论文部分内容阅读
摘要：上腔靜脉压迫综合征（SVCS）是由上腔静脉血液回流到右心房的血液部分或完全受阻而产生的症状。90%以上的SVCS由恶性肿瘤引起，肺癌占70%以上。临床表现为呼吸困难、面颈部水肿、上躯干及上肢水肿、胸痛、咳嗽、颈静脉怒张、胸部静脉扩张、声嘶、头晕、复视、意识障碍等，属肿瘤急症，可能危及生命;研究示恶性肿瘤静脉血栓栓塞（VTE）的发病率为4%-20%[1]。肺癌合并VTE增加治疗难度，降低患者生活质量，影响预后。本文就1例由非小细胞肺癌引起SVCS合并VTE患者治疗后缓解的病例进行分析，对SVCS的治疗及血栓发生机制和治疗进行探讨。
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）08-035-01
1.病史简介
患者男，59岁，2020年5月出现咳嗽、咳痰、咯血、偶头痛。6月出现憋气，颈面部发胀，伴胸闷气短。7月胸部CT示右肺门占位性病变，纵隔、右锁骨上窝淋巴结肿大，未治疗。8月19日超声引导下右侧锁骨上窝低回声病灶穿刺活检示：低分化癌浸润，支持鳞状细胞癌。于8-9月行2周期TC方案治疗。化疗后憋气、颜面部发胀症状缓解。本次以右肺鳞癌（cTxN3M0 ⅢB期），SVCS入院。
2.治疗经过
患者入院伴SVCS，疗效评价PD。10月6日改为二线GC方案治疗。后患者SVCS迫症状较重，放疗科会诊考虑行放疗;10月12日超声示：双侧颈内静脉及右侧锁骨下静脉异常所见，考虑血栓形成。后给予低分子肝素及对症支持治疗，患者症状好转，择期放疗。
3临床治疗分析讨论
3.1 SVCS的治疗
对于SVCS，有支持治疗、放疗、化疗及上腔静脉置换或旁路手术[2]等治疗手段。应根据SVCS的病因综合治疗，不仅要缓解症状，应尽可能治疗原发病。放射治疗是最有效、最常用的局部治疗手段之一，可和支持治疗同时进行;化疗需根据临床诊断及病理类型决定。对化疗敏感的恶性肿瘤效果出现较快;对良性肿瘤或对放化疗不敏感的可采取手术，手术目的是重建回心血流。但SVCS经手术治疗的死亡率及并发症发生率高;支持治疗患者应头抬高，吸氧，限制液体摄入，避免经上肢、颈外及锁骨下静脉输液[3]，使用利尿剂、皮质激素、镇痛镇静剂等。
该患者此次SVCS症状加重，考虑与肿瘤进展有关。入院后更改治疗方案，期间利尿，使用地塞米松，严格控制输液量后好转，择期放疗。
3.2血栓
3.2.1 血栓出现原因分析
VTE是恶性肿瘤患者主要并发症之一，由于肿瘤类型及其他危险因素的差异，发病率为4%-20%[1]。
恶性肿瘤患者易发生VTE的机制可能为：血液成分异常。肿瘤患者高凝状态;血液流变学改变。肿瘤压迫血管使管腔狭窄，产生涡流，血液黏稠度增高;静脉血管壁异常。肿瘤浸润或直接侵犯血管腔破坏血管内皮表层抗血栓能力;血管机械性损伤如有创操作，PICC置管;抗肿瘤药物造成内皮细胞损伤;病毒或细菌感染促进血栓发生;其他相关因素，如手术、长期卧床、伴合并症等，均使VTE发病率增高[4]。该患者该次入院D-D、FIB升高，置有PICC管，合并SVCS，均是血栓的高危因素，后超声示静脉血栓形成。
3.2.2血栓治疗
恶性肿瘤并发静脉血栓的治疗原则与非肿瘤患者相似，以溶栓、抗凝、外科手术等综合治疗为主。但肿瘤患者治疗较困难，其抗凝治疗静脉血栓复发和抗凝药物诱导出血发生率高于非肿瘤患者[5]。
2019年中国临床肿瘤学会与血栓专业委员会颁布《肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗指南》，明确在诊断为VTE后，无抗凝禁忌证情况下应立即抗凝治疗。可用药物包括肠外抗凝剂，普通肝素、低分子肝素 、磺达肝癸钠，华法林及口服直接Xa因子抑制剂。肿瘤DVT患者应接受3-6月以上抗凝治疗，而合并PE患者应接受6-12月以上治疗。对有活动性肿瘤或持续危险因素患者，应考虑无限期抗凝。该患者入院起用磺达肝癸钠2.5mg，qd预防，明确血栓后更改为7.5mg，qd治疗，符合指南推荐。
4.小结
SVCS是肺癌常见并发症之一，为肿瘤急症，严重时危及生命，应根据患者病因合理应用治疗手段，缓解症状，目的是尽可能治疗原发肿瘤;恶性肿瘤患者具有并发静脉血栓的高风险，治疗复杂，疗效差，应积极采取预防措施、早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
[1]Zhang YH，Yang YH，Chen WH，et al.Prevalence and associations of VTE in patients with newly diagnosed lung cancer[J].Chest，2014，146（3）：650-658.
[2]魏立明，贾雍.癌性上腔静脉综合征的诊断与治疗[J].临床军医杂志，2007，35（ 1）：25-26.
