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摘要：目的：护理干预对下丘脑错构瘤术后的影响。方法：临床10例下丘脑错构瘤手术患者，全部选择手术全切除治疗。术后通过监测生命体征、准确记录出入量、监测患者电解质的变化、加强消化道、呼吸道及泌尿道的护理，及早发现并发症并立即给予恰当的医疗、护理干预。结果：3例颅咽管瘤患者均康复出院。结论：细致的观察、及时恰当的护理，积极处理水电解质紊乱，高热等术后并发症，能促进下丘脑错构瘤患者康复。
关键词：下丘脑错构瘤；电解质紊乱，中枢性高热；护理
下丘脑错构瘤是一种罕见的神经系统良性肿瘤，并非真正的肿瘤，而是由大小不同、似灰质样的先天性发育异常的脑组织构成［1］。下丘脑错构瘤患者大多在婴幼儿期或者是儿童早期发病，有较特殊的临床表现：性早熟，智力低下，痴笑样癫痫。性早熟是其特征性表现：男性患儿表现为阴茎增大，出现阴毛、痤疮、声音变粗、肌肉发达及青春期提前等；女性患儿出现乳房发育、月经初潮，性激素水平增高达到青春期或成年人水平，还有患者表现行为异常。由于患者多为小儿，所以智力发育和生殖系统发育不平衡，下丘脑错构瘤患者首选手术治疗，但术后常出现尿崩症、水钠代谢紊乱（高钠血症∕低钠血症），中枢性高热，意识障碍等一系列并发症。因此术后病情观察是否严密，护理措施是否得当，直接影响患者预后。自2012年9月至2013年12月我科成功收治下丘脑错构瘤的患者11例，现对患者的术后观察和护理分析如下：
1 临床资料
本组患者11例，其中男7例，女4例，年龄在 1.5-5岁，平均年龄3.2岁，男性患者表现为，阴茎增大，出现阴毛、声音变粗伴随痴笑状态。2例女性患者表现为月经初潮，乳房发育.另两名患者表现为，痴笑伴癫痫
2 方法与结果
9例患者全部选择了手术切除治疗，2例患者选择了次全切。术后6例患者出现了尿崩症和低钠血症，一例患儿出现了精神症状，2例患儿并发了中枢性高热，通过严密监测生命体征、准确记录出入量、监测患者电解质水平变化、加强呼吸道的护理，及早发现并发症及時治疗处理并给予恰当的护理干预，病人均康复出院。
3 术后护理讨论
通过对11例下丘脑瘤患者术后常见并发症的观察与护理，总结经验如下。
3.1 尿崩症的观察与护理：尿崩症为手术中损伤垂体柄所致。
3.1.1准确记录每小时尿量及 24 小时出入量，若连续3小时，每小时尿量＞ 250 ml，及时通知医生进行检查处理。一般24 h 在4 000mL～8 000 ml，多者超过10 000 ml［2］且尿比重<1. 005，可以诊断为尿崩症。本组的6例尿崩症患者，每天尿量在5000-9000 ml。
3.1.2出入量的纪录应准确，观察尿液的颜色、性质和量，测量尿量时应使用精密尿袋或带刻度的量杯，不要使用尿袋等软性容器。不带尿管和不能控制小便的患者，要带纸尿布，用电子称称纸尿布的量换算成尿量。
3.1.3遵医嘱给予药物控制尿崩症。如：弥凝，0.025g口服.
