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摘要：目的：探讨急性消化道穿孔诊断与治疗。方法：回顾性分析和总结2000年1月至2013年5月我院外科收治急性消化道穿孔的病例资料。结果：128例中十二指肠球部溃疡穿孔84例，占65.6%，胃溃疡22例，占17.2%，胃癌5例，占3.9%，结肠自发性破裂2例，占1.6 %，外伤性小肠破裂6例，占4.7 %，结肠癌梗阻后破裂3例，占2.3 %。6例未手术未能确定穿孔部位。122例急诊手术，其中2例因年龄大于75岁，且合并慢性阻塞性肺疾病，1周后死亡，1例为晚期胃癌，就诊时已有休克表现，术后1天死亡。5例因患者高龄体质差及家属拒绝手术行保守治疗，其中4例死亡，1例治愈。1例入院时表现为局限性腹膜炎，经保守治疗4小时后症状好转，继续保守治疗后治愈。结论：急性消化道穿孔多有腹膜炎体征，肝浊音界缩小或消失，腹部X线检查膈下有游离气体，但不是全部。治疗以手术治疗为首选，无手术禁忌者应手术治疗，且手术时机越早，预后越好。
关键词： 消化道 穿孔 腹膜炎
消化道穿孔为外科常见急腹症，其发病多以腹痛、发热、呕吐等为主要症状，死亡率较高，文献报道老年人上消化道穿孔死亡率达12%-47%[1]。因此对于消化道穿孔的诊断与治疗值得临床外科医生高度关注。2000年1月至2013年5月我院外科收治急性消化道穿孔的病例128例，治疗效果满意，现总结汇报如下：
1资料与方法
1、1一般资料？2000年1月至2013年5月我院外科共收治急性消化道穿孔的病例128例。其中男性88例，女性40例，年龄18-84岁，84例为十二指肠球部溃疡穿孔，占65.6%，胃溃疡22例，占17.2 %，胃癌5例，占3.9 %，结肠自发性破裂2例，占1.6 %，外伤性小肠破裂6例，占4.7 %，结肠癌梗阻后破裂3例，占2.3 %。6例未手术未能确定穿孔部位。
1、2临床表现及器械检查？ 所有病例均为急性起病，表现为上腹痛或局限腹痛渐发展为全腹痛，部分病例伴腹胀、呕吐、低热或高热。局限性或全腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，110例肝浊音界缩小或消失。腹部X线检查110例膈下有游离气体，腹部彩超检查56例腹腔有积液。6例腹部X线检查未发现膈下有游离气体，CT检查发现少量腹腔游离气体。
1、3治疗方法
入院后确诊为急性消化道穿孔者即行胃肠减压等术前准备，无手术禁忌证者，1小时即入手术室在气管插管全麻下行剖腹探查，入院时疑似消化道穿孔者予禁饮食、胃肠减压、补液防治感染，密切观察，反复行腹部X线、彩超检查，明确诊断后即急诊手术。手术方法：十二指肠球部溃疡穿孔者行穿孔修补腹腔清创引流，胃部溃疡穿孔者行溃疡部组织活检，穿孔处修补腹腔清创引流，术后病理证实为癌者2周后行胃癌切除术。结肠穿孔位于右半结肠者行穿孔修补腹腔清创引流，左半结肠自发穿孔者行穿孔处修补加近侧结肠造瘘，左半结肠癌者行肿瘤切除近侧结肠造瘘，小肠穿孔者行穿孔处修补腹腔清创引流。
2结果
122例手术病例手术过程顺利，术后2例因年龄大于75岁，且合并慢性阻塞性肺疾病，1周后死亡，1例为晚期胃癌，就诊时已有休克表现，术后1天死亡。另109例痊愈出院，其中有3例切口感染经换药愈合。手术死亡率2.5%。5例因患者高龄体质差及家属拒绝手术行保守治疗，其中4例死亡，1例治愈。1例入院时表现为局限性腹膜炎，经保守治疗4小时后症状好转，继续保守治疗后治愈。非手术组死亡率50%。手术组与非手术组死亡率比较有显著差异。
3讨论
典型的消化道穿孔表现为突发的剧烈的腹部疼痛、体格检查表现为腹膜炎的体征、腹部立位X光片可看到膈下游离气体，早期作出诊断并不困难。但不典型者须严密观察，反复体检及X线、CT等检查，必要时须剖腹探查才能明确诊断。不典型常见原因：1、老年病人，体质较差病人，因反应能力差，对疼痛不敏感；2、穿孔较小，漏出液体、气体少，或穿孔部位很快被食物残渣堵塞或包裹。3、腹腔原有广泛粘连，漏出液体、气体不能向周围扩散。4、病史较长、气体已经吸收所致。站立位腹部X线检查见膈下有游离气体是诊断消化道穿孔的有力证据，约80%消化道穿孔病人站立位腹部X线检查见膈下有游离气体。对于不典型者，不能因辅助检查不支持而轻易排除，对X线检查膈下没有游离气体者，不能排除消化道穿孔病人应严密观察，可反复行站立位腹部X线检查，有些病人发病早期漏出气体少，随时间延长，漏出气体增多，站立位腹部X线检查可见膈下有游离气体。另外腹部CT检查对于发现少量腹腔游离气体有明显优势，表现为前腹壁下及膈缘下游离气体或腹腔内散在分布的游离气泡影，同时CT可发现腹腔有无积液，有助于早期诊断。
