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【中图分类号】R472.9 【文献标识码】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2021.01.003
前言
肠内营养是指经消化道给予营养素，根据肠内营养给予的途径，分为口服法和管饲法。随着对胃肠道结构和功能研究的不断深入，人们逐步认识到胃肠道在免疫防御中的重要作用，较之肠外营养，肠内营养的优点除了体现在营养素的吸收，利用更符合生理，给予方便，费用低廉， 无严重并发症外，食物的直接刺激还有利于维持肠黏膜结构和肠屏障功能的完整性。但在这个过程，如何避免危重病人肠内营养中输注途径的错误也是需要解决的问题。本文就以上问题做出阐述。
1 危急病人肠内营养的适应症和禁忌症
如果病人胃肠道存在，但不能或不愿进食以满足自身营养需求时， 就应该考虑通过各种途径给予肠内营养，如果胃肠道功能部分受损，可给予特殊的肠内营养制剂，既克服胃肠道的不耐受，又可避免使用肠外营养，主要的适应症包括以下几种情况。
1.1 胃肠道功能正常，但营养摄入不足或不能摄入者。比如吞咽和咀嚼困难，昏迷，复杂大手术后，严重感染，创伤及大面积灼伤，非胃肠道危急病症，慢性消耗性疾病等。
1.2 胃肠道功能不良者。如消化道瘘，短肠综合征，重症急性胰腺炎等。消化道瘘者采用以肽类为主的 EN 制剂，并经瘘口远端肠道输注， 可减轻对消化液分泌的刺激作用，避免营养液大量流失而得不偿失。急性重症胰腺炎病情稳定，可经空肠造口管或鼻空肠管输注 EN 制剂，既可避免刺激十二指肠引起胰液分泌增加而加重病情，又可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。
1.3 胃肠道功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病或肝肾衰竭者，原则上只要胃肠道功能基本正常，此类病人均应采用肠内营养支持。
1.4 肠内营养的禁忌症。由于衰竭者严重感染以及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍;完全性肠梗阻;无法经肠道给予营养，如严重烧伤，多发性创伤;高流量的小肠瘘;有可能增加机会性感染的情况为管饲的相对禁忌症。
2 危急病人肠内营养的实施
2.1 投入途径
因为病人的病情和耐受程度等不同，肠内营养投入途径分为经口和管饲两种。
2.1.1 口服。由于经口服的肠内营养能刺激唾液分泌，具有抗菌作用，故优于管饲营养。通常是在病人不愿进食或摄入不足时，作为饮食的补充，在老年人中比较常见。是否选择口服肠内营养制剂，主要取决于有无吞咽能力和食管，胃肠道是否梗阻。另外，营养制剂的口味仍是影响口服效果的重要问题。
2.1.2 管饲。一是无创的置管技术，主要是经鼻胃途径放置导管。根据病情需要，导管远端可放置在胃，十二指肠或空肠中;二是有创的置管技术，如各类造口技术，主要根据病人原发病病程，需要肠内营养的持续时间以及喂养管的应用习惯进行选择，鼻胃管，鼻肠管适用于短期的肠内营养支持（少于 4 周），食管造口管，胃造口管和空肠造口管适用于需长期营养支持的病人。
2.2 输注方式
肠内营养制剂可通过以上方法输注，但喂养量和速度应根据病人的耐受程度加以调整，通常采用肠内营养输注泵控制营养液的输注速度。
2.2.1 间歇推注法。将一定量的营养液在一定时间内用注射器缓慢推注，速度不能快于 30ml/min，此种方法多用于能够活动或不想连续使用喂养泵的病人。
2.2.2 间歇滴注法。24 小时循环滴注，但有间歇休息期，如输注 3 小时，然后休息 2 小时，如此循环往复，这种方法可让病人有较大的活动度。
2.2.3 连续输注法。不间断输注肠内营养，最长可达 20 小时。
3 如何避免危重病人肠内营养输注途径的错误
