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病历资料
患者，女，60岁，因“头晕2天”就诊，既往史：有“高血压”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，对“氨茶碱、地塞米松、青霉素、阿司匹林”过敏。当天10∶12门诊给予“胞磷胆碱（原名：胞二磷胆碱）0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml”静滴，在输液约3分钟时，患者出现呼吸困难、烦躁，继而呼之不应，医护人员立即停用胞磷膽碱组液体，收住院抢救。查体：R 0次/分，P 0次/分，BP 0/0mmHg，神志不清，颜面、口唇、甲床发绀，两侧瞳孔直径0.2/0.2cm，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，无啰音。心率0次/分，听不到心音。腹部平坦，腹壁软。双下肢无浮肿。给予心电监护示：心电图波形呈直线。诊断考虑：①过敏性休克。②心跳骤停。同时组织多名医护人员抢救：10：15开发气道，用气囊面罩人工给予高浓度氧气，胸外心脏按压，保持静脉通道开放，静滴生理盐水加维生素C；10：16查心电图示：心室分离—心室自主节律伴心室颤动，心室率53次/分，QRS间期127毫秒（见图1），继续心肺复苏，10：18用双相波除颤仪150焦耳能量电除颤1次。继续胸外心脏按压：人工呼吸，按30：2进行5个循环操作。10：20查心电图示：①窦性心动过速，心率123次/分。②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。提示电除颤成功。测血压200/110mmHg，自主呼吸微弱，停止胸外心脏按压，立即给予气管插管，接复苏气囊辅助呼吸给氧，随后患者面色、口唇、甲床逐渐转红润，四肢末端转暖，出现自主呼吸，测SPO2 97%～98%，四肢有躁动，但神志未恢复。患者血液动力学已建立，但血压高，给利血平1mg肌注降血压，用20%甘露醇125ml快速静滴防治脑水肿；用异丙嗪25mg肌注、甲基泼尼松龙琥珀酸钠40mg静脉注射抗过敏，以及抗休克、适当补液等综合治疗，10：45血压150/90mmHg，11：15血压130/80mmHg，12：10患者有烦躁，但未完全清醒，因考虑有可能出现喉头水肿，未拔出气管插管，给异丙酚10mg静脉注射镇静治疗，至17：30患者神志转清楚，自主呼吸平稳，R 18次/分，血压135/85mmHg，心率98次/分，心音有力，节律整齐，咳嗽有力，吸痰后，拔出气管插管导管，停用复苏气囊辅助呼吸。给吸氧、心电监护，及对症、支持等治疗。第3天后间断吸氧2L/分，每天8小时。第8天患者治愈出院。
讨论
本病例特点：⑴患者为过敏体质：对“氨茶碱、地塞米松、青霉素、阿司匹林”过敏，有“支气管哮喘”病史10余年。⑵静滴胞磷胆碱约3分钟，出现过敏性休克，心跳呼吸骤停，心电图波形呈直线，立即心肺复苏，约1分钟后，心电图诊断为：心室分离—心室自主节律伴心室颤动，心室率53次/分。经及时电除颤，转为窦性心律。⑶抢救步骤归结为：①立即脱离过敏原。②早期识别呼救，组织医护人员抢救。③早期心肺复苏（CPR）；④早期电除颤；⑤早期救治：心电监护、给氧、气管插管、用药等。⑥心跳骤停后的救治：包括抗休克、抗过敏、防治脑水肿、适当补液、加强护理等综合治疗，最后抢救成功。当有多名医护人员时，上述抢救措施有部分可同步进行。
分析：①心室分离是指心室内由两个独立的、互不干扰的起搏点各自控制一部分心室肌[1]。本病例心电图表现为：形态相同的室性逸搏重叠在室颤波上。考虑为：心室自主节律伴心室颤动，这是心室分离中的一种。心室分离多见于临终期或严重器质性心脏病，预后极差，但若能及早发现并施以有效的抢救，仍有生还的可能[1]。本病例心跳骤停，一开始心电图波形呈直线，经及时开发气道，用气囊面罩人工给予高浓度氧气，胸外心脏按压有效，心电图由直线转为心室分离—心室自主节律伴心室颤动，立即电除颤，转为窦性心律。可见，及时、规范的抢救是关键。②胞磷胆碱注射液为核苷类衍生物，参与体内卵磷脂的生物合成，可改善脑组织代谢，临床常用于治疗多种脑血管疾病。药品说明书中不良反应有：一过性低血压、恶心、皮疹、头晕、头痛、惊厥、失眠、倦怠感等。本病例为患者对胞磷胆碱的速发型过敏反应，出现过敏性休克、心跳骤停、呼吸骤停，发病迅速，病情凶险，抢救过程是对临床医生的考验。
经验教训：临床使用胞磷胆碱前，建议先做皮肤过敏试验，皮试阳性者禁用；对于过敏体质的患者，用此药一定要谨慎，或不用；对于无药物过敏史的患者，用此药时也要注意巡视观察。
参考文献
1夏宏器，邓开伯.心律失常的临床分析与决策.北京：中国协和医科大学出版社，2002：642.