3.2电解质失衡的观察与护理：下丘脑错构瘤术后常出现尿崩症，继而并发低钠血症。
3.2.1术后严密监测钾，钠，氯的值，每日早晚各一次，连续3天正常后，改为每日一次，连续三天正常后停止监测［3］。
3.2.3低钠血症者：血清中钠离子浓度低于１３５ｍｍｏｌ／Ｌ为低钠血症，是鞍区肿瘤术后常见的电解质紊乱，本组4例患者并发低钠血症，钠离子低至危急值：105mmol/L。低钠可引起低钠性脑病，轻则表现为头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛、定向力下降、嗜睡；重则导致癫痫发作、昏迷、永久性脑损害、脑疝、呼吸衰竭甚至死亡［4］；对于血钠浓度< 130mmol/ L 的 患者给予了进食含盐较高的饮食，如多吃咸菜，饮水中适当加入一些食用盐，或者口服补液盐13.95 G口服早晚各一次。本组的2例血钠危急值患者给予 了口服补液盐的同时还静脉滴注了10%的浓钠20ml+0.9%氯化钠250ml 1／日，一例患儿3d后 血钠恢复到正常值。另一例患儿第4天，钠离子的值由之前的 105mmol/l升至 160mmol/l，患儿神志不清，哭闹不止，吞咽功能障碍。由于钠离子的补充过快导致的患儿出现了精神障碍。
3.2.4静脉补充适量生理盐水：补钠的速度要慢，补液的盐类浓度高，渗透压增大，会造成肾功能损害。过快纠正低血钠可导致脱髓鞘，造成假性球麻痹、肢体瘫痪以及吞咽困难，行为改变和认知障碍.治疗过程中应严密监测血电解质，至少每日早晚各查一次钾、钠、氯，根据检查结果，及时调整补充的剂量。
3.3.3肺部护理：长期卧床的患者会并发肺部感染。加强呼吸道护理 积极预防肺部并发症的发生，每2h翻身扣背1次，同时给予沐舒坦15mg+生理盐水5ml／雾化吸入，1／12h以稀释痰液，便于排出。对于谈多这，应对分泌物定期作细菌培养，根据检查结果应使用相应抗生素。
3. 5 意识障碍的观察与护理：主要是丘脑下部受损或颅内压增高，或者是电解质紊乱所引起.
3.5.1密切观察患者体内环境离子的变化，积极调解电解质平衡.
3.5.2密切观察患者生命体征，心电监护仪监测，给予氧气吸入2l/分.观察患者有无恶心、呕吐等症状，保持头部引流通畅，观察引流液的性质。做好病人意识障碍程度的评估与监测，及时报告医生.
3.5.3患者术后出现精神症状较急。主要表现为感知障碍、思维障碍、行为障碍和情感障碍。对无法沟通的患者除给予安定治疗外，应及时给予心理护理，开导患者，减轻患者的思想顾虑，一般症状多在3～5 d内消失。
3.5.4让患者有足够的休息和睡眠，以利病情恢复预防意识障碍程度加重。
3.5.5做好安全防护性护理：指导病人家属如何预防受伤，教家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。躁动不安，或不能正常沟通的患儿，在征得家属同意后给予约束带约束，嘱其家人及时给予修剪指甲或者双手套上一次性袜子，透气，以防抓伤或拔除引流管。并鼓励患者表达自己的想法和需求.
3. 7高热的护理：高热与下丘脑体温调节中枢有关，所以热型比较顽固.本组的高热患儿体温达到40-42℃，持续十天后体温降至38℃以下.
