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摘要： COPD（Chronic Obstructive Pulmonary Diseases，慢性阻塞性肺疾病）是一种进展性不完全可逆性气流受限疾病，其发病与肺部对有害颗粒或气体异常反应有关[1]。全球范围内COPD患病率及死亡率都较高，WHO在2000年预计2020年COPD将成为第三位致死因素。我国流行病学调查分析发现40岁以上居民中COPD患病率达到10%，每年超过100万人因COPD死亡[2]。随着我国老龄社会发展的加剧，COPD患病人数还将逐渐上升。
关键词： 慢性阻塞性肺疾病；生活质量；研究进展
慢性阻塞性肺疾病患者多伴有咳痰、咳嗽、气促等症状，且反复发作，肺功能损害进行性加重，对患者生理、心理都造成极大伤害，大大降低了患者生活能力及生活质量。目前，随着我国临床医学模式转向生物-心理-社会模式，COPD患者生存率及生活质量都得到了明显提高[3]。了解COPD患者生活质量情况，并采取有效护理措施，协助其尽早康复、延缓疾病进展，具有重大实际意义。
1. COPD患者生活质量评估
常用的评估方案是采用St.George，s呼吸类疾病调查问卷以及简明健康状况调查量表进行评价。St.George，s呼吸类疾病调查问卷是St.George，s医学院（英国）P.W.Jones教授所提出的，包括50项问题条目，对症状频率、呼吸困难发作时限和频率以及呼吸困难引起的活动受限、疾病影响（对工作生活的影响、药物不良反应以及对健康的期望等）3个维度进行评价，每个维度总分为100分，得分越低者生活质量越高[4]。简明健康状况量表则是中山医学院教研室所提供的，包括36个调查问题，涉及生理职能、生理机能、躯体疼痛、经历、健康状况、社会功能、精神健康、情感职能等8个项目，每个项目总分为100分，分数越高者生活质量越好[5]。
2. COPD患者生活质量的现状调查
伴随健康观念变化，生活质量包括生理、精神健康以及社会适应等多个方面，COPD患者生活质量低下的主要表现在于：① 心理方面：研究发现，虽然不同COPD患者的病情、病程、所处社会环境存在明显差异，心理状态也各有差异，但多数患者最突出的表现都是抑郁情绪。慢性COPD是一个不可逆的长期过程，患者长时间忍受咳嗽、咳痰、气喘、呼吸不畅等困扰，肺部功能慢慢衰弱、体质也逐渐下降，严重时还会出现营养不良或生活难以自理，此时患者社会活动受到限制、家庭依从性随之增加，加之长期医疗费用负担等因素，都可导致患者情绪不高、自责等，心理素质低下的患者甚至有厌世、轻生、妄想等不良心理。研究认为COPD患者精神异常往往是疾病病情加重的预兆，要高度重视。② 日常生活方面：首先是睡眠质量低下，COPD患者多因伴有呼吸困难、气促、夜间咳嗽咳痰而难以入睡，患者夜间浅睡眠增多，易觉醒，睡眠质量受到严重影响。部分COPD患者还会在晚间发生低氧血症，特别是呼吸频繁紊乱的睡眠期，低氧血症可引发睡眠障碍，形成恶性循环。也正因如此，COPD患者白天伴有烦躁、头疼、精神不佳、倦怠等症状。其次是日常活动受到限制，COPD患者不仅体力下降、生活能力下降，而且运动耐力衰弱、行走移动性也较差、灵活性降低、肢体不适，外出极度不便。还有部分患者难以生活自理，穿衣、洗浴等基本生活都依赖他人协助。③ 社会生活方面：社会生活是评估生活质量的重要部分，也是获取社会资源的基本步骤。COPD患者生活功能能力下降、经济来源变少，更多的依赖家属，使得患者的家庭角色及社会角色都发生了变化。不少患者不得不呆在室内，较少与朋友、同事、邻居等交往，长期以往难免情绪低落。
