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[摘要] 胆管乳头状瘤病是一种较为罕见的胆管疾病，由于其临床表现及影像学检查无明显特异性，术前诊断十分困难，目前以外科手术为主要治疗手段，以提高患者长期生存率。本文通过对我院1例胆管乳头状瘤病患者的临床、病理、免疫组化表达及术后随访情况进行分析并复习相关文献，进一步探讨胆管乳头状瘤病的临床表现、诊断及治疗，以期提高对该病的认识。
[关键词] 胆管乳头状瘤病；胆管肿瘤；临床；病理学
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0122-02
胆管乳头状瘤病（biliary papillomatosis，BP）是临床上较为罕见的胆道系统疾病，是起源于胆管柱状上皮的肿瘤，可广泛累及肝内及肝外胆道[1]，组织学上多表现为良性乳头状瘤结构，目前认为其具有较高恶变潜能，有国外文献报道其恶性转化率可高达35%[2]。其确切病因及发病机制尚不十分清楚，术前诊断仍十分困难，文献报道多见于老年男性[3]，常以反复腹痛、梗阻性黄疸及胆管炎为临床表现，晚期也可出现肝硬化、肝功能衰竭，临床上具有多发性、广泛性、复发率高等特点。
1 临床资料
患者男，77岁，主诉因“间断腹痛半月余，加重1 d”于2016年1月6日常诊收入我院。既往体健。查体：全身皮肤黏膜未见黄染，未触及肿物，腹软，脐周及右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征（-），叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音5次/min。实验室检查：碱性磷酸酯酶（ALP）：257 U/L；谷氨酰转肽酶（GGT）：164 U/L，糖类抗原19-9（CA19-9）：40.38R U/L。腹部彩超提示：胆囊管与胆总管交界处囊性包块伴囊壁多发高回声结节，胆总管与肝内胆管扩张。腹部CT平扫及增强结果提示肝实质内可见一不规则低密度影，与肝内胆管相通，增强扫描壁结节明显强化（封三图11）；MRCP检查提示左右肝管汇合处可见一囊实性异常信号影，边界尚清楚，大小约4.5 cm×4.0 cm×3.97 cm。左肝管受压扩张，最宽处直径约0.7cm，右肝管未见明显扩张，胆总管扩张（封三图12）。初步诊断为肝门部占位（胆管癌不排除）。
患者于2016年1月15日行肝总管乳头状瘤切除术 胆管成形术 T管引流术。术中探查发现肿物来源于肝总管上端前壁，距离左右肝管混合处约1 cm，瘤体向胆管内生长填满肝总管及左右肝管混合处，造成肝总管及左右肝管混合处扩张，且瘤体内充满胶冻状黏液（标本见封三图13）。术后行禁饮食，抑酸、抗感染、营养支持治疗。病检结果：（肝总管）可见管内上皮复杂乳头状，腺瘤样增生，伴有中度非典型增生，部分肠化，未见明确神经侵犯及间质侵犯，免疫组化结果：AE1/AE3上皮 ，S100神经 ，Ki67 20～30%，符合导管内乳头状肿瘤（封三图14）。
2 结果
该患者术后恢复顺利，经T管造影，造影剂通过通畅，无外溢，3 d后间断夹闭T管无腹胀、腹痛。出院3个月后行造影检查未见复发，随访至今10个月，一般情况良好。
3 讨论
3.1 病因与发病机制
胆管乳头状瘤病的确切病因目前仍不清楚，文献报道多见于胆道结石与胆道感染，个别报道与先天性胆管疾病如先天性胆总管囊肿、先天性肝内胆管扩张、支睾吸虫、胰液反流有关[2]。目前普遍认为该病的发病机制是由于胆管结石和炎症及胰液的长期刺激，导致胆管上皮柱状细胞增生及组织异位，进一步引起乳头状增生，形成乳头状瘤[2，3]。
3.2 临床表现
胆管乳头状瘤病多见于老年患者，以60～70岁为主，男女比例约为2∶1[4]，主要临床表现为黄疸、上腹部疼痛、发热及反复发作的胆管炎[5]。脱落的肿瘤组织、坏死组织及分泌的胶冻状黏液均可能堵塞胆管，从而导致黄疸，且以波动性常见；腹痛一般位于右上腹，多为持续性[2]，晚期可出现胆汁性肝硬化、门脉高压及肝功能衰竭。因本病的临床表现无明显特异性，存在误诊率高等问题，其实际发病率要高于文献报道。