3.7.1 加强监测体温的变化，4/ 日，体温超过38.5℃者，复测体温1/ 30分钟。
3.7.2中枢性高热，药物控制效果不太明显；要积极采用物理降温措施：戴冰帽，置冰袋于前额、体表大血管流经处（颈部，腋窝，腹股沟，腘窝等），每隔15-20分钟更换冰敷位置，以防冻伤；还可以给予温水擦浴，酒精擦浴，冰毯等物理降温措施。
3.7.3不必强求体温控制在37℃以下，降温速度2℃ - 3℃ / h 为宜，降温过快，患者可能出现寒战畏冷，反而增加机体的耗氧量；室内温度控制在25℃左右［5］。给予持续吸氧2L/分。
3.7．4 对神志比较清醒者，鼓励其多饮水；昏迷的患者，留置胃管，定时胃管内注入白开水。对于顽固性高热的患者，进行药物控制，如：布洛芬悬液1/ 4h.应慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。
3. 8 癫痫的预防与护理：
3.8.1预防发生癫痫，术后常规应用抗癫痫药物。术后发生癫痫者立即去枕平卧，氧气吸入，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予安定镇静。加强安全防护，床头常备压舌板，防止舌咬伤及坠床。
3.8.2密切观察内离子环境，遵医嘱及时纠正水电解质紊乱，预防癫痫的发生。
3.8.3预防性：足量使用抗癫痫药物，如：丙戊酸钠缓释片500mg口服，2/日，小儿患者多用丙戊三钠口服溶液，3ml口服2/日。术后3天内的病 人，根据病情用丙戊酸钠微量泵以丙戊酸钠400mg+氯化钠注射液48ml，2ml/h持续泵入，并定期进行血药浓度的监测。
3.8.4使用皮质激素，氢化可的松，防止脑水肿诱发癫痫。
3.8.5保持环境安静、舒适、防止环境对患者的刺激诱发癫痫。保持呼吸道通畅，有呕吐的患者，取侧卧位，防止呼吸道分泌物和呕吐物的误吸。
综上所述：下丘脑错构瘤术后并发症复杂.术后护理人员应加强巡视，密切观察患者的意识状态，生命体征，准确记录出入量，动态监测血生化；长期卧床的患者，应嘱其家属帮助活动按摩双下肢，以防静脉血栓的形成。严密观察患者病情变化，及时处理并给予 恰当的治疗方案，采取积极有效的护理措施，能使并发症的发生 得到有效的控制和预防，促进患者病情的康复!
参考文献：
[1]罗世祺，李春得，马振宇.下丘脑CGL所致单纯性早熟的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志，2000，16（6）：341.
[2]石祥恩.颅咽管瘤全切术后水钠平衡紊乱的治疗[J].中华神经外科杂志.2000.16（4）：2121.
[3]范秋霞. 颅咽管瘤全切术后水钠平衡紊乱的治疗[J].中华神经外科杂志.2009.08.027.
[4]石祥恩，黄文宇．颅咽管瘤全切术后水钠平衡紊乱的治疗[J]．中华神经外科杂志，２０００，１６（４）：２１０－２１２．
[5]段长虹.医学信息手术学分册2006 年9 月第19 卷第2 期
关键词：下丘脑错构瘤；电解质紊乱，中枢性高热；护理
下丘脑错构瘤是一种罕见的神经系统良性肿瘤，并非真正的肿瘤，而是由大小不同、似灰质样的先天性发育异常的脑组织构成［1］。下丘脑错构瘤患者大多在婴幼儿期或者是儿童早期发病，有较特殊的临床表现：性早熟，智力低下，痴笑样癫痫。性早熟是其特征性表现：男性患儿表现为阴茎增大，出现阴毛、痤疮、声音变粗、肌肉发达及青春期提前等；女性患儿出现乳房发育、月经初潮，性激素水平增高达到青春期或成年人水平，还有患者表现行为异常。由于患者多为小儿，所以智力发育和生殖系统发育不平衡，下丘脑错构瘤患者首选手术治疗，但术后常出现尿崩症、水钠代谢紊乱（高钠血症∕低钠血症），中枢性高热，意识障碍等一系列并发症。因此术后病情观察是否严密，护理措施是否得当，直接影响患者预后。自2012年9月至2013年12月我科成功收治下丘脑错构瘤的患者11例，现对患者的术后观察和护理分析如下：
1 临床资料
本组患者11例，其中男7例，女4例，年龄在 1.5-5岁，平均年龄3.2岁，男性患者表现为，阴茎增大，出现阴毛、声音变粗伴随痴笑状态。2例女性患者表现为月经初潮，乳房发育.另两名患者表现为，痴笑伴癫痫
2 方法与结果
9例患者全部选择了手术切除治疗，2例患者选择了次全切。术后6例患者出现了尿崩症和低钠血症，一例患儿出现了精神症状，2例患儿并发了中枢性高热，通过严密监测生命体征、准确记录出入量、监测患者电解质水平变化、加强呼吸道的护理，及早发现并发症及時治疗处理并给予恰当的护理干预，病人均康复出院。
3 术后护理讨论
通过对11例下丘脑瘤患者术后常见并发症的观察与护理，总结经验如下。
3.1 尿崩症的观察与护理：尿崩症为手术中损伤垂体柄所致。
3.1.1准确记录每小时尿量及 24 小时出入量，若连续3小时，每小时尿量＞ 250 ml，及时通知医生进行检查处理。一般24 h 在4 000mL～8 000 ml，多者超过10 000 ml［2］且尿比重<1. 005，可以诊断为尿崩症。本组的6例尿崩症患者，每天尿量在5000-9000 ml。
3.1.2出入量的纪录应准确，观察尿液的颜色、性质和量，测量尿量时应使用精密尿袋或带刻度的量杯，不要使用尿袋等软性容器。不带尿管和不能控制小便的患者，要带纸尿布，用电子称称纸尿布的量换算成尿量。
3.1.3遵医嘱给予药物控制尿崩症。如：弥凝，0.025g口服.
