PAD患病的主要危险因素及临床表现

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  危险因素
  增加PAD患病风险的主要危险因素有:年龄、吸烟、糖尿病、肥胖(体质指数>30 kg/m2)、高血压、血脂异常、高同型半胱氨酸血症、PAD/冠心病/脑卒中家族史。
  年龄
  年龄是PAD的首要危险因素,随着年龄的增长其发病率升高。关于PAD的调查结果显示65~69岁的男性PAD患病率为10.6%,而75~79岁的人群PAD患病率高达233%。我国的流调结果与此相似。
  吸烟
  吸烟是导致PAD重要的危险因素。80%的PAD患者吸烟,吸烟致PAD的危险比冠状动脉疾病高2~3倍。吸烟增加PAD的危险为2~6倍,增加间歇性跛行的危险为3~10倍。吸烟者患病危险与吸烟量呈正相关,戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。
  糖尿病
  研究显示12%~20%的PAD患者有糖尿病,糖尿病可增加PAD的患病风险2~4倍。发生PAD的危险与糖尿病的严重程度、病程呈正相关。糖尿病增加间歇性跛行的危险在男性和女性中分别为3.5和8.6倍。糖尿病患者发生严重肢体缺血的危险高于非糖尿病患者。伴糖尿病的PAD患者截肢的可能性较非糖尿病患者高7~15倍。
  血脂代谢紊乱
  血脂异常,包括血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高,高密度脂蛋白胆固醇降低和高血清三酯甘油血症等,均与PAD发病相关。比如总胆固醇每升高2.6 mmol/L,PAD的患病风险增加5%~10%。
  高血压
  高血压也与PAD相关,但不如其与脑血管疾病和冠状动脉疾病相关性强。在著名的Framingham心脏研究中,高血压增加间歇性跛行的危险在男性和女性中分别为2.5倍和4.0倍,且其危险性与高血压严重程度呈正比。
  高同型半胱氨酸血症
  流行病学调查提示,高同型半胱氨酸血症是心血管疾病的独立危险因素。与非高同型半胱氨酸血症相比,高同型半胱氨酸血症患者发生PAD的危险是其4.8倍。同型半胱氨酸水平每增加5.0 mmol/L,发生PAD的危险增加44%。
  临床表现
  导致PAD的动脉硬化病变常见于血管树的几个特定部位,多部位病变较为常见。30%的患者病变位于腹主动脉,80%~90%为股动脉和胭动脉病变,40%~50%为胫动脉和腓动脉。
  PAD的症状
  大部分下肢PAD患者没有明显的肢体缺血症状,这部分人群定义为无症状人群。虽没有典型症状,但是存在下肢运动功能受损的表现(如站立平衡能力减弱;由坐姿起立的时问延长;步行速度减缓,步行距离缩短)。
  1 间歇性跛行下肢PAD患者中仅10%30%有间歇性跛行症状。
  下肢疼痛的特点:
  (1)行走时一侧或双侧下肢疼痛,疼痛部位固定,以腓肠肌/小腿肌群疼痛最常见,每次疼痛出现前行走的距离亦大致相当;
  (2)休息后疼痛缓解,表现为典型的“行走疼痛一休息缓解”的规律;
  (3)病变越重,每次疼痛出现前行走的距离越短。
  疼痛的部位和导致疼痛的步行距离提示病变的程度和范围。
  (1)小腿不适:提示股浅动脉狭窄或阻塞;
  (2)大腿和小腿疼痛:提示髂一股动脉狭窄或阻塞;
  (3)髋部和臀部疼痛:提示主一髂动脉狭窄或阻塞;
  (4)男性患者如有勃起功能障碍伴股动脉搏动消失,提示下段腹主动脉的全阻塞或双侧髂内动脉开口近端狭窄或闭塞;
  (5)臀部和大腿跛行,持续行走累及小腿:提示肾动脉水平以下腹主动脉和髂动脉闭塞性病变;
  (6)臀、髋、大腿和小腿等部位的广泛疼痛:同时有流人道和流出道病变。
  2 严重肢体缺血表现为肢体静息痛、溃疡或坏疽,可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症,如不进行有效治疗,6个月内常需进行截肢手术。
  静息痛的特点:
  (1)休息时疼痛提示严重的动脉阻塞,常是肢体丧失运动功能的先兆;
  (2)疼痛常发生于夜间,与平卧位丧失重力性血流灌注作用有关;
  (3)病程早期常于入睡后数小时因严重烧灼痛而醒,肢体下垂后疼痛减轻;晚期患者休息时疼痛可持续存在,肢体下垂亦不能缓解。
  3 急性肢体缺血急性肢体缺血的表现为急性肢体疼痛(也可因感觉神经缺失而导致疼痛感缺失或减弱)、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉,症状突然加剧或恶化,可伴有其他周围动脉栓塞的表现。
  PAD的体征
  1 肢体动脉搏动减弱/消失
  (1)健康人也会存在1~2处上述动脉搏动缺失,然而如果股动脉、足背动脉或胫后动脉搏动显著减弱或消失,特别是两侧肢体的搏动有差别时,提示有动脉闭塞;
  (2)部分大腿或腓肠肌间歇性跛行的患者可能由于侧支循环供血,上述局部动脉搏动可接近正常;(3)特别强烈的动脉搏动提示动脉瘤的可能。
  2 病变血管近端杂音
  (1)收缩期杂音提示动脉狭窄,伴有震颤提示严重动脉狭窄;
  (2)腹股沟区及下肢动脉杂音随年龄增长而更为常见;(3)连续性杂音表明闭塞远端的舒张压很低,侧支血流不足。
  3 患肢体位改变试验将患肢上抬与水平成60度角,在60 s内出现苍白提示动脉闭塞;再将肢体下垂,如肢体转红的时间>1 s,表浅静脉充盈的时间>15 s,亦提示有动脉闭塞,时间越长,缺血越重。
  4 严重慢性缺血体征下肢皮肤和趾甲颜色改变、皮温降低、皮肤干燥变薄、毛发脱落和趾甲变厚等;晚期足趾和角质突出部位可见缺血性溃疡;既往溃疡造成皮肤瘢痕;因运动减少造成的肌肉萎缩;毛细血管灌注减弱。
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