3.3 病理学改变
胆管乳头状瘤病可单个或多个发生于胆道的不同位置，个别发生于全部胆道[6-8]。肉眼观胆管内有多发性的灰白色乳头状或息肉状肿物，带蒂或无蒂，附于胆管内膜上，质软较脆而易脱落，有专家根据是否分泌黏液将本病分为黏液分泌型和非黏液分泌型。镜检一般可见扩张的胆管内上皮增生，呈乳头状或腺管状，上皮细胞呈单层柱状或立方状。胆管乳头状瘤病一般不会累及胆管壁及周围肝组织，在组织学上属于良性疾病，但其术后复发率高，长期病程易导致发生恶性病变[9-10]，故对该类患者要加强随访。
3.4 诊断与鉴别诊断
胆管乳头状瘤病的临床表现、实验室检查及影像学特点不典型，对该病的术前诊断仍十分困难，需要与胆管结石、化脓性胆管炎、胆管恶性肿瘤等鉴别[3]。
胆管乳头状瘤病患者的实验室检查中可有转氨酶升高，偶有淀粉酶升高，同时可伴有肿瘤标记物CA19-9、CEA的升高[11]，且黏液分泌型患者的CA19-9要高于非黏液分泌型[12]。影像学对该病的诊断有一定的局限性，无特异性影像特征及标准。最常见的影像学特点是占位、胆总管及肝内胆管扩张。超声有时发现胆管内多发的边界清楚的强回声光团，较难与结石、恶性肿瘤鉴别；CT可显示边界清楚的实质性肿块向肝内外扩张的胆管内延伸，增强扫描肿块可有不规则的强化，通过MRCP的重建呈弥漫性生长方式充满胆管系统，称为树枝状生长。病变在MRCP的T2WI上呈中等高信号，MRCP也可显示肿块于胆管壁相连而与胆管结石区别[13]；内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）对该病的诊断作用较大，检查中发現胆管或十二指肠肠腔内有胶冻状黏液，应考虑本病[2]。
3.5 治疗及预后
本病具有多发性、易恶变、易复发等特点，治疗尚无明确统一标准，目前多数病例采取手术治疗，手术方式取决于病变的位置与肝功能损害的程度[14]。对于局限性乳头状瘤病可以完全切除受累的胆管或部分肝叶，有效的胆汁引流有利于长期生存，由于胆管乳头状瘤可能多发，术前很难完全诊断出所有病变，术中B超、胆道镜可以提高病变的检出率，增加病变的切除率。有最新病例报道机器人手术应用于胆管乳头状瘤疾病的治疗中，效果有待进一步研究观察[11]。而当病变广泛累及肝左右两叶胆道即弥漫性乳头状瘤病时，肝移植是唯一的治疗方法[2]。目前有研究报道采用经T管窦道行经胆道镜肿瘤电凝灼烧及氩等离子束凝固术对复发患者进行治疗，并取得一定疗效[14-15]。由于本病报道例数尚少，且存在随访时间短及资料不完全等问题，还不能准确评价本病的预后生存时间。 3.6 结论
胆管乳头状瘤病较少见，具有多发性、广泛性、复发率高、恶变率高等特点[2-3]，临床表现缺乏特异性，易导致漏诊，误诊。目前关于本病的临床资料仍较少，对其病因、发病机制仍需大量的研究，本例患者发现较早，尚未出现严重黄疸等症状，术中探查受累的胆管较局限，未弥漫入肝内，且术后切开胆囊发现胆汁已有泥沙样改变，胆囊切除对预防胆管乳头状瘤复发也具有一定意义。
[参考文献]
[1] Lee SS， Kim MH， Lee SK， et al. Clinicopathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis[J]. Cancer，2004，100（4）：783-793.
[2] 杨丽，杨锦林，胡兵，等.胆管乳头状瘤病研究进展[J].世界华人消化杂志，2009，17（19）：1967-1971.
[3] 李巍，郭启勇，孙巍.胆管黏液性乳头状腺瘤1例[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（6）：452-453.