3.1 选择合适的体位。输注营养液时，危重病人应取半卧位，头部抬高至少 30 度，以防反流引起误吸。
3.2 估计胃内残留量。在每次输注营养液前及输注期间，每间隔 4 小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于 100-150ml，应嘱病情危重的病人右侧卧位，延迟或暂停输注，并减少每次营养液灌注量。必要时遵医嘱加用胃肠动力药物，以防胃潴留引起反流以致误吸。
3.3 误吸的观察和处理。如果危重性的病人突然出現呛咳，呼吸急促或咳出类似营养液的痰，疑有喂养管移位、呕吐物或者分泌物误吸，应立即停止肠内营养输注，同时鼓励和刺激病人咳出气管内液体，或者采用吸痰法吸出气管内的营养液，并立即通知医师作进一步的检查和处理。
4 危重病人如何进行肠内营养支持
4.1 控制营养液输注量和速度。营养液输注量应从少量开始，每一天 250-5002ml，5-7 天内逐渐达到全量。起始速度为每小时 20- 40ml，最好以肠内营养输注泵控制滴速，视病人胃肠道适应情况逐步加速，并维持滴速为每小时 100 — 120ml，这种容量和速度的递增更有益于病人对肠内营养的适应和耐受。避免过量和过速引起胃肠道不良反应。
4.2 控制营养液的浓度和渗透压。营养液浓度和渗透压过高可引起胃肠道不适，恶心，呕吐，肠痉挛和腹泻，故应以低浓度开始，可将营养液稀释至等渗，然后根据病人胃肠道适应情况逐步递增。
4.3 调节营养液的速度。营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能会灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛，导致恶心，呕吐，腹胀，腹痛或者腹泻。
5 结束语
让危急重症病人在管饲期间无呛咳或者误吸现象发生，或者发生后被及时发现和处理，无腹泻发生，与此同时，喂养管也保持通畅，受压处皮肤黏膜无破损，无水电解质代谢紊乱，自述不适感减轻或者无不适感， 由此可以得到大大地提高危及重症病人的生命质量，病情回转。
作者简介：
姜丽（1982.04—），女，本科，四川绵阳，主管护士，主要研究方向：危重症患者如何进行肠内营养支持。
前言
肠内营养是指经消化道给予营养素，根据肠内营养给予的途径，分为口服法和管饲法。随着对胃肠道结构和功能研究的不断深入，人们逐步认识到胃肠道在免疫防御中的重要作用，较之肠外营养，肠内营养的优点除了体现在营养素的吸收，利用更符合生理，给予方便，费用低廉， 无严重并发症外，食物的直接刺激还有利于维持肠黏膜结构和肠屏障功能的完整性。但在这个过程，如何避免危重病人肠内营养中输注途径的错误也是需要解决的问题。本文就以上问题做出阐述。
1 危急病人肠内营养的适应症和禁忌症
如果病人胃肠道存在，但不能或不愿进食以满足自身营养需求时， 就应该考虑通过各种途径给予肠内营养，如果胃肠道功能部分受损，可给予特殊的肠内营养制剂，既克服胃肠道的不耐受，又可避免使用肠外营养，主要的适应症包括以下几种情况。
1.1 胃肠道功能正常，但营养摄入不足或不能摄入者。比如吞咽和咀嚼困难，昏迷，复杂大手术后，严重感染，创伤及大面积灼伤，非胃肠道危急病症，慢性消耗性疾病等。
1.2 胃肠道功能不良者。如消化道瘘，短肠综合征，重症急性胰腺炎等。消化道瘘者采用以肽类为主的 EN 制剂，并经瘘口远端肠道输注， 可减轻对消化液分泌的刺激作用，避免营养液大量流失而得不偿失。急性重症胰腺炎病情稳定，可经空肠造口管或鼻空肠管输注 EN 制剂，既可避免刺激十二指肠引起胰液分泌增加而加重病情，又可防止肠屏障功能损害及细菌移位的发生。
1.3 胃肠道功能基本正常，但伴有其他脏器功能不良者。如糖尿病或肝肾衰竭者，原则上只要胃肠道功能基本正常，此类病人均应采用肠内营养支持。