3.2电解质失衡的观察与护理：下丘脑错构瘤术后常出现尿崩症，继而并发低钠血症。
3.2.1术后严密监测钾，钠，氯的值，每日早晚各一次，连续3天正常后，改为每日一次，连续三天正常后停止监测［3］。
3.2.3低钠血症者：血清中钠离子浓度低于１３５ｍｍｏｌ／Ｌ为低钠血症，是鞍区肿瘤术后常见的电解质紊乱，本组4例患者并发低钠血症，钠离子低至危急值：105mmol/L。低钠可引起低钠性脑病，轻则表现为头痛、头晕、恶心、肌肉痉挛、定向力下降、嗜睡；重则导致癫痫发作、昏迷、永久性脑损害、脑疝、呼吸衰竭甚至死亡［4］；对于血钠浓度< 130mmol/ L 的 患者给予了进食含盐较高的饮食，如多吃咸菜，饮水中适当加入一些食用盐，或者口服补液盐13.95 G口服早晚各一次。本组的2例血钠危急值患者给予 了口服补液盐的同时还静脉滴注了10%的浓钠20ml+0.9%氯化钠250ml 1／日，一例患儿3d后 血钠恢复到正常值。另一例患儿第4天，钠离子的值由之前的 105mmol/l升至 160mmol/l，患儿神志不清，哭闹不止，吞咽功能障碍。由于钠离子的补充过快导致的患儿出现了精神障碍。
3.2.4静脉补充适量生理盐水：补钠的速度要慢，补液的盐类浓度高，渗透压增大，会造成肾功能损害。过快纠正低血钠可导致脱髓鞘，造成假性球麻痹、肢体瘫痪以及吞咽困难，行为改变和认知障碍.治疗过程中应严密监测血电解质，至少每日早晚各查一次钾、钠、氯，根据检查结果，及时调整补充的剂量。
3.3.3肺部护理：长期卧床的患者会并发肺部感染。加强呼吸道护理 积极预防肺部并发症的发生，每2h翻身扣背1次，同时给予沐舒坦15mg+生理盐水5ml／雾化吸入，1／12h以稀释痰液，便于排出。对于谈多这，应对分泌物定期作细菌培养，根据检查结果应使用相应抗生素。
3. 5 意识障碍的观察与护理：主要是丘脑下部受损或颅内压增高，或者是电解质紊乱所引起.
3.5.1密切观察患者体内环境离子的变化，积极调解电解质平衡.
3.5.2密切观察患者生命体征，心电监护仪监测，给予氧气吸入2l/分.观察患者有无恶心、呕吐等症状，保持头部引流通畅，观察引流液的性质。做好病人意识障碍程度的评估与监测，及时报告医生.