3. 提高COPD患者生活质量的最新研究进展
多数研究选择对COPD患者干预前后的生活质量比较进行分析，而研究最多的干预模式就是Sehgal提出的“四步走”模式，第一步为确定需要改善的某个方面，第二步为确定完成目标的难度及障碍，第三步制定并实施针对障碍的干预措施，第四步推广应用成功有效的干预措施[6]。
3.1 加强健康教育 有研究发现COPD患者缺乏疾病相关知识也会严重影响其生活质量，健康教育则是一种有效的干预措施。健康教育可帮助患者建立信心，缓解负面情绪，这是研究领域一项重大突破[7]。临床实践研究表明COPD患者接受规范化健康教育后，肺功能明显改善，急性发作次数也明显减少，大大提高了患者的生活质量，同时也在一定程度上缓解了经济负担[8]。① 教育内容：首先是基础知识，包括COPD定义、发病因素、流行病学、常见症状、危险因素、治疗原则、临床预后等。另外，还要指导患者戒烟戒酒，保证每日所需营养摄入，养成良好的生活习惯；指导患者锻炼耐寒能力，合理进行康复训练，学会合理用氧，尽力创造良好的生活环境；在心理干预方面要教会其应用松弛技术来缓解应激情绪，缓解焦虑、抑郁等负面情绪的影响；有条件者还可选择无创呼吸机治疗，随着无创通气的不断进步，无创通气已经成为COPD伴呼吸衰竭、COPD稳定期的重要治疗手段。考虑家庭的支持对患者生活质量的影响，COPD患者健康教育的同时还要做好家属的沟通指导工作，让其能积极配合治疗，共同帮助患者战胜疾病。② 教育形式及方法：有研究表明持续性COPD自我管理可使患者掌握更多应对疾病的知识及技巧，提高患者实施自我保健的积极性及自信心[9]。在完整实施COPD自我管理的过程中要运用多种方法。在院内可以医患双方交谈或个别教育，家属也可参与活动。也可以由经验丰富的患者现身说教，以图画演示等方法让患者更容易记忆[10]。院方还可编制小手册发放给患者，可以随身携带、随时翻阅。建立记录档案，对登记在册的患者定期随访，定期指导，定期评估[11]。总之，健康教育方法很多，可以口头告知、书面教育，也可以示范教育。可选择一个社区作为对象，定期举办卫生知识讲座，让更多的人了解COPD病因、症状、诊断、防治手段等[12]。
3.2 强化康复训练 ① 呼吸康复训练：研究表明有效的呼吸康复训练可以预防呼吸肌疲劳、呼吸衰竭等，有助于提高患者生活质量、延长生存期。国外有研究发现循环训练法可有效改善患者生活质量[13]。具体方法推荐为：① 训练有效呼吸：指导患者熟练掌握腹式呼吸、全身呼吸体操、缩唇呼气等常用的训练方式，几种方式可以相互组合使用，每天2～3次，每次训练5～8组。② 运动康复训练：根据患者肺功能代偿情况指导患者进行太极拳、步行等有氧运动，每次30min作用，每天1次。整体活动一舒缓为主，切忌剧烈运动。该训练方案可有效扩清气道，增加胸扩运动幅度，改善异常呼吸，提高吸氧量及肺活量，有助于保护肺功能[14]。③ 全身呼吸体操训练：首先，平静呼吸、立位吸气、前倾呼气；其次，单举上臂吸气、双手压腹呼气；抱头吸气、转体呼气；最后，立位上肢上局吸气、蹲位呼气，由腹式缩唇呼吸至平静呼吸结束。每天2次。