急性消化道穿孔须与下列疾病鉴别：1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，立位腹部X线检查膈下无游离气体，CT检查多可明确。2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛。上消化道穿孔病人有时可表现为突发上腹痛，数小时后消化液或脓液沿右结肠旁沟流至右下腹，表现为右下腹痛，与急性阑尾炎极相似。值得注意的是上消化道穿孔病人除右下腹压痛，仍以上腹压痛明显，而急性阑尾炎以右下腹压痛明显，结合立位腹部X线检查、B超、CT多可明确。
由于消化道穿孔病情发展快，易致弥漫性腹膜炎及中毒性休克，甚至死亡。而高龄患者由于机体反应能力差、缺乏典型的临床症状导致治疗延误，同时常常合并其他系统的疾病，患者死亡率高[2]。故发病早期做出明确诊断，及时有效治疗是取得满意治疗效果的关键[3]。手术治疗为消化道穿孔首选治疗方法。手术目的抢救生命，减少并发症。手术可清除腹腔污染物，避免消化道内容物继续进入腹腔，减少毒素吸收。减少日后肠粘连机会。同时可进一步明确诊断，使一些肿瘤穿孔病人尽早得到诊断、治疗。我们认为消化道穿孔病人一经诊断，如无手术禁忌，应尽早手术治疗，治疗越早，治疗效果越好，恢复越快，并发症越少，经济费用越少。保守治疗要慎重，除非病人有手术禁忌症；单纯性溃疡小穿孔，病人一般情况好，症状体征较轻，保守治疗后腹膜炎有局限趋势。病人一般情况较好，腹腔污染轻者，可考虑行彻底性手术，如胃溃疡病人行胃大部切除。如病人年龄大，一般情况差，应在损伤控制性理论指导下，尽可能缩短手术时间，减少创伤，待病人身体恢复，二期行彻底性手术。十二指肠溃疡穿孔者可不必行胃大部切除彻底性手术，目前正规药物治疗十二指肠溃疡治愈率几乎达100%。
参考文献：
[1]张锐乔.老年上消化道穿孔21例临床分析[J].西部医学，2007，19（4）：576-577.
[2]李飞跃，子璐.老年人上消化道穿孔25例手术临床体会[J].中国实用医药，2007，2（9）：71-72.
[3]汪淑娟，田万管，贾立.消化道穿孔临床特点与诊断分析[J].中国医药，2011，6（5）：592-593.
关键词： 消化道 穿孔 腹膜炎
消化道穿孔为外科常见急腹症，其发病多以腹痛、发热、呕吐等为主要症状，死亡率较高，文献报道老年人上消化道穿孔死亡率达12%-47%[1]。因此对于消化道穿孔的诊断与治疗值得临床外科医生高度关注。2000年1月至2013年5月我院外科收治急性消化道穿孔的病例128例，治疗效果满意，现总结汇报如下：
1资料与方法
1、1一般资料？2000年1月至2013年5月我院外科共收治急性消化道穿孔的病例128例。其中男性88例，女性40例，年龄18-84岁，84例为十二指肠球部溃疡穿孔，占65.6%，胃溃疡22例，占17.2 %，胃癌5例，占3.9 %，结肠自发性破裂2例，占1.6 %，外伤性小肠破裂6例，占4.7 %，结肠癌梗阻后破裂3例，占2.3 %。6例未手术未能确定穿孔部位。
1、2临床表现及器械检查？ 所有病例均为急性起病，表现为上腹痛或局限腹痛渐发展为全腹痛，部分病例伴腹胀、呕吐、低热或高热。局限性或全腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，110例肝浊音界缩小或消失。腹部X线检查110例膈下有游离气体，腹部彩超检查56例腹腔有积液。6例腹部X线检查未发现膈下有游离气体，CT检查发现少量腹腔游离气体。
1、3治疗方法
入院后确诊为急性消化道穿孔者即行胃肠减压等术前准备，无手术禁忌证者，1小时即入手术室在气管插管全麻下行剖腹探查，入院时疑似消化道穿孔者予禁饮食、胃肠减压、补液防治感染，密切观察，反复行腹部X线、彩超检查，明确诊断后即急诊手术。手术方法：十二指肠球部溃疡穿孔者行穿孔修补腹腔清创引流，胃部溃疡穿孔者行溃疡部组织活检，穿孔处修补腹腔清创引流，术后病理证实为癌者2周后行胃癌切除术。结肠穿孔位于右半结肠者行穿孔修补腹腔清创引流，左半结肠自发穿孔者行穿孔处修补加近侧结肠造瘘，左半结肠癌者行肿瘤切除近侧结肠造瘘，小肠穿孔者行穿孔处修补腹腔清创引流。
