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[摘要] 目的 探讨先天性输尿管末端狭窄的彩色多普勒超声表现及其鉴别诊断。方法 用二维及彩色多普勒超声观察输尿管狭窄段及其上方梗阻、末端向膀胱内喷尿情况。结果 二维超声表现为肾内大量积液，输尿管狭窄部位以上明显扩张，输尿管末端狭窄部位管腔及管壁结构显示清晰。彩色多普勒超声表现为膀胱壁内段输尿管狭窄处及其末端喷尿的彩色信号明显，频谱显示速度较快。结论 彩色超声多普勒对此病的诊断、筛查及追踪观察等方面具有重要作用。
[关键词] 先天性输尿管狭窄；彩色多普勒超声；类动脉样频谱；速度；炎症；结核；压迫；扭曲；折叠
[中图分类号] R693.2；R445.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-144-02
输尿管狭窄可由多种疾病引起，多为先天性，也可因输尿管炎症及输尿管周围炎性病变压迫、输尿管结核、手术后输尿管周围瘢痕组织压迫性狭窄、输尿管多发息室、输尿管扭曲及折叠、放射性输尿管狭窄等原因所致[1]。
1病例资料
患者，女，25岁，左肾区不适，小便频数约3年左右，经当地医院查尿常规：潜血（ ）、白细胞（ ）、尿蛋白（-）。遂诊断为泌尿系炎性改变，口服针对泌尿系統的抗炎药治疗，临床症状时轻时重，近一周反复发作左肾区及下腹部绞痛，来我院就诊。查体：左肾区叩击痛伴疼痛放射到下腹部，左输尿管全程均有压痛，腹部触诊可及增大肾脏。尿常规检查：潜血（ ）、白细胞（ ）、尿蛋白（-）。咐患者饮水憋尿后行彩色超声多普勒检查。使用仪器为美国PHILIPS彩色超声多普勒诊断仪，型号为IU22，探头频率为2.5～5.0MHz。检查所见：左肾增大，界限欠清晰，左肾内大量积液至肾内结构消失，仅见数个扩张肾大盏回声（图1），左输尿管狭窄段以上明显迂曲、扩张，最宽处内径达2.73cm（图2），输尿管末端膀胱壁内段可见长约2.3cm管径明显狭窄，内径仅约0.2cm，局部管壁结构显示尚清晰，全程内未见结石等其他导致梗阻的回声，彩色多普勒显示输尿管末端膀胱壁内狭窄段见类动脉血流的彩色信号，膀胱内见输尿管末端喷尿现象（图3），频谱显示速度达57cm/s（图4）。彩色超声多普勒诊断：（1）左肾增大，左肾内大量积液；（2）左输尿管中上段囊性扩张；（3）右输尿管末端狭窄。后经静脉尿路造影而证实。
2讨论
先天性病因可发生在输尿管任何部位，多发生在肾盂输尿管连接部或输尿管末端膀胱交界处，可能由于胚胎期输尿管空化不全或由于一段输尿管壁纤维性缩窄所致。病理改变多见于狭窄段肌层组织肥厚、发育不良或纤维组织增生[2]。声像图表现为不同程度的肾及输尿管积水，连续跟踪扫查可见输尿管某部局部变窄或突然中断，在超声显像检查过程中显示肾积水后，追踪扫查输尿管中断的位置，并仔细观察寻找梗阻病因，在未能显示引起输尿管梗阻的后天病变时，应考虑本病的可能。输尿管膀胱交界处狭窄时，彩色多普勒可显示喷尿方向改变或程度异常。应用超声显像检查本病虽不如静脉或逆行尿路造影更为直观，尤其对输尿管狭窄范围的显示较为不易，但是可以很敏感地检出肾积水，并根据输尿管扩张与狭窄的声像图表现，提示输尿管狭窄的位置与狭窄的程度，从而为临床诊治本病提供较为可靠的依据。本病例特点是输尿管狭窄程度较重，肾内大量积液致肾内结构消失，输尿管狭窄段以上管腔明显扩张，输尿管末端狭窄段显示明显，管壁结构显示较清晰，尤其是彩色多普勒显示狭窄段
内类动脉血流样信号，其末端喷尿频谱显示速度较快，是1例较典型的先天性输尿管重度狭窄病例。
3鉴别诊断
3.1输尿管炎症及输尿管周围炎性病变的压迫而致的狭窄
