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[摘要] 目的：探讨输尿管镜手术治疗输尿管结石并肾积水感染的疗效。方法：对36例输尿管结石合并肾积水感染的患者，予积极抗感染的同时，行输尿管镜气压弹道碎石术，并留置双J管引流。结果：36例均行输尿管镜气压弹道碎石术， 32例一次击碎结石至2-3mm，4例结石部分退回肾盂，感染控制后行体外冲击波碎石成功，所有患者无输尿管穿孔、输尿管撕裂、严重出血等并发症；所有患者3天内体温降至正常，腰痛缓解，3-5天后复查血常规白细胞回复至正常，随诊1-3月，结石排净，肾积水消失或明显减轻。结论：输尿管镜手术治疗输尿管结石并肾积水感染安全可靠，损伤小，疗效好，可及时解除输尿管梗阻，多可一期处理输尿管结石。
关键词： 输尿管结石；泌尿系感染
中图分类号：R693+.4 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0010-02
输尿管结石可引起上尿路急性完全性或慢性不完全性梗阻，导致肾积水感染，临床上比较常见，如不及时处理，易引起肾积脓，肾周感染，脓毒血症及感染性休克，我院于2008年2月至2011年5月采用输尿管镜手术治疗输尿管结石并肾积水感染36例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组36例，男21例，女15例。年龄21～82岁，平均39岁。均以腰痛伴发热入院，病程1～14天，平均4．2天。合并糖尿病4例，高血压7例。体检：体温37．9-39．6℃，均有患侧肾区叩痛，但无低血压休克表现。血白细胞总数升至(11～25)×109／L，尿白细胞+～++++。肾功能检查：25例血肌酐正常，11例血肌酐为136～323umol／L，平均178umol／L。尿细菌培养阳性12例，其中大肠杆菌7例，金黄色葡萄球菌2例，绿脓杆菌、变形杆菌各1例。36例B超检查均提示患侧肾积水，厚度12mm-57mm，输尿管结石直径6mm～18mm，上段10例，中段7例，下段19例，其中2例为输尿管多发结石。腹部平片和静脉尿路造影显示阳性结石31例，5例患肾未见显影。3例因一般状况较差或年龄大未行造影。
1.2 治疗方法
本组36例患者，入院后即予积极抗感染，一般选用三代头孢类广谱抗菌素，肾功能良好或损害轻微联用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌素，持续高热的严重感染者及时使用亚胺培南西司他丁，在积极抗感染、改善一般状况，体温降至正常1～2天，病情好转稳定后，行输尿管镜气压弹道碎石术。采用腰硬联合麻醉，取截石位，将F8/9.8输尿管镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，在斑马导丝引导下，借助50ml注射器手工低压灌注，缓慢进镜至结石下缘，对较小结石或估计结石短时间内即粉碎者直接碎石至2-3mm；对结石较大，质地较硬者，不强求粉碎结石，碎石后以输尿管镜能进入肾盂，顺利留置双J管为度，结石待二期处理。术后所有患者均留置F6双J管引流，足量使用抗菌素。4-8周后膀胱镜下拔除双J管。出院后门诊常规复查随访。
2 结果
36例均顺利完成手术，其中32例一次击碎结石至2-3mm，4例结石部分退回肾盂，感染控制后行体外冲击波碎石成功，所有患者无感染性休克、输尿管穿孔、输尿管撕裂、严重出血等并发症，所有患者3天内体温降至正常，腰痛缓解，5天后复查血常规白细胞回复至正常，随诊1-3月，结石排净，肾积水消失或明显减轻。
3讨论
输尿管结石是临床上造成上尿路梗阻和继发肾积水感染的常见原因[1]。输尿管梗阻使肾盂内压力增高，结石作为异物能促进感染的发生，严重者可导致脓肾，肾功能损害，脓毒血症，感染性休克等，如果梗阻时间短，及时处理后肾功能可迅速恢复，感染得到控制，否则恢复缓慢，甚至发生不可逆损害，危及生命，故对于输尿管结石并肾积水感染患者，处理的关键在于抗感染和纠正一般状况的同时，通畅引流，才能控制感染，挽救肾功能[2]。以往多采用经膀胱镜下逆行插管引流或B超定位下肾穿刺造瘘引流，这两种方法虽然能解除梗阻，引流尿液，但未能解除病因，需二期手术。膀胱镜下逆行插管引流有一定盲目性，对于结石较大，停留时间长，局部有炎性水肿和息肉形成，结石与输尿管粘连的患者，输尿管导管通过结石的可能性小，强行插管易造成输尿管损伤，假道形成甚至穿孔[3]。B超定位下肾穿刺造瘘可用于一般情况差，病情严重的患者，但有出血，肾周感染等并发症的可能，而且由于病因未得到治疗，尚需二期治疗，增加治疗周期，对于患者生理，心理及经济有一定压力，不易被患者接受。常用于输尿管结石治疗的体外冲击波碎石技术，在这类病人中往往因为急性感染因素的存在而不宜使用，并且因为较长的排石时间也不利于治疗[4]。
