垂直径(WVP)与羊水指数用于判断产前羊水量的方法已应用多年并为广大医务工作者认可，尤其是后者，虽然其可靠性尚有不同意见。Magann等[2]认为应当抛弃AFI保留WVP估计羊水量。
3.4 发病原因：羊水量超过2000ml为羊水过多，分慢性羊水过多和急性羊水过多。其发病率为0.7%~1.5%[3]。羊水中水的运动方向为母体→羊水→胎体→母体，通过胎盘保持液体平衡，上述任何一处异常都会引起羊水量的异常。其病因：①母体疾病：糖尿病、子痫、充血性心力衰竭、妊娠高血压、急性肝炎、孕妇严重贫血等疾病。②胎儿畸形：中枢神经系统畸形、消化系统畸形等。③母子Rh因子不合。④多胎妊娠、胎盘、脐带病变。⑤原因不明，即特发性，约占2/3。
3.5 不良影响：一般情况下，羊水过多越严重围产儿死亡率越高。虽然超声可以检出明显的胎儿畸形，但仍有部分胎儿畸形尚难发现。羊水过多者早产、脐带脱垂、胎盘早剥等并发症的发生率增加，影响围产儿预后。对孕妇的影响主要是胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等。
本文资料显示一过性羊水过多者孕妇及胎儿情况良好，随访未发现围产儿不良结局。这类孕妇多数自诉有暂时性饮水过多情况，它与母体水化疗法中的饮水疗法[4]对羊水量的作用不无关系，虽然其作用机制目前尚不清楚，各家认识尚不统一，但短期大量饮水增加羊水量这一事实无可争辩。这类羊水过多者多数发生在中孕期，可能系一正常现象，对孕妇及胎儿无明显影响，结局良好。
跳跃性羊水过多者18例，晚妊性羊水过多者673例，持续性羊水过多者58例，这三种羊水过多病例中均出现胎儿发育异常，超声检查时应仔细观察，一次检查未见异常时，应再次复查。值得一提的是在本文中出现6例胎儿肾积水，其中1例生后多次随访复查肾集合系统仍增宽。胎儿肾盂扩张≥10mm者多系病理性肾盂扩张[5]。肾积水导致羊水过多的原因尚不清楚，一种假说认为梗阻损害了肾的浓缩功能，导致尿液形成明显增加[6]。
在1155例羊水过多孕妇中胎儿脐带绕颈者405例，臀位者15例，她们中间多数孕妇选择剖宫产术作为生产方式，约占总人数的1/3。脐带绕颈、胎位不正极易导致胎儿宫内缺血缺氧、颅内出血、窒息甚至死亡，其发生胎儿宫内窘迫、羊水污染、新生儿窒息率明显高于正常组[7]，为此临床医师及孕妇为减少风险，都愿意选择剖宫产术作为生产方式。本组资料中未出现早产、脐带脱垂、胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等并发症，可能与孕妇选择的生产方式有关。
产前超声检查已是一种常规性的检查方法，观察羊水情况直观、明确、方便、可重复性强，能为临床提供可靠的诊断依据，便于临床医师对羊水过多孕妇的系统化管理，从而加强产前产时胎儿的监护，以减少、避免因羊水过多导致的不良妊娠结局。
参考文献
[1] 李胜利 .胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2006：86
[2] Magann EF,Chauhan SP.Doherty DA.et al .The evidence. For abandoning the amnioticfluid index in favor for the single deepest pocket [J].Am J Perinatol,2007,(9):549~555
[3] 周永昌，郭万学. 超声医学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2002：1415
[4] 刘永梅.晚期羊水过少诊治进展.国际妇产科学杂志,2009,36(2):149
[5] 夏焙主译 .实用胎儿与小儿超声影像：人民卫生出版社，2003：68
[6] 李胜利 .胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2006：280
[7] 涂长玉.羊水过少并脐带绕颈与不良围产结局关系的研究.山东超声医学，2007，3（2）：134
作者单位：273200 泗水县人民医院1
273500 山东省邹城市妇幼保健院2
【关键词】羊水过多；羊水最大深度；羊水指数；饮水疗法
Ultrasound monitormg hydramnios and clinical analysis
XuWeidong HuXiaodan
【Abstract】Purpose：To explore the relatsonship of monitoring hydramnios and the pregnancy outcome． Method：In thewhole ofpregnancywith not less than four ultrasound Examinatrons of 1155 cases with ultrasound diagnosis as the researoh object．In order to Rnow theRelationship between hydramnios and the pregnancy outcome．By measuring the amniotic fluid maximum depth and amniotic flurd index and the change of the amiotic fluid, the amniotic fluid had much be divided into four kinds; the firstis temporary or a transient hydramnios, the second is permanent or persistent hydramnios, and the last one is late pregnancy or birth hydramnios．Result：Tromsient hydramnios 406 cases,without the fetus anomaly cases,the ending is good,recurrent hydramnios 18 cases,2 hydronephrosis.Late uteruses hydramnios 673 cases,5 abnormal with 4 hydronephrosis and 1 celiac effusion.Persistent hydramnios 58 cases,1 is the cerebellum medulla oblongata pod expansion,2 lateral rentricle expansion,1impefforate anus.Conclusion：pernatal ultrasonographic in observation amniotic fluid situation is intuitive,dear,and convenient and repeatability,can provide reliable basis for clinical diagnosis and facilitate clinicians to hydramnios pregnant women of the systematic management,thereby strengthening antenatal intrapartum fetal monitoring,in order to reduce or avoid bad outcome which caused by hydramnios.