输尿管炎症及输尿管周围炎性病变的压迫而致的狭窄的病因是常由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌等致病菌引起，很少单独存在，常继发于肾盂肾炎，膀胱炎等。亦可因血行或淋巴传播和邻近器官蔓延而引起（如阑尾炎、回肠炎、腹膜炎等），急性表现为粘膜化脓性炎症，慢性表现为输尿管扩张、变薄，管道逐渐伸长呈螺旋状或扭曲。亦可表现管壁增厚、变硬、僵直，管道逐渐缩短，肌内层纤维发生变性，致全输尿管狭窄形成，肾盂内压增高而至肾积水。其超声表现为炎性狭窄段较长，伴管壁增厚、不规则，常可见膀胱内炎性碎屑回声。输尿管周围炎性压迫而致的狭窄较少见，其病变发生为腹膜后纤维增生，包绕一侧或双侧输尿管而致其狭窄，常见于输尿管肾盂交界处和髂血管分叉处，但亦可累及盆腔以上输尿管甚至肾脏。其特点是输尿管向中线移位，狭窄段管腔细、光滑，管壁明显增厚。本例超声显示狭窄段较短，仅局限于输尿管末端，局部结构显示较清晰，未见局部管壁增厚征象。
3.2结核性输尿管狭窄
几乎都是继发于肾结核，原发性患者在临床上比较罕见。病变为结核结节、溃疡及肉芽肿，如果未加控制，则可出现管壁纤维化，引起永久性狭窄，大多位于输尿管下段。诊断以X线造影（包括静脉尿路造影、逆行造影及经皮肾穿刺顺行造影）、膀胱镜检查、彩超及CT扫描为主要手段。彩超检查可了解肾积水及输尿管扩张程度，了解肾脏破坏的范围，部分病例可显示输尿管病变处增厚有低回声改变[3]，并可见虫蚀状及串珠状改变，输尿管膀胱壁入口处因萎缩而成洞穴样改变。本病例彩色超声多普勒未见肾脏及输尿管有结核导致的以上破坏征象。
3.3手术后输尿管周围瘢痕组织压迫性狭窄
此多由输尿管多发息室，输尿管扭曲及折叠，放射性输尿管狭窄等原因所致；本病例患者无手术及放射性照射病史，彩超亦未见输尿管息室、输尿管扭曲及折叠，故可排除上述原因。
[参考文献]
[1] 王仲，陈诗保. 先天性输尿管狭窄[J]. 中国医学影像学杂志，2001，9（4）：294.
[2] 王振声，赵庆利. 输尿管疾病的诊断与治疗[J]. 山东医药，2000，40（11）：38.
[3] 郑付平，尚庆亚，杨建华，等. 结核性输尿管狭窄4例[J]. 临床泌尿外科杂志，2000，15（5）：229-230.
（收稿日期：2008-12-02）
[关键词] 先天性输尿管狭窄；彩色多普勒超声；类动脉样频谱；速度；炎症；结核；压迫；扭曲；折叠
[中图分类号] R693.2；R445.1[文献标识码] A[文章编号] 1673-9701（2009）12-144-02
输尿管狭窄可由多种疾病引起，多为先天性，也可因输尿管炎症及输尿管周围炎性病变压迫、输尿管结核、手术后输尿管周围瘢痕组织压迫性狭窄、输尿管多发息室、输尿管扭曲及折叠、放射性输尿管狭窄等原因所致[1]。
1病例资料
患者，女，25岁，左肾区不适，小便频数约3年左右，经当地医院查尿常规：潜血（ ）、白细胞（ ）、尿蛋白（-）。遂诊断为泌尿系炎性改变，口服针对泌尿系統的抗炎药治疗，临床症状时轻时重，近一周反复发作左肾区及下腹部绞痛，来我院就诊。查体：左肾区叩击痛伴疼痛放射到下腹部，左输尿管全程均有压痛，腹部触诊可及增大肾脏。尿常规检查：潜血（ ）、白细胞（ ）、尿蛋白（-）。咐患者饮水憋尿后行彩色超声多普勒检查。使用仪器为美国PHILIPS彩色超声多普勒诊断仪，型号为IU22，探头频率为2.5～5.0MHz。检查所见：左肾增大，界限欠清晰，左肾内大量积液至肾内结构消失，仅见数个扩张肾大盏回声（图1），左输尿管狭窄段以上明显迂曲、扩张，最宽处内径达2.73cm（图2），输尿管末端膀胱壁内段可见长约2.3cm管径明显狭窄，内径仅约0.2cm，局部管壁结构显示尚清晰，全程内未见结石等其他导致梗阻的回声，彩色多普勒显示输尿管末端膀胱壁内狭窄段见类动脉血流的彩色信号，膀胱内见输尿管末端喷尿现象（图3），频谱显示速度达57cm/s（图4）。彩色超声多普勒诊断：（1）左肾增大，左肾内大量积液；（2）左输尿管中上段囊性扩张；（3）右输尿管末端狭窄。后经静脉尿路造影而证实。