3.5.3患者术后出现精神症状较急。主要表现为感知障碍、思维障碍、行为障碍和情感障碍。对无法沟通的患者除给予安定治疗外，应及时给予心理护理，开导患者，减轻患者的思想顾虑，一般症状多在3～5 d内消失。
3.5.4让患者有足够的休息和睡眠，以利病情恢复预防意识障碍程度加重。
3.5.5做好安全防护性护理：指导病人家属如何预防受伤，教家属判断意识障碍的简单方法及有关的护理技巧。躁动不安，或不能正常沟通的患儿，在征得家属同意后给予约束带约束，嘱其家人及时给予修剪指甲或者双手套上一次性袜子，透气，以防抓伤或拔除引流管。并鼓励患者表达自己的想法和需求.
3. 7高热的护理：高热与下丘脑体温调节中枢有关，所以热型比较顽固.本组的高热患儿体温达到40-42℃，持续十天后体温降至38℃以下.
3.7.1 加强监测体温的变化，4/ 日，体温超过38.5℃者，复测体温1/ 30分钟。
3.7.2中枢性高热，药物控制效果不太明显；要积极采用物理降温措施：戴冰帽，置冰袋于前额、体表大血管流经处（颈部，腋窝，腹股沟，腘窝等），每隔15-20分钟更换冰敷位置，以防冻伤；还可以给予温水擦浴，酒精擦浴，冰毯等物理降温措施。
3.7.3不必强求体温控制在37℃以下，降温速度2℃ - 3℃ / h 为宜，降温过快，患者可能出现寒战畏冷，反而增加机体的耗氧量；室内温度控制在25℃左右［5］。给予持续吸氧2L/分。
3.7．4 对神志比较清醒者，鼓励其多饮水；昏迷的患者，留置胃管，定时胃管内注入白开水。对于顽固性高热的患者，进行药物控制，如：布洛芬悬液1/ 4h.应慎用冬眠药物，以防引起意识障碍。
3. 8 癫痫的预防与护理：
3.8.1预防发生癫痫，术后常规应用抗癫痫药物。术后发生癫痫者立即去枕平卧，氧气吸入，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予安定镇静。加强安全防护，床头常备压舌板，防止舌咬伤及坠床。
3.8.2密切观察内离子环境，遵医嘱及时纠正水电解质紊乱，预防癫痫的发生。
3.8.3预防性：足量使用抗癫痫药物，如：丙戊酸钠缓释片500mg口服，2/日，小儿患者多用丙戊三钠口服溶液，3ml口服2/日。术后3天内的病 人，根据病情用丙戊酸钠微量泵以丙戊酸钠400mg+氯化钠注射液48ml，2ml/h持续泵入，并定期进行血药浓度的监测。
3.8.4使用皮质激素，氢化可的松，防止脑水肿诱发癫痫。
3.8.5保持环境安静、舒适、防止环境对患者的刺激诱发癫痫。保持呼吸道通畅，有呕吐的患者，取侧卧位，防止呼吸道分泌物和呕吐物的误吸。
综上所述：下丘脑错构瘤术后并发症复杂.术后护理人员应加强巡视，密切观察患者的意识状态，生命体征，准确记录出入量，动态监测血生化；长期卧床的患者，应嘱其家属帮助活动按摩双下肢，以防静脉血栓的形成。严密观察患者病情变化，及时处理并给予 恰当的治疗方案，采取积极有效的护理措施，能使并发症的发生 得到有效的控制和预防，促进患者病情的康复!
参考文献：
[1]罗世祺，李春得，马振宇.下丘脑CGL所致单纯性早熟的显微外科治疗[J].中华神经外科杂志，2000，16（6）：341.
[2]石祥恩.颅咽管瘤全切术后水钠平衡紊乱的治疗[J].中华神经外科杂志.2000.16（4）：2121.
[3]范秋霞. 颅咽管瘤全切术后水钠平衡紊乱的治疗[J].中华神经外科杂志.2009.08.027.
[4]石祥恩，黄文宇．颅咽管瘤全切术后水钠平衡紊乱的治疗[J]．中华神经外科杂志，２０００，１６（４）：２１０－２１２．
[5]段长虹.医学信息手术学分册2006 年9 月第19 卷第2 期