【Key words】hydramnios；Amniotic fluid maximcon depth；Amniotic fluid index(AFI)；Drinking water treatment
【中图分类号】R235【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0011-02
有关羊水过少的超声及临床研究文章报道很多，然而，羊水过多的研究尚未见到。羊水过多是一种常见的妊娠并发症，威胁母亲安全，同时影响着围产儿的预后。本文通过对1155例羊水过多病例进行超声监测及临床分析，探讨其与妊娠结局的关系。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2008年1月~2010年12月在我院门诊不少于四次(孕12周、18_22周、28_32周、临产四个阶段)超声检查的孕妇诊断羊水过多者1155例，年龄20~40岁，平均24.6岁，初产妇924例，经产妇231例，孕周22周~41周。使用PHILIPS公司HD11XE及SIEMENS公司ACUSON Antares彩色多普勒超声诊断仪。
1.2 方法：孕妇均系来我院行超声检查者。孕妇取仰卧位，对胎儿进行常规超声检查后，重点测量羊水最大深度（AMF）及羊水指数（AFI）。寻找宫腔内羊水最大暗区，暗区内无胎儿肢体及脐带，测其垂直深度，最大深度≥8.0cm为羊水过多；以母体脐部为中心，划分出左上、左下、右上、右下四个象限，分别测量四个象限内羊水池的最大深度，四个测值之和为羊水指数，在孕37周前AFI≥24cm，或孕37周后AFI≥20cm，为羊水过多[1]。
我们把羊水过多分为四种情况：第一次超声检测发现羊水过多，而在以后的超声检查中未再出现羊水过多者称为暂时性或一过性羊水过多；第一次超声检测发现羊水过多，而在以后的每次超声检查中均出现羊水过多且直至临产者称为永久性或持续性羊水过多 ；第一次超声检测发现羊水过多，而在以后的超声复查中(不少于两次) 时而羊水正常时而过多者称为跳跃性或复发性羊水过多；以往多次超声检查羊水在正常范围,仅在孕38周后或临产时超声检测羊水过多者称晚妊性或临产性羊水过多。以上羊水过多者除临产者外，均要求其在2周内进行一次复查，了解羊水变化情况。
2 结果
一过性羊水过多者406例，未发现胎儿发育异常病例，且妊娠结局良好。跳跃性羊水过多者18例，2例胎儿肾积水。晚妊性羊水过多者673例，5例胎儿发育异常，即肾积水4例、胎儿腹腔积液1例。持续性羊水过多者58例，4例胎儿发育异常，即1例小脑延水池扩张、2例侧脑室扩张、1例肛门闭锁。
在9例胎儿发育异常者中，仅有2例孕妇要求继续妊娠并至足月生产，其中1例是晚妊性羊水过多者系胎儿腹腔积液，在外院生产，产后2天死亡，死因不明。另1例是跳跃性羊水过多者系胎儿期双肾积水，左肾集合系统宽约1.4cm，右肾集合系统宽约1.2cm，生后40天复查：左肾集合系统宽约2.0cm，右肾集合系统宽约1.0cm；生后70天复查：左肾集合系统宽约1.4cm，右肾集合系统宽约0.5cm。余7例孕妇选择终止妊娠。
在1155例羊水过多孕妇中胎儿脐带绕颈者405例，臀位者15例。所有孕妇在生产过程中未出现早产、脐带脱垂、胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等并发症。
3 讨论
3.1 羊水的产生：妊娠早期，羊水是通过母体血清经胎膜进入羊膜的透析液。孕18~20周起羊水主要或完全来自于胎儿尿液。胎儿肾脏功能是维持羊水量的关键因素，除此之外，胎儿的吞咽羊水、胃肠道及肺泡的吸收等也是影响羊水量的重要因素。
3.2 羊水的作用：正常妊娠时羊水量是随着孕周的增加而增多，其代谢率很快，经同位素测定证明，羊水中水分每90分钟就有一半更新。羊水在胎儿的生长发育中起着很重要的作用，保护胎儿，防止肢体畸形以及胎体粘连；保持温度的恒定；缓冲外界压力；利于胎儿体液平衡；保持宫缩压力均匀分布，利于产程进展，防止胎儿局部受压。保护母体，减少胎动所致的不适；前羊水囊可以扩张软产道；破膜后羊水冲洗阴道，减少感染。