输尿管镜为微创手术，其碎石、取石成功率高，在治疗输尿管结石的同时，置入双J管，能及时达到解除梗阻，引流尿液的目的，使感染得到控制，肾功能得到恢复，也可免除二次治疗的痛苦，有操作简单，手术时间短，创伤少等优点。但在输尿管镜操作中，不可避免存在着加重感染的因素，例如输尿管黏膜损伤，肾盂压力增高造成细菌入血等。本组37例患者术前均予早期、足量使用有效抗菌素，多首选三代头孢类广谱抗菌素，功能良好或损害轻微者联用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌素，肾功能损害明显，持续高热的严重感染者及时使用亚胺培南西司他丁，经术前积极抗感染后，本组均顺利完成手术，术中术后无出现脓毒血症，感染性休克等并发症。
在临床操作中我们体会到：1、并发感染的输尿管由于管壁充血，进镜及碎石时易造成粘膜出血，影响视野，加之管壁炎症水肿，发生穿孔的机会增加，操作要轻柔；2、为减少细菌进入血液，出现菌血症、感染性休克的机会，术中保持低压灌注，尽可能不使用灌注泵，而采用注射器手工冲洗，保持较低的肾盂压力，并可减少结石退回肾盂的机率；3、为缩短手术时间，减少手术并发症发生，应由操作熟练的术者进行手术，一般将结石碎至2-3mm即可，不应强求将结石粉碎成粉末或为取净结石而反复进镜，必要时将结石推回肾盂，留置双J管引流，待病情稳定后再进一步处理。
总之，在积极抗感染的同时，输尿管镜手术治疗输尿管结石并肾积水感染安全可靠，损伤小，疗效好，可及时解除输尿管梗阻，迅速控制感染，多可一期处理输尿管结石，值得临床上推广应用。
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004，754～755．
[2] 谢进良,祖雄兵,肖俊威,等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(2):88～89．
[3] 窦科,冉清,熊玮,等．经尿道输尿管镜治疗结石梗性肾积脓28例.西部医学[J]．2008,20(6):1156．
[4] 孙道冬,孙丹宁,高瑾,等．输尿管结石合并糖尿病引发感染性休克16例临床分析[J]．中国微创外科杂志，2010，10(8):720～721．
关键词： 输尿管结石；泌尿系感染
中图分类号：R693+.4 文献标识码:A 文章编号：1004-7484(2012)08-0010-02
输尿管结石可引起上尿路急性完全性或慢性不完全性梗阻，导致肾积水感染，临床上比较常见，如不及时处理，易引起肾积脓，肾周感染，脓毒血症及感染性休克，我院于2008年2月至2011年5月采用输尿管镜手术治疗输尿管结石并肾积水感染36例，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组36例，男21例，女15例。年龄21～82岁，平均39岁。均以腰痛伴发热入院，病程1～14天，平均4．2天。合并糖尿病4例，高血压7例。体检：体温37．9-39．6℃，均有患侧肾区叩痛，但无低血压休克表现。血白细胞总数升至(11～25)×109／L，尿白细胞+～++++。肾功能检查：25例血肌酐正常，11例血肌酐为136～323umol／L，平均178umol／L。尿细菌培养阳性12例，其中大肠杆菌7例，金黄色葡萄球菌2例，绿脓杆菌、变形杆菌各1例。36例B超检查均提示患侧肾积水，厚度12mm-57mm，输尿管结石直径6mm～18mm，上段10例，中段7例，下段19例，其中2例为输尿管多发结石。腹部平片和静脉尿路造影显示阳性结石31例，5例患肾未见显影。3例因一般状况较差或年龄大未行造影。
1.2 治疗方法