2讨论
先天性病因可发生在输尿管任何部位，多发生在肾盂输尿管连接部或输尿管末端膀胱交界处，可能由于胚胎期输尿管空化不全或由于一段输尿管壁纤维性缩窄所致。病理改变多见于狭窄段肌层组织肥厚、发育不良或纤维组织增生[2]。声像图表现为不同程度的肾及输尿管积水，连续跟踪扫查可见输尿管某部局部变窄或突然中断，在超声显像检查过程中显示肾积水后，追踪扫查输尿管中断的位置，并仔细观察寻找梗阻病因，在未能显示引起输尿管梗阻的后天病变时，应考虑本病的可能。输尿管膀胱交界处狭窄时，彩色多普勒可显示喷尿方向改变或程度异常。应用超声显像检查本病虽不如静脉或逆行尿路造影更为直观，尤其对输尿管狭窄范围的显示较为不易，但是可以很敏感地检出肾积水，并根据输尿管扩张与狭窄的声像图表现，提示输尿管狭窄的位置与狭窄的程度，从而为临床诊治本病提供较为可靠的依据。本病例特点是输尿管狭窄程度较重，肾内大量积液致肾内结构消失，输尿管狭窄段以上管腔明显扩张，输尿管末端狭窄段显示明显，管壁结构显示较清晰，尤其是彩色多普勒显示狭窄段
内类动脉血流样信号，其末端喷尿频谱显示速度较快，是1例较典型的先天性输尿管重度狭窄病例。
3鉴别诊断
3.1输尿管炎症及输尿管周围炎性病变的压迫而致的狭窄
输尿管炎症及输尿管周围炎性病变的压迫而致的狭窄的病因是常由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌和葡萄球菌等致病菌引起，很少单独存在，常继发于肾盂肾炎，膀胱炎等。亦可因血行或淋巴传播和邻近器官蔓延而引起（如阑尾炎、回肠炎、腹膜炎等），急性表现为粘膜化脓性炎症，慢性表现为输尿管扩张、变薄，管道逐渐伸长呈螺旋状或扭曲。亦可表现管壁增厚、变硬、僵直，管道逐渐缩短，肌内层纤维发生变性，致全输尿管狭窄形成，肾盂内压增高而至肾积水。其超声表现为炎性狭窄段较长，伴管壁增厚、不规则，常可见膀胱内炎性碎屑回声。输尿管周围炎性压迫而致的狭窄较少见，其病变发生为腹膜后纤维增生，包绕一侧或双侧输尿管而致其狭窄，常见于输尿管肾盂交界处和髂血管分叉处，但亦可累及盆腔以上输尿管甚至肾脏。其特点是输尿管向中线移位，狭窄段管腔细、光滑，管壁明显增厚。本例超声显示狭窄段较短，仅局限于输尿管末端，局部结构显示较清晰，未见局部管壁增厚征象。
3.2结核性输尿管狭窄
几乎都是继发于肾结核，原发性患者在临床上比较罕见。病变为结核结节、溃疡及肉芽肿，如果未加控制，则可出现管壁纤维化，引起永久性狭窄，大多位于输尿管下段。诊断以X线造影（包括静脉尿路造影、逆行造影及经皮肾穿刺顺行造影）、膀胱镜检查、彩超及CT扫描为主要手段。彩超检查可了解肾积水及输尿管扩张程度，了解肾脏破坏的范围，部分病例可显示输尿管病变处增厚有低回声改变[3]，并可见虫蚀状及串珠状改变，输尿管膀胱壁入口处因萎缩而成洞穴样改变。本病例彩色超声多普勒未见肾脏及输尿管有结核导致的以上破坏征象。
3.3手术后输尿管周围瘢痕组织压迫性狭窄
此多由输尿管多发息室，输尿管扭曲及折叠，放射性输尿管狭窄等原因所致；本病例患者无手术及放射性照射病史，彩超亦未见输尿管息室、输尿管扭曲及折叠，故可排除上述原因。
[参考文献]
[1] 王仲，陈诗保. 先天性输尿管狭窄[J]. 中国医学影像学杂志，2001，9（4）：294.
[2] 王振声，赵庆利. 输尿管疾病的诊断与治疗[J]. 山东医药，2000，40（11）：38.
[3] 郑付平，尚庆亚，杨建华，等. 结核性输尿管狭窄4例[J]. 临床泌尿外科杂志，2000，15（5）：229-230.
（收稿日期：2008-12-02）