有人采集108例COPD缓解期患者为研究对象，给予运动疗法干预3年，结果发现31例气短程度显著好转，60例好转，17例无变化，有效率达到84.00%[15]。王峰以步行运动联合呼吸操训练干预方式干预30例COPD患者3个月，发现患者肺功能指标明显改善，且患者对疾病治疗的信心增强[16]。 3.3 胸部体疗 COPD患者体疗的目的在于清除气道过多的分泌物，降低气道阻力和呼吸功，从而改善肺部的气体交换、降低支气管感染率。胸部体疗指的是指导患者咳嗽深呼吸，增加无效腔锻炼，训练腹式呼吸，促进分泌物排出。体疗方式有直接咳嗽、胸部叩击、体位引流、用力呼气等。① 有效咳嗽及呼吸：指导患者咳嗽技巧，促进排痰；让患者坐位或立位，肩部放松，上身略微前倾、腹壁内缩，也可自己用手按压上腹部来帮助咳嗽。有效呼吸则能锻炼膈肌，提高通气量，降低功能残气量，提高肺泡通气，减少呼吸功，缓解呼吸困难。② 体位引流联合雾化吸入：体位引流是利用重力让肺部及支气管内分泌物排出。引流时体位选择原则是让病变部位处在高位，引流支气管开口朝下。研究发现COPD患者体位引流之前雾化吸入生理盐水可湿化管壁上附着的痰液，降低其黏性，在之后体位引流或叩拍时痰液易于松动和脱落，从而可经末端支气管排向上一级支气管，可大大提高气道清除能力[17]。另外，部分久病体弱、长期卧床、无力咳嗽者护理过程中可在翻身时适当叩背。③ 应用振动排痰仪：有研究采集41例老年COPD发作期患者为研究对象，在胸部理疗过程中应用TMK2000-Y01旋转振动排痰仪，该设备低频作用力可渗透皮肤和肌肉组织，传至细小支气管，1周后患者排痰量显著增加，呼吸道分泌物排出效率提高，2周后咳痰症状基本控制，SpO2明显上升[18]。④ 叩击胸背振动法：听诊确定痰液位置，选择振肺区域以腋前后线、腋窝、肋弓缘为界，背部从第九肋间隙、胸部从第六肋间隙开始，向上叩击至背部。将手指并拢握空心全叩击。⑤ 用力呼气：用力呼气仅由1次或2次组成，较少产生疲劳、支气管痉挛，可以产生快速气流以冲开黏液堵塞的气道。
3.4 心理干预及行为干预 考虑到COPD患者年龄较大，医护人员要给予更多关怀，与患者建立相互信任的医患关系。COPD病情反复易让患者产生抑郁、焦虑等负面情绪，不利于疾病稳定及康复。医护人员要主动与患者沟通，科学评估其心理状态，给予针对性的心理指导。帮助患者更加准确的认识自身疾病，打消其不必要的忧虑，鼓励患者建立信心。认真听取患者的病诉，分析其不良情绪的主要诱因，及时解疑答惑。根据患者习惯、爱好、文化程度、年龄等特征制定针对性的心理干预方案。研究发现多数COPD患者有吸烟史，不利于肺部功能康复。医护人员要积极帮助患者尽早戒烟，提高生活质量。在高龄、免疫力低的状况下，极易发生感染，因此还要给予营养支持，知道患者进食维生素高、蛋白含量高、易消化的食物。
4. 小结
COPD患者生活质量低下，主要表现在抑郁情绪、睡眠障碍、呼吸障碍、日常活动及社会活动受限等，现已受到各界高度关注。研究总结认为健康宣教、康复锻炼、胸部体疗等干预措施有助于提高患者生活质量，延缓COPD患者生存期[19]。健康教育内容要集中在患者最为需要的疾病预防、治疗和保健康复等方面，特别要关注那些病程长、反复住院、文化程度低、健康行为差、无配偶的患者。系统性、个体化的健康教育模式从患者的生理—心理—社会及个体特征、需要方面进行综合评估，把教育场所从医院延伸到家庭，重视家庭成员的教育和支持作用，有的放矢地进行干预，促进患者及家属对疾病的正确认知和积极态度，形成了健康的生活行为方式，提高疾病应对能力，进而改善生活质量[20]。康复锻炼及胸部体疗则能有效提高患者呼吸耐受力及机体运动力，改善患者生活难以自理的状态，提高生产质量。