患者，女，60岁，因“头晕2天”就诊，既往史：有“高血压”病史多年，有“支气管哮喘”病史10余年，对“氨茶碱、地塞米松、青霉素、阿司匹林”过敏。当天10∶12门诊给予“胞磷胆碱（原名：胞二磷胆碱）0.5g加入5%葡萄糖注射液250ml”静滴，在输液约3分钟时，患者出现呼吸困难、烦躁，继而呼之不应，医护人员立即停用胞磷膽碱组液体，收住院抢救。查体：R 0次/分，P 0次/分，BP 0/0mmHg，神志不清，颜面、口唇、甲床发绀，两侧瞳孔直径0.2/0.2cm，颈软，无抵抗。双肺呼吸音清晰，无啰音。心率0次/分，听不到心音。腹部平坦，腹壁软。双下肢无浮肿。给予心电监护示：心电图波形呈直线。诊断考虑：①过敏性休克。②心跳骤停。同时组织多名医护人员抢救：10：15开发气道，用气囊面罩人工给予高浓度氧气，胸外心脏按压，保持静脉通道开放，静滴生理盐水加维生素C；10：16查心电图示：心室分离—心室自主节律伴心室颤动，心室率53次/分，QRS间期127毫秒（见图1），继续心肺复苏，10：18用双相波除颤仪150焦耳能量电除颤1次。继续胸外心脏按压：人工呼吸，按30：2进行5个循环操作。10：20查心电图示：①窦性心动过速，心率123次/分。②Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV。提示电除颤成功。测血压200/110mmHg，自主呼吸微弱，停止胸外心脏按压，立即给予气管插管，接复苏气囊辅助呼吸给氧，随后患者面色、口唇、甲床逐渐转红润，四肢末端转暖，出现自主呼吸，测SPO2 97%～98%，四肢有躁动，但神志未恢复。患者血液动力学已建立，但血压高，给利血平1mg肌注降血压，用20%甘露醇125ml快速静滴防治脑水肿；用异丙嗪25mg肌注、甲基泼尼松龙琥珀酸钠40mg静脉注射抗过敏，以及抗休克、适当补液等综合治疗，10：45血压150/90mmHg，11：15血压130/80mmHg，12：10患者有烦躁，但未完全清醒，因考虑有可能出现喉头水肿，未拔出气管插管，给异丙酚10mg静脉注射镇静治疗，至17：30患者神志转清楚，自主呼吸平稳，R 18次/分，血压135/85mmHg，心率98次/分，心音有力，节律整齐，咳嗽有力，吸痰后，拔出气管插管导管，停用复苏气囊辅助呼吸。给吸氧、心电监护，及对症、支持等治疗。第3天后间断吸氧2L/分，每天8小时。第8天患者治愈出院。
讨论
本病例特点：⑴患者为过敏体质：对“氨茶碱、地塞米松、青霉素、阿司匹林”过敏，有“支气管哮喘”病史10余年。⑵静滴胞磷胆碱约3分钟，出现过敏性休克，心跳呼吸骤停，心电图波形呈直线，立即心肺复苏，约1分钟后，心电图诊断为：心室分离—心室自主节律伴心室颤动，心室率53次/分。经及时电除颤，转为窦性心律。⑶抢救步骤归结为：①立即脱离过敏原。②早期识别呼救，组织医护人员抢救。③早期心肺复苏（CPR）；④早期电除颤；⑤早期救治：心电监护、给氧、气管插管、用药等。⑥心跳骤停后的救治：包括抗休克、抗过敏、防治脑水肿、适当补液、加强护理等综合治疗，最后抢救成功。当有多名医护人员时，上述抢救措施有部分可同步进行。
分析：①心室分离是指心室内由两个独立的、互不干扰的起搏点各自控制一部分心室肌[1]。本病例心电图表现为：形态相同的室性逸搏重叠在室颤波上。考虑为：心室自主节律伴心室颤动，这是心室分离中的一种。心室分离多见于临终期或严重器质性心脏病，预后极差，但若能及早发现并施以有效的抢救，仍有生还的可能[1]。本病例心跳骤停，一开始心电图波形呈直线，经及时开发气道，用气囊面罩人工给予高浓度氧气，胸外心脏按压有效，心电图由直线转为心室分离—心室自主节律伴心室颤动，立即电除颤，转为窦性心律。可见，及时、规范的抢救是关键。②胞磷胆碱注射液为核苷类衍生物，参与体内卵磷脂的生物合成，可改善脑组织代谢，临床常用于治疗多种脑血管疾病。药品说明书中不良反应有：一过性低血压、恶心、皮疹、头晕、头痛、惊厥、失眠、倦怠感等。本病例为患者对胞磷胆碱的速发型过敏反应，出现过敏性休克、心跳骤停、呼吸骤停，发病迅速，病情凶险，抢救过程是对临床医生的考验。
经验教训：临床使用胞磷胆碱前，建议先做皮肤过敏试验，皮试阳性者禁用；对于过敏体质的患者，用此药一定要谨慎，或不用；对于无药物过敏史的患者，用此药时也要注意巡视观察。
参考文献
1夏宏器，邓开伯.心律失常的临床分析与决策.北京：中国协和医科大学出版社，2002：642.