1.4 肠内营养的禁忌症。由于衰竭者严重感染以及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍;完全性肠梗阻;无法经肠道给予营养，如严重烧伤，多发性创伤;高流量的小肠瘘;有可能增加机会性感染的情况为管饲的相对禁忌症。
2 危急病人肠内营养的实施
2.1 投入途径
因为病人的病情和耐受程度等不同，肠内营养投入途径分为经口和管饲两种。
2.1.1 口服。由于经口服的肠内营养能刺激唾液分泌，具有抗菌作用，故优于管饲营养。通常是在病人不愿进食或摄入不足时，作为饮食的补充，在老年人中比较常见。是否选择口服肠内营养制剂，主要取决于有无吞咽能力和食管，胃肠道是否梗阻。另外，营养制剂的口味仍是影响口服效果的重要问题。
2.1.2 管饲。一是无创的置管技术，主要是经鼻胃途径放置导管。根据病情需要，导管远端可放置在胃，十二指肠或空肠中;二是有创的置管技术，如各类造口技术，主要根据病人原发病病程，需要肠内营养的持续时间以及喂养管的应用习惯进行选择，鼻胃管，鼻肠管适用于短期的肠内营养支持（少于 4 周），食管造口管，胃造口管和空肠造口管适用于需长期营养支持的病人。
2.2 输注方式
肠内营养制剂可通过以上方法输注，但喂养量和速度应根据病人的耐受程度加以调整，通常采用肠内营养输注泵控制营养液的输注速度。
2.2.1 间歇推注法。将一定量的营养液在一定时间内用注射器缓慢推注，速度不能快于 30ml/min，此种方法多用于能够活动或不想连续使用喂养泵的病人。
2.2.2 间歇滴注法。24 小时循环滴注，但有间歇休息期，如输注 3 小时，然后休息 2 小时，如此循环往复，这种方法可让病人有较大的活动度。
2.2.3 连续输注法。不间断输注肠内营养，最长可达 20 小时。
3 如何避免危重病人肠内营养输注途径的错误
3.1 选择合适的体位。输注营养液时，危重病人应取半卧位，头部抬高至少 30 度，以防反流引起误吸。
3.2 估计胃内残留量。在每次输注营养液前及输注期间，每间隔 4 小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量大于 100-150ml，应嘱病情危重的病人右侧卧位，延迟或暂停输注，并减少每次营养液灌注量。必要时遵医嘱加用胃肠动力药物，以防胃潴留引起反流以致误吸。
3.3 误吸的观察和处理。如果危重性的病人突然出現呛咳，呼吸急促或咳出类似营养液的痰，疑有喂养管移位、呕吐物或者分泌物误吸，应立即停止肠内营养输注，同时鼓励和刺激病人咳出气管内液体，或者采用吸痰法吸出气管内的营养液，并立即通知医师作进一步的检查和处理。
4 危重病人如何进行肠内营养支持
4.1 控制营养液输注量和速度。营养液输注量应从少量开始，每一天 250-5002ml，5-7 天内逐渐达到全量。起始速度为每小时 20- 40ml，最好以肠内营养输注泵控制滴速，视病人胃肠道适应情况逐步加速，并维持滴速为每小时 100 — 120ml，这种容量和速度的递增更有益于病人对肠内营养的适应和耐受。避免过量和过速引起胃肠道不良反应。
4.2 控制营养液的浓度和渗透压。营养液浓度和渗透压过高可引起胃肠道不适，恶心，呕吐，肠痉挛和腹泻，故应以低浓度开始，可将营养液稀释至等渗，然后根据病人胃肠道适应情况逐步递增。
4.3 调节营养液的速度。营养液的温度以接近体温为宜，过烫可能会灼伤胃肠道黏膜，过冷则刺激胃肠道，引起肠痉挛，导致恶心，呕吐，腹胀，腹痛或者腹泻。
5 结束语
让危急重症病人在管饲期间无呛咳或者误吸现象发生，或者发生后被及时发现和处理，无腹泻发生，与此同时，喂养管也保持通畅，受压处皮肤黏膜无破损，无水电解质代谢紊乱，自述不适感减轻或者无不适感， 由此可以得到大大地提高危及重症病人的生命质量，病情回转。
作者简介：
姜丽（1982.04—），女，本科，四川绵阳，主管护士，主要研究方向：危重症患者如何进行肠内营养支持。