参考文献：
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关键词： 慢性阻塞性肺疾病；生活质量；研究进展
慢性阻塞性肺疾病患者多伴有咳痰、咳嗽、气促等症状，且反复发作，肺功能损害进行性加重，对患者生理、心理都造成极大伤害，大大降低了患者生活能力及生活质量。目前，随着我国临床医学模式转向生物-心理-社会模式，COPD患者生存率及生活质量都得到了明显提高[3]。了解COPD患者生活质量情况，并采取有效护理措施，协助其尽早康复、延缓疾病进展，具有重大实际意义。
1. COPD患者生活质量评估
常用的评估方案是采用St.George，s呼吸类疾病调查问卷以及简明健康状况调查量表进行评价。St.George，s呼吸类疾病调查问卷是St.George，s医学院（英国）P.W.Jones教授所提出的，包括50项问题条目，对症状频率、呼吸困难发作时限和频率以及呼吸困难引起的活动受限、疾病影响（对工作生活的影响、药物不良反应以及对健康的期望等）3个维度进行评价，每个维度总分为100分，得分越低者生活质量越高[4]。简明健康状况量表则是中山医学院教研室所提供的，包括36个调查问题，涉及生理职能、生理机能、躯体疼痛、经历、健康状况、社会功能、精神健康、情感职能等8个项目，每个项目总分为100分，分数越高者生活质量越好[5]。
2. COPD患者生活质量的现状调查
伴随健康观念变化，生活质量包括生理、精神健康以及社会适应等多个方面，COPD患者生活质量低下的主要表现在于：① 心理方面：研究发现，虽然不同COPD患者的病情、病程、所处社会环境存在明显差异，心理状态也各有差异，但多数患者最突出的表现都是抑郁情绪。慢性COPD是一个不可逆的长期过程，患者长时间忍受咳嗽、咳痰、气喘、呼吸不畅等困扰，肺部功能慢慢衰弱、体质也逐渐下降，严重时还会出现营养不良或生活难以自理，此时患者社会活动受到限制、家庭依从性随之增加，加之长期医疗费用负担等因素，都可导致患者情绪不高、自责等，心理素质低下的患者甚至有厌世、轻生、妄想等不良心理。研究认为COPD患者精神异常往往是疾病病情加重的预兆，要高度重视。② 日常生活方面：首先是睡眠质量低下，COPD患者多因伴有呼吸困难、气促、夜间咳嗽咳痰而难以入睡，患者夜间浅睡眠增多，易觉醒，睡眠质量受到严重影响。部分COPD患者还会在晚间发生低氧血症，特别是呼吸频繁紊乱的睡眠期，低氧血症可引发睡眠障碍，形成恶性循环。也正因如此，COPD患者白天伴有烦躁、头疼、精神不佳、倦怠等症状。其次是日常活动受到限制，COPD患者不仅体力下降、生活能力下降，而且运动耐力衰弱、行走移动性也较差、灵活性降低、肢体不适，外出极度不便。还有部分患者难以生活自理，穿衣、洗浴等基本生活都依赖他人协助。③ 社会生活方面：社会生活是评估生活质量的重要部分，也是获取社会资源的基本步骤。COPD患者生活功能能力下降、经济来源变少，更多的依赖家属，使得患者的家庭角色及社会角色都发生了变化。不少患者不得不呆在室内，较少与朋友、同事、邻居等交往，长期以往难免情绪低落。
3. 提高COPD患者生活质量的最新研究进展