[4] Yeung YP，AhChong K，Chung CK，et al.Biliary papillomatosis：report of seven cases and review of English literature[J]. Hepatobiliary Pancreat Surg，2003，10（5）：390-395.
[5] Sen I，Raju RS，Vyas FL，et al. Benign biliary papillomatosis in a patient with a choledochal cyst presenting as haemobilia：A case report[J]. Ann R Coll Surg Engl，2012，94（1）：e20-e21.
[6] Iwasaki Y，Shimoda M，Furihata T，et al. Biliary papillomatosis arising in a congenital choledochal cyst：report of a case[J]. Surg Today，2002，32（11）：1019-1022.
[7] 宋峰峰，商中华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展[J].中国医学创新，2013，10（3）：148-149.
[8] Sotiropoulos GC，Lang H，Nadalin S，et al. Papillomatosis Confined to the D istal Biliary Tract-A Rare Cause of Obstructive Jaundice：Report of a Case[J]. Sung Today，2003，33（10）：781-784.
[9] Zequn Li，Chao Gao，Xiaofang Zhang，et al.Intrahepatic biliary papillomatosis associated with malignant transformation：report of two cases and review of the literature report[J].Clin Exp Med，2015，8（11）：21802-21806.
[10] 陶自堅，刘志，凌莉. 胆管乳头状瘤病的临床病理[J].安徽医药，2005，9（1）：680-681.
[11] Carmen CW，Chu MB，Ch B，et al. Robotic left hepatectomy and Roux-en-Y right hepatico-jejunostomy for biliary papillomatosis[J]. Hong Kong Med J，2016，22（1）：78-80.
[12] Yoon JH. Biliary papillomatosis：correlation of radiologic findingswith percutaneous transhepatic cholangioscopy[J]. Gastrointestin Liver Dis，2013，22（4）：427-433.
[13] Naito Y，Kusano H，Nakashima O，et al.Intraductal neoplasm of theintrahepatic bile duct：clinicopathological study of 24 cases[J]. World J Gastroenterol，2012，18（28）：3673-3680.
[14] 焦成文，皋岚雅，王坚，等.胆道镜下试用电凝治疗胆管乳头状瘤病1例[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（5）：369-370.
[15] Jazrawi SF，Nguyen D，Barnett C，et al. Novel application of intraductal argon plasma coagulation in biliary papillomatosis（with video）[J]. Gastrointest Endosc，2009，69（2）：372-374.
（收稿日期：2016-12-09）
[关键词] 胆管乳头状瘤病；胆管肿瘤；临床；病理学
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）05-0122-02
胆管乳头状瘤病（biliary papillomatosis，BP）是临床上较为罕见的胆道系统疾病，是起源于胆管柱状上皮的肿瘤，可广泛累及肝内及肝外胆道[1]，组织学上多表现为良性乳头状瘤结构，目前认为其具有较高恶变潜能，有国外文献报道其恶性转化率可高达35%[2]。其确切病因及发病机制尚不十分清楚，术前诊断仍十分困难，文献报道多见于老年男性[3]，常以反复腹痛、梗阻性黄疸及胆管炎为临床表现，晚期也可出现肝硬化、肝功能衰竭，临床上具有多发性、广泛性、复发率高等特点。
1 临床资料