[3]王红红，殷实，田恬.1例肺癌伴上腔静脉压迫综合征患者行下肢PICC置管后发生静脉血栓栓塞的护理[J].中西医结合护理理，2019，5（8）：192-193.
[4]王延风，刘斌亮，于雷，等.肺癌合并静脉血栓栓塞症患者的危险因素及预后分析[J].中国临床医生杂志，2020，48（5）：546-549.
[5]Prandoni P，Lensing AW，Cogo A，et al.The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1996，125（1）：1-7.
【中图分类号】R73 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）08-035-01
1.病史简介
患者男，59岁，2020年5月出现咳嗽、咳痰、咯血、偶头痛。6月出现憋气，颈面部发胀，伴胸闷气短。7月胸部CT示右肺门占位性病变，纵隔、右锁骨上窝淋巴结肿大，未治疗。8月19日超声引导下右侧锁骨上窝低回声病灶穿刺活检示：低分化癌浸润，支持鳞状细胞癌。于8-9月行2周期TC方案治疗。化疗后憋气、颜面部发胀症状缓解。本次以右肺鳞癌（cTxN3M0 ⅢB期），SVCS入院。
2.治疗经过
患者入院伴SVCS，疗效评价PD。10月6日改为二线GC方案治疗。后患者SVCS迫症状较重，放疗科会诊考虑行放疗;10月12日超声示：双侧颈内静脉及右侧锁骨下静脉异常所见，考虑血栓形成。后给予低分子肝素及对症支持治疗，患者症状好转，择期放疗。
3临床治疗分析讨论
3.1 SVCS的治疗
对于SVCS，有支持治疗、放疗、化疗及上腔静脉置换或旁路手术[2]等治疗手段。应根据SVCS的病因综合治疗，不仅要缓解症状，应尽可能治疗原发病。放射治疗是最有效、最常用的局部治疗手段之一，可和支持治疗同时进行;化疗需根据临床诊断及病理类型决定。对化疗敏感的恶性肿瘤效果出现较快;对良性肿瘤或对放化疗不敏感的可采取手术，手术目的是重建回心血流。但SVCS经手术治疗的死亡率及并发症发生率高;支持治疗患者应头抬高，吸氧，限制液体摄入，避免经上肢、颈外及锁骨下静脉输液[3]，使用利尿剂、皮质激素、镇痛镇静剂等。
该患者此次SVCS症状加重，考虑与肿瘤进展有关。入院后更改治疗方案，期间利尿，使用地塞米松，严格控制输液量后好转，择期放疗。
3.2血栓
3.2.1 血栓出现原因分析
VTE是恶性肿瘤患者主要并发症之一，由于肿瘤类型及其他危险因素的差异，发病率为4%-20%[1]。
恶性肿瘤患者易发生VTE的机制可能为：血液成分异常。肿瘤患者高凝状态;血液流变学改变。肿瘤压迫血管使管腔狭窄，产生涡流，血液黏稠度增高;静脉血管壁异常。肿瘤浸润或直接侵犯血管腔破坏血管内皮表层抗血栓能力;血管机械性损伤如有创操作，PICC置管;抗肿瘤药物造成内皮细胞损伤;病毒或细菌感染促进血栓发生;其他相关因素，如手术、长期卧床、伴合并症等，均使VTE发病率增高[4]。该患者该次入院D-D、FIB升高，置有PICC管，合并SVCS，均是血栓的高危因素，后超声示静脉血栓形成。
3.2.2血栓治疗
恶性肿瘤并发静脉血栓的治疗原则与非肿瘤患者相似，以溶栓、抗凝、外科手术等综合治疗为主。但肿瘤患者治疗较困难，其抗凝治疗静脉血栓复发和抗凝药物诱导出血发生率高于非肿瘤患者[5]。
2019年中国临床肿瘤学会与血栓专业委员会颁布《肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗指南》，明确在诊断为VTE后，无抗凝禁忌证情况下应立即抗凝治疗。可用药物包括肠外抗凝剂，普通肝素、低分子肝素 、磺达肝癸钠，华法林及口服直接Xa因子抑制剂。肿瘤DVT患者应接受3-6月以上抗凝治疗，而合并PE患者应接受6-12月以上治疗。对有活动性肿瘤或持续危险因素患者，应考虑无限期抗凝。该患者入院起用磺达肝癸钠2.5mg，qd预防，明确血栓后更改为7.5mg，qd治疗，符合指南推荐。
4.小结
SVCS是肺癌常见并发症之一，为肿瘤急症，严重时危及生命，应根据患者病因合理应用治疗手段，缓解症状，目的是尽可能治疗原发肿瘤;恶性肿瘤患者具有并发静脉血栓的高风险，治疗复杂，疗效差，应积极采取预防措施、早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
[1]Zhang YH，Yang YH，Chen WH，et al.Prevalence and associations of VTE in patients with newly diagnosed lung cancer[J].Chest，2014，146（3）：650-658.
[2]魏立明，贾雍.癌性上腔静脉综合征的诊断与治疗[J].临床军医杂志，2007，35（ 1）：25-26.
[3]王红红，殷实，田恬.1例肺癌伴上腔静脉压迫综合征患者行下肢PICC置管后发生静脉血栓栓塞的护理[J].中西医结合护理理，2019，5（8）：192-193.
[4]王延风，刘斌亮，于雷，等.肺癌合并静脉血栓栓塞症患者的危险因素及预后分析[J].中国临床医生杂志，2020，48（5）：546-549.
[5]Prandoni P，Lensing AW，Cogo A，et al.The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med，1996，125（1）：1-7.