多数研究选择对COPD患者干预前后的生活质量比较进行分析，而研究最多的干预模式就是Sehgal提出的“四步走”模式，第一步为确定需要改善的某个方面，第二步为确定完成目标的难度及障碍，第三步制定并实施针对障碍的干预措施，第四步推广应用成功有效的干预措施[6]。
3.1 加强健康教育 有研究发现COPD患者缺乏疾病相关知识也会严重影响其生活质量，健康教育则是一种有效的干预措施。健康教育可帮助患者建立信心，缓解负面情绪，这是研究领域一项重大突破[7]。临床实践研究表明COPD患者接受规范化健康教育后，肺功能明显改善，急性发作次数也明显减少，大大提高了患者的生活质量，同时也在一定程度上缓解了经济负担[8]。① 教育内容：首先是基础知识，包括COPD定义、发病因素、流行病学、常见症状、危险因素、治疗原则、临床预后等。另外，还要指导患者戒烟戒酒，保证每日所需营养摄入，养成良好的生活习惯；指导患者锻炼耐寒能力，合理进行康复训练，学会合理用氧，尽力创造良好的生活环境；在心理干预方面要教会其应用松弛技术来缓解应激情绪，缓解焦虑、抑郁等负面情绪的影响；有条件者还可选择无创呼吸机治疗，随着无创通气的不断进步，无创通气已经成为COPD伴呼吸衰竭、COPD稳定期的重要治疗手段。考虑家庭的支持对患者生活质量的影响，COPD患者健康教育的同时还要做好家属的沟通指导工作，让其能积极配合治疗，共同帮助患者战胜疾病。② 教育形式及方法：有研究表明持续性COPD自我管理可使患者掌握更多应对疾病的知识及技巧，提高患者实施自我保健的积极性及自信心[9]。在完整实施COPD自我管理的过程中要运用多种方法。在院内可以医患双方交谈或个别教育，家属也可参与活动。也可以由经验丰富的患者现身说教，以图画演示等方法让患者更容易记忆[10]。院方还可编制小手册发放给患者，可以随身携带、随时翻阅。建立记录档案，对登记在册的患者定期随访，定期指导，定期评估[11]。总之，健康教育方法很多，可以口头告知、书面教育，也可以示范教育。可选择一个社区作为对象，定期举办卫生知识讲座，让更多的人了解COPD病因、症状、诊断、防治手段等[12]。
3.2 强化康复训练 ① 呼吸康复训练：研究表明有效的呼吸康复训练可以预防呼吸肌疲劳、呼吸衰竭等，有助于提高患者生活质量、延长生存期。国外有研究发现循环训练法可有效改善患者生活质量[13]。具体方法推荐为：① 训练有效呼吸：指导患者熟练掌握腹式呼吸、全身呼吸体操、缩唇呼气等常用的训练方式，几种方式可以相互组合使用，每天2～3次，每次训练5～8组。② 运动康复训练：根据患者肺功能代偿情况指导患者进行太极拳、步行等有氧运动，每次30min作用，每天1次。整体活动一舒缓为主，切忌剧烈运动。该训练方案可有效扩清气道，增加胸扩运动幅度，改善异常呼吸，提高吸氧量及肺活量，有助于保护肺功能[14]。③ 全身呼吸体操训练：首先，平静呼吸、立位吸气、前倾呼气；其次，单举上臂吸气、双手压腹呼气；抱头吸气、转体呼气；最后，立位上肢上局吸气、蹲位呼气，由腹式缩唇呼吸至平静呼吸结束。每天2次。有人采集108例COPD缓解期患者为研究对象，给予运动疗法干预3年，结果发现31例气短程度显著好转，60例好转，17例无变化，有效率达到84.00%[15]。王峰以步行运动联合呼吸操训练干预方式干预30例COPD患者3个月，发现患者肺功能指标明显改善，且患者对疾病治疗的信心增强[16]。 