患者男，77岁，主诉因“间断腹痛半月余，加重1 d”于2016年1月6日常诊收入我院。既往体健。查体：全身皮肤黏膜未见黄染，未触及肿物，腹软，脐周及右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征（-），叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音5次/min。实验室检查：碱性磷酸酯酶（ALP）：257 U/L；谷氨酰转肽酶（GGT）：164 U/L，糖类抗原19-9（CA19-9）：40.38R U/L。腹部彩超提示：胆囊管与胆总管交界处囊性包块伴囊壁多发高回声结节，胆总管与肝内胆管扩张。腹部CT平扫及增强结果提示肝实质内可见一不规则低密度影，与肝内胆管相通，增强扫描壁结节明显强化（封三图11）；MRCP检查提示左右肝管汇合处可见一囊实性异常信号影，边界尚清楚，大小约4.5 cm×4.0 cm×3.97 cm。左肝管受压扩张，最宽处直径约0.7cm，右肝管未见明显扩张，胆总管扩张（封三图12）。初步诊断为肝门部占位（胆管癌不排除）。
患者于2016年1月15日行肝总管乳头状瘤切除术 胆管成形术 T管引流术。术中探查发现肿物来源于肝总管上端前壁，距离左右肝管混合处约1 cm，瘤体向胆管内生长填满肝总管及左右肝管混合处，造成肝总管及左右肝管混合处扩张，且瘤体内充满胶冻状黏液（标本见封三图13）。术后行禁饮食，抑酸、抗感染、营养支持治疗。病检结果：（肝总管）可见管内上皮复杂乳头状，腺瘤样增生，伴有中度非典型增生，部分肠化，未见明确神经侵犯及间质侵犯，免疫组化结果：AE1/AE3上皮 ，S100神经 ，Ki67 20～30%，符合导管内乳头状肿瘤（封三图14）。
2 结果
该患者术后恢复顺利，经T管造影，造影剂通过通畅，无外溢，3 d后间断夹闭T管无腹胀、腹痛。出院3个月后行造影检查未见复发，随访至今10个月，一般情况良好。
3 讨论
3.1 病因与发病机制
胆管乳头状瘤病的确切病因目前仍不清楚，文献报道多见于胆道结石与胆道感染，个别报道与先天性胆管疾病如先天性胆总管囊肿、先天性肝内胆管扩张、支睾吸虫、胰液反流有关[2]。目前普遍认为该病的发病机制是由于胆管结石和炎症及胰液的长期刺激，导致胆管上皮柱状细胞增生及组织异位，进一步引起乳头状增生，形成乳头状瘤[2，3]。
3.2 临床表现
胆管乳头状瘤病多见于老年患者，以60～70岁为主，男女比例约为2∶1[4]，主要临床表现为黄疸、上腹部疼痛、发热及反复发作的胆管炎[5]。脱落的肿瘤组织、坏死组织及分泌的胶冻状黏液均可能堵塞胆管，从而导致黄疸，且以波动性常见；腹痛一般位于右上腹，多为持续性[2]，晚期可出现胆汁性肝硬化、门脉高压及肝功能衰竭。因本病的临床表现无明显特异性，存在误诊率高等问题，其实际发病率要高于文献报道。
3.3 病理学改变
胆管乳头状瘤病可单个或多个发生于胆道的不同位置，个别发生于全部胆道[6-8]。肉眼观胆管内有多发性的灰白色乳头状或息肉状肿物，带蒂或无蒂，附于胆管内膜上，质软较脆而易脱落，有专家根据是否分泌黏液将本病分为黏液分泌型和非黏液分泌型。镜检一般可见扩张的胆管内上皮增生，呈乳头状或腺管状，上皮细胞呈单层柱状或立方状。胆管乳头状瘤病一般不会累及胆管壁及周围肝组织，在组织学上属于良性疾病，但其术后复发率高，长期病程易导致发生恶性病变[9-10]，故对该类患者要加强随访。
3.4 诊断与鉴别诊断
胆管乳头状瘤病的临床表现、实验室检查及影像学特点不典型，对该病的术前诊断仍十分困难，需要与胆管结石、化脓性胆管炎、胆管恶性肿瘤等鉴别[3]。
胆管乳头状瘤病患者的实验室检查中可有转氨酶升高，偶有淀粉酶升高，同时可伴有肿瘤标记物CA19-9、CEA的升高[11]，且黏液分泌型患者的CA19-9要高于非黏液分泌型[12]。影像学对该病的诊断有一定的局限性，无特异性影像特征及标准。最常见的影像学特点是占位、胆总管及肝内胆管扩张。超声有时发现胆管内多发的边界清楚的强回声光团，较难与结石、恶性肿瘤鉴别；CT可显示边界清楚的实质性肿块向肝内外扩张的胆管内延伸，增强扫描肿块可有不规则的强化，通过MRCP的重建呈弥漫性生长方式充满胆管系统，称为树枝状生长。病变在MRCP的T2WI上呈中等高信号，MRCP也可显示肿块于胆管壁相连而与胆管结石区别[13]；内窥镜逆行胰胆管造影术（ERCP）对该病的诊断作用较大，检查中发現胆管或十二指肠肠腔内有胶冻状黏液，应考虑本病[2]。
3.5 治疗及预后
本病具有多发性、易恶变、易复发等特点，治疗尚无明确统一标准，目前多数病例采取手术治疗，手术方式取决于病变的位置与肝功能损害的程度[14]。对于局限性乳头状瘤病可以完全切除受累的胆管或部分肝叶，有效的胆汁引流有利于长期生存，由于胆管乳头状瘤可能多发，术前很难完全诊断出所有病变，术中B超、胆道镜可以提高病变的检出率，增加病变的切除率。有最新病例报道机器人手术应用于胆管乳头状瘤疾病的治疗中，效果有待进一步研究观察[11]。而当病变广泛累及肝左右两叶胆道即弥漫性乳头状瘤病时，肝移植是唯一的治疗方法[2]。目前有研究报道采用经T管窦道行经胆道镜肿瘤电凝灼烧及氩等离子束凝固术对复发患者进行治疗，并取得一定疗效[14-15]。由于本病报道例数尚少，且存在随访时间短及资料不完全等问题，还不能准确评价本病的预后生存时间。 3.6 结论