本组36例患者，入院后即予积极抗感染，一般选用三代头孢类广谱抗菌素，肾功能良好或损害轻微联用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌素，持续高热的严重感染者及时使用亚胺培南西司他丁，在积极抗感染、改善一般状况，体温降至正常1～2天，病情好转稳定后，行输尿管镜气压弹道碎石术。采用腰硬联合麻醉，取截石位，将F8/9.8输尿管镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管开口，在斑马导丝引导下，借助50ml注射器手工低压灌注，缓慢进镜至结石下缘，对较小结石或估计结石短时间内即粉碎者直接碎石至2-3mm；对结石较大，质地较硬者，不强求粉碎结石，碎石后以输尿管镜能进入肾盂，顺利留置双J管为度，结石待二期处理。术后所有患者均留置F6双J管引流，足量使用抗菌素。4-8周后膀胱镜下拔除双J管。出院后门诊常规复查随访。
2 结果
36例均顺利完成手术，其中32例一次击碎结石至2-3mm，4例结石部分退回肾盂，感染控制后行体外冲击波碎石成功，所有患者无感染性休克、输尿管穿孔、输尿管撕裂、严重出血等并发症，所有患者3天内体温降至正常，腰痛缓解，5天后复查血常规白细胞回复至正常，随诊1-3月，结石排净，肾积水消失或明显减轻。
3讨论
输尿管结石是临床上造成上尿路梗阻和继发肾积水感染的常见原因[1]。输尿管梗阻使肾盂内压力增高，结石作为异物能促进感染的发生，严重者可导致脓肾，肾功能损害，脓毒血症，感染性休克等，如果梗阻时间短，及时处理后肾功能可迅速恢复，感染得到控制，否则恢复缓慢，甚至发生不可逆损害，危及生命，故对于输尿管结石并肾积水感染患者，处理的关键在于抗感染和纠正一般状况的同时，通畅引流，才能控制感染，挽救肾功能[2]。以往多采用经膀胱镜下逆行插管引流或B超定位下肾穿刺造瘘引流，这两种方法虽然能解除梗阻，引流尿液，但未能解除病因，需二期手术。膀胱镜下逆行插管引流有一定盲目性，对于结石较大，停留时间长，局部有炎性水肿和息肉形成，结石与输尿管粘连的患者，输尿管导管通过结石的可能性小，强行插管易造成输尿管损伤，假道形成甚至穿孔[3]。B超定位下肾穿刺造瘘可用于一般情况差，病情严重的患者，但有出血，肾周感染等并发症的可能，而且由于病因未得到治疗，尚需二期治疗，增加治疗周期，对于患者生理，心理及经济有一定压力，不易被患者接受。常用于输尿管结石治疗的体外冲击波碎石技术，在这类病人中往往因为急性感染因素的存在而不宜使用，并且因为较长的排石时间也不利于治疗[4]。
输尿管镜为微创手术，其碎石、取石成功率高，在治疗输尿管结石的同时，置入双J管，能及时达到解除梗阻，引流尿液的目的，使感染得到控制，肾功能得到恢复，也可免除二次治疗的痛苦，有操作简单，手术时间短，创伤少等优点。但在输尿管镜操作中，不可避免存在着加重感染的因素，例如输尿管黏膜损伤，肾盂压力增高造成细菌入血等。本组37例患者术前均予早期、足量使用有效抗菌素，多首选三代头孢类广谱抗菌素，功能良好或损害轻微者联用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌素，肾功能损害明显，持续高热的严重感染者及时使用亚胺培南西司他丁，经术前积极抗感染后，本组均顺利完成手术，术中术后无出现脓毒血症，感染性休克等并发症。
在临床操作中我们体会到：1、并发感染的输尿管由于管壁充血，进镜及碎石时易造成粘膜出血，影响视野，加之管壁炎症水肿，发生穿孔的机会增加，操作要轻柔；2、为减少细菌进入血液，出现菌血症、感染性休克的机会，术中保持低压灌注，尽可能不使用灌注泵，而采用注射器手工冲洗，保持较低的肾盂压力，并可减少结石退回肾盂的机率；3、为缩短手术时间，减少手术并发症发生，应由操作熟练的术者进行手术，一般将结石碎至2-3mm即可，不应强求将结石粉碎成粉末或为取净结石而反复进镜，必要时将结石推回肾盂，留置双J管引流，待病情稳定后再进一步处理。
总之，在积极抗感染的同时，输尿管镜手术治疗输尿管结石并肾积水感染安全可靠，损伤小，疗效好，可及时解除输尿管梗阻，迅速控制感染，多可一期处理输尿管结石，值得临床上推广应用。
参考文献
[1] 吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社，2004，754～755．
[2] 谢进良,祖雄兵,肖俊威,等.急性上尿路梗阻并感染性休克的急症手术引流[J].临床泌尿外科杂志,2005,20(2):88～89．
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