3.3 胸部体疗 COPD患者体疗的目的在于清除气道过多的分泌物，降低气道阻力和呼吸功，从而改善肺部的气体交换、降低支气管感染率。胸部体疗指的是指导患者咳嗽深呼吸，增加无效腔锻炼，训练腹式呼吸，促进分泌物排出。体疗方式有直接咳嗽、胸部叩击、体位引流、用力呼气等。① 有效咳嗽及呼吸：指导患者咳嗽技巧，促进排痰；让患者坐位或立位，肩部放松，上身略微前倾、腹壁内缩，也可自己用手按压上腹部来帮助咳嗽。有效呼吸则能锻炼膈肌，提高通气量，降低功能残气量，提高肺泡通气，减少呼吸功，缓解呼吸困难。② 体位引流联合雾化吸入：体位引流是利用重力让肺部及支气管内分泌物排出。引流时体位选择原则是让病变部位处在高位，引流支气管开口朝下。研究发现COPD患者体位引流之前雾化吸入生理盐水可湿化管壁上附着的痰液，降低其黏性，在之后体位引流或叩拍时痰液易于松动和脱落，从而可经末端支气管排向上一级支气管，可大大提高气道清除能力[17]。另外，部分久病体弱、长期卧床、无力咳嗽者护理过程中可在翻身时适当叩背。③ 应用振动排痰仪：有研究采集41例老年COPD发作期患者为研究对象，在胸部理疗过程中应用TMK2000-Y01旋转振动排痰仪，该设备低频作用力可渗透皮肤和肌肉组织，传至细小支气管，1周后患者排痰量显著增加，呼吸道分泌物排出效率提高，2周后咳痰症状基本控制，SpO2明显上升[18]。④ 叩击胸背振动法：听诊确定痰液位置，选择振肺区域以腋前后线、腋窝、肋弓缘为界，背部从第九肋间隙、胸部从第六肋间隙开始，向上叩击至背部。将手指并拢握空心全叩击。⑤ 用力呼气：用力呼气仅由1次或2次组成，较少产生疲劳、支气管痉挛，可以产生快速气流以冲开黏液堵塞的气道。
3.4 心理干预及行为干预 考虑到COPD患者年龄较大，医护人员要给予更多关怀，与患者建立相互信任的医患关系。COPD病情反复易让患者产生抑郁、焦虑等负面情绪，不利于疾病稳定及康复。医护人员要主动与患者沟通，科学评估其心理状态，给予针对性的心理指导。帮助患者更加准确的认识自身疾病，打消其不必要的忧虑，鼓励患者建立信心。认真听取患者的病诉，分析其不良情绪的主要诱因，及时解疑答惑。根据患者习惯、爱好、文化程度、年龄等特征制定针对性的心理干预方案。研究发现多数COPD患者有吸烟史，不利于肺部功能康复。医护人员要积极帮助患者尽早戒烟，提高生活质量。在高龄、免疫力低的状况下，极易发生感染，因此还要给予营养支持，知道患者进食维生素高、蛋白含量高、易消化的食物。
4. 小结
COPD患者生活质量低下，主要表现在抑郁情绪、睡眠障碍、呼吸障碍、日常活动及社会活动受限等，现已受到各界高度关注。研究总结认为健康宣教、康复锻炼、胸部体疗等干预措施有助于提高患者生活质量，延缓COPD患者生存期[19]。健康教育内容要集中在患者最为需要的疾病预防、治疗和保健康复等方面，特别要关注那些病程长、反复住院、文化程度低、健康行为差、无配偶的患者。系统性、个体化的健康教育模式从患者的生理—心理—社会及个体特征、需要方面进行综合评估，把教育场所从医院延伸到家庭，重视家庭成员的教育和支持作用，有的放矢地进行干预，促进患者及家属对疾病的正确认知和积极态度，形成了健康的生活行为方式，提高疾病应对能力，进而改善生活质量[20]。康复锻炼及胸部体疗则能有效提高患者呼吸耐受力及机体运动力，改善患者生活难以自理的状态，提高生产质量。
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