胆管乳头状瘤病较少见，具有多发性、广泛性、复发率高、恶变率高等特点[2-3]，临床表现缺乏特异性，易导致漏诊，误诊。目前关于本病的临床资料仍较少，对其病因、发病机制仍需大量的研究，本例患者发现较早，尚未出现严重黄疸等症状，术中探查受累的胆管较局限，未弥漫入肝内，且术后切开胆囊发现胆汁已有泥沙样改变，胆囊切除对预防胆管乳头状瘤复发也具有一定意义。
[参考文献]
[1] Lee SS， Kim MH， Lee SK， et al. Clinicopathologic review of 58 patients with biliary papillomatosis[J]. Cancer，2004，100（4）：783-793.
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[3] 李巍，郭启勇，孙巍.胆管黏液性乳头状腺瘤1例[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（6）：452-453.
[4] Yeung YP，AhChong K，Chung CK，et al.Biliary papillomatosis：report of seven cases and review of English literature[J]. Hepatobiliary Pancreat Surg，2003，10（5）：390-395.
[5] Sen I，Raju RS，Vyas FL，et al. Benign biliary papillomatosis in a patient with a choledochal cyst presenting as haemobilia：A case report[J]. Ann R Coll Surg Engl，2012，94（1）：e20-e21.
[6] Iwasaki Y，Shimoda M，Furihata T，et al. Biliary papillomatosis arising in a congenital choledochal cyst：report of a case[J]. Surg Today，2002，32（11）：1019-1022.
[7] 宋峰峰，商中华.腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的研究进展[J].中国医学创新，2013，10（3）：148-149.
[8] Sotiropoulos GC，Lang H，Nadalin S，et al. Papillomatosis Confined to the D istal Biliary Tract-A Rare Cause of Obstructive Jaundice：Report of a Case[J]. Sung Today，2003，33（10）：781-784.
[9] Zequn Li，Chao Gao，Xiaofang Zhang，et al.Intrahepatic biliary papillomatosis associated with malignant transformation：report of two cases and review of the literature report[J].Clin Exp Med，2015，8（11）：21802-21806.
[10] 陶自堅，刘志，凌莉. 胆管乳头状瘤病的临床病理[J].安徽医药，2005，9（1）：680-681.
[11] Carmen CW，Chu MB，Ch B，et al. Robotic left hepatectomy and Roux-en-Y right hepatico-jejunostomy for biliary papillomatosis[J]. Hong Kong Med J，2016，22（1）：78-80.
[12] Yoon JH. Biliary papillomatosis：correlation of radiologic findingswith percutaneous transhepatic cholangioscopy[J]. Gastrointestin Liver Dis，2013，22（4）：427-433.
[13] Naito Y，Kusano H，Nakashima O，et al.Intraductal neoplasm of theintrahepatic bile duct：clinicopathological study of 24 cases[J]. World J Gastroenterol，2012，18（28）：3673-3680.
[14] 焦成文，皋岚雅，王坚，等.胆道镜下试用电凝治疗胆管乳头状瘤病1例[J].肝胆胰外科杂志，2008，20（5）：369-370.
[15] Jazrawi SF，Nguyen D，Barnett C，et al. Novel application of intraductal argon plasma coagulation in biliary papillomatosis（with video）[J]. Gastrointest Endosc，2009，69（2）：372-374.
（收稿日期：2016-12-09）