2结果
122例手术病例手术过程顺利，术后2例因年龄大于75岁，且合并慢性阻塞性肺疾病，1周后死亡，1例为晚期胃癌，就诊时已有休克表现，术后1天死亡。另109例痊愈出院，其中有3例切口感染经换药愈合。手术死亡率2.5%。5例因患者高龄体质差及家属拒绝手术行保守治疗，其中4例死亡，1例治愈。1例入院时表现为局限性腹膜炎，经保守治疗4小时后症状好转，继续保守治疗后治愈。非手术组死亡率50%。手术组与非手术组死亡率比较有显著差异。
3讨论
典型的消化道穿孔表现为突发的剧烈的腹部疼痛、体格检查表现为腹膜炎的体征、腹部立位X光片可看到膈下游离气体，早期作出诊断并不困难。但不典型者须严密观察，反复体检及X线、CT等检查，必要时须剖腹探查才能明确诊断。不典型常见原因：1、老年病人，体质较差病人，因反应能力差，对疼痛不敏感；2、穿孔较小，漏出液体、气体少，或穿孔部位很快被食物残渣堵塞或包裹。3、腹腔原有广泛粘连，漏出液体、气体不能向周围扩散。4、病史较长、气体已经吸收所致。站立位腹部X线检查见膈下有游离气体是诊断消化道穿孔的有力证据，约80%消化道穿孔病人站立位腹部X线检查见膈下有游离气体。对于不典型者，不能因辅助检查不支持而轻易排除，对X线检查膈下没有游离气体者，不能排除消化道穿孔病人应严密观察，可反复行站立位腹部X线检查，有些病人发病早期漏出气体少，随时间延长，漏出气体增多，站立位腹部X线检查可见膈下有游离气体。另外腹部CT检查对于发现少量腹腔游离气体有明显优势，表现为前腹壁下及膈缘下游离气体或腹腔内散在分布的游离气泡影，同时CT可发现腹腔有无积液，有助于早期诊断。
急性消化道穿孔须与下列疾病鉴别：1.急性胰腺炎：发病也较突然，但不如溃疡穿孔者急剧，腹痛多位于上腹部中部或偏左，腹肌紧张程度也较轻，血、尿淀粉酶多显著升高，立位腹部X线检查膈下无游离气体，CT检查多可明确。2.急性胆囊炎：表现为右上腹绞痛，持续性痛，阵发性加剧，伴畏寒发热。右上腹压痛、反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超多可明确。3.急性阑尾炎：表现为转移性右下腹痛，而不以上腹症状为主，McBurney点压痛。上消化道穿孔病人有时可表现为突发上腹痛，数小时后消化液或脓液沿右结肠旁沟流至右下腹，表现为右下腹痛，与急性阑尾炎极相似。值得注意的是上消化道穿孔病人除右下腹压痛，仍以上腹压痛明显，而急性阑尾炎以右下腹压痛明显，结合立位腹部X线检查、B超、CT多可明确。
由于消化道穿孔病情发展快，易致弥漫性腹膜炎及中毒性休克，甚至死亡。而高龄患者由于机体反应能力差、缺乏典型的临床症状导致治疗延误，同时常常合并其他系统的疾病，患者死亡率高[2]。故发病早期做出明确诊断，及时有效治疗是取得满意治疗效果的关键[3]。手术治疗为消化道穿孔首选治疗方法。手术目的抢救生命，减少并发症。手术可清除腹腔污染物，避免消化道内容物继续进入腹腔，减少毒素吸收。减少日后肠粘连机会。同时可进一步明确诊断，使一些肿瘤穿孔病人尽早得到诊断、治疗。我们认为消化道穿孔病人一经诊断，如无手术禁忌，应尽早手术治疗，治疗越早，治疗效果越好，恢复越快，并发症越少，经济费用越少。保守治疗要慎重，除非病人有手术禁忌症；单纯性溃疡小穿孔，病人一般情况好，症状体征较轻，保守治疗后腹膜炎有局限趋势。病人一般情况较好，腹腔污染轻者，可考虑行彻底性手术，如胃溃疡病人行胃大部切除。如病人年龄大，一般情况差，应在损伤控制性理论指导下，尽可能缩短手术时间，减少创伤，待病人身体恢复，二期行彻底性手术。十二指肠溃疡穿孔者可不必行胃大部切除彻底性手术，目前正规药物治疗十二指肠溃疡治愈率几乎达100%。
参考文献：
[1]张锐乔.老年上消化道穿孔21例临床分析[J].西部医学，2007，19（4）：576-577.
[2]李飞跃，子璐.老年人上消化道穿孔25例手术临床体会[J].中国实用医药，2007，2（9）：71-72.
[3]汪淑娟，田万管，贾立.消化道穿孔临床特点与诊断分析[J].中国医药，2011，6（5）：592-593.