3.3 羊水的测量：近年来经皮羊膜腔穿刺重氮染色稀释法逐步应用于测量真实羊水量。其方法是将含有重氮基的染色剂超声引导下经皮羊膜腔注入，染色剂经羊水稀释后抽出，行分光光度分析测量羊水量。此法测得的羊水量较为准确，接近于实际的羊水量，但作为一种有创伤检查，不易为患者接受，临床应用受到一定限制。超声测量最大羊水暗区的垂直径(WVP)与羊水指数用于判断产前羊水量的方法已应用多年并为广大医务工作者认可，尤其是后者，虽然其可靠性尚有不同意见。Magann等[2]认为应当抛弃AFI保留WVP估计羊水量。
3.4 发病原因：羊水量超过2000ml为羊水过多，分慢性羊水过多和急性羊水过多。其发病率为0.7%~1.5%[3]。羊水中水的运动方向为母体→羊水→胎体→母体，通过胎盘保持液体平衡，上述任何一处异常都会引起羊水量的异常。其病因：①母体疾病：糖尿病、子痫、充血性心力衰竭、妊娠高血压、急性肝炎、孕妇严重贫血等疾病。②胎儿畸形：中枢神经系统畸形、消化系统畸形等。③母子Rh因子不合。④多胎妊娠、胎盘、脐带病变。⑤原因不明，即特发性，约占2/3。
3.5 不良影响：一般情况下，羊水过多越严重围产儿死亡率越高。虽然超声可以检出明显的胎儿畸形，但仍有部分胎儿畸形尚难发现。羊水过多者早产、脐带脱垂、胎盘早剥等并发症的发生率增加，影响围产儿预后。对孕妇的影响主要是胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等。
本文资料显示一过性羊水过多者孕妇及胎儿情况良好，随访未发现围产儿不良结局。这类孕妇多数自诉有暂时性饮水过多情况，它与母体水化疗法中的饮水疗法[4]对羊水量的作用不无关系，虽然其作用机制目前尚不清楚，各家认识尚不统一，但短期大量饮水增加羊水量这一事实无可争辩。这类羊水过多者多数发生在中孕期，可能系一正常现象，对孕妇及胎儿无明显影响，结局良好。
跳跃性羊水过多者18例，晚妊性羊水过多者673例，持续性羊水过多者58例，这三种羊水过多病例中均出现胎儿发育异常，超声检查时应仔细观察，一次检查未见异常时，应再次复查。值得一提的是在本文中出现6例胎儿肾积水，其中1例生后多次随访复查肾集合系统仍增宽。胎儿肾盂扩张≥10mm者多系病理性肾盂扩张[5]。肾积水导致羊水过多的原因尚不清楚，一种假说认为梗阻损害了肾的浓缩功能，导致尿液形成明显增加[6]。
在1155例羊水过多孕妇中胎儿脐带绕颈者405例，臀位者15例，她们中间多数孕妇选择剖宫产术作为生产方式，约占总人数的1/3。脐带绕颈、胎位不正极易导致胎儿宫内缺血缺氧、颅内出血、窒息甚至死亡，其发生胎儿宫内窘迫、羊水污染、新生儿窒息率明显高于正常组[7]，为此临床医师及孕妇为减少风险，都愿意选择剖宫产术作为生产方式。本组资料中未出现早产、脐带脱垂、胎盘早剥、宫缩乏力、产后出血等并发症，可能与孕妇选择的生产方式有关。
产前超声检查已是一种常规性的检查方法，观察羊水情况直观、明确、方便、可重复性强，能为临床提供可靠的诊断依据，便于临床医师对羊水过多孕妇的系统化管理，从而加强产前产时胎儿的监护，以减少、避免因羊水过多导致的不良妊娠结局。
参考文献
[1] 李胜利 .胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2006：86
[2] Magann EF,Chauhan SP.Doherty DA.et al .The evidence. For abandoning the amnioticfluid index in favor for the single deepest pocket [J].Am J Perinatol,2007,(9):549~555
[3] 周永昌，郭万学. 超声医学〔M〕.北京：科学技术文献出版社，2002：1415
[4] 刘永梅.晚期羊水过少诊治进展.国际妇产科学杂志,2009,36(2):149
[5] 夏焙主译 .实用胎儿与小儿超声影像：人民卫生出版社，2003：68
[6] 李胜利 .胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军医出版社，2006：280
[7] 涂长玉.羊水过少并脐带绕颈与不良围产结局关系的研究.山东超声医学，2007，3（2）：134
作者单位：273200 泗水县人民医院1
273500 山东省邹城市妇幼保健院2