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摘 要：目的：总结特殊类型阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术（LA）的方法与疗效。方法：从我院2008年5月至2015年10月收治的行腹腔镜阑尾切除术治疗的患者中选取28例特殊类型阑尾炎病历进行分析。结果：平均手术时间35（30～80）min，无中转开腹者，术后第I天即可进食，平均26（14-48）h恢复胃肠功能。无伤口感染、肺部感染等并发症。结论：特殊类型阑尾炎行LA具有视野好、伤口感染少等优点，操作过程中应正确把握腹腔镜手术的适应证和手术时机。
关键词：阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜阑尾切除术
回顾我院2008年5月至2015年10月，在所有的腹腔镜阑尾切除术中对28例特殊类型阑尾炎患者在腹腔镜下施行阑尾切除术，取得了较好的效果，现报告如下。
资料和方法
一、一般资料：本组28例中，男18例，女10例，年龄13～68岁。其中25、63个月孕妇2例，60～68岁老年患者9例，13～16岁患者3例。6例术后有发热，1例切口感染。其中单纯性阑尾炎6例、化脓性阑尾炎14例、坏疽穿孔阑尾炎5例、慢性阑尾炎急性发作3例。
二、手术方法：全部采用全麻。手术方法：麻醉成功后，患者取仰卧位，取脐缘下切口气腹针穿刺，建立气腹，气腹压力设为1～2kPa（7.5～15mmHg）。调整体位头低位30°，左倾15°。脐缘下10mm穿刺孔为观察孔，脐与耻骨连线中点5mm穿刺孔为副操作孔，脐水平线右腹直肌外侧除10mm穿孔为主操作孔。置人腔镜手术器械后，寻找到侧尾，阑尾抓钳夹住阑尾，电凝钩及分离钳游离阑尾系膜，钛夹夹闭阑尾系膜残端或丝线结扎，自距阑尾根部约0.3cm处套扎器或丝线结扎厕尾，约0.5cm处切除阑尾，阑尾残端电凝钩灼烧黏膜处理后，常规行荷包包埋阑尾残端。若手术中发现阑尾穿孔或坏疽者均置腹腔引流管，引流管自右侧腹穿刺孔引出，术后引流液消失后拔除引流管。术中腹腔内脓液尽量用吸引器吸尽和纱块蘸尽，术后应用头孢二代抗生素及甲硝唑，术后第5天复查血常规正常后停药。
结果
全部患者均全麻麻醉成功完成手术，无中转开腹，手术时间30～80分钟，平均35分钟。9例患者腹腔内有10～150ml脓液，4例患者行腹腔引流，均于术后2～3天拔除。1例患者术后发生戳口处切口感染，换药3次愈合。术后平均26小时胃肠功能恢复。术后平均住院6天。2例合并妊娠患者术后3-7个月均产下健康婴儿。
讨论
一、小儿阑尾炎：儿童阑尾炎的症状体征往往不典型，而且穿孔发生率高，手术应该在确诊后尽早进行[1]。由于儿童的腹壁肌肉较成年人薄弱，所以在建立气腹时压力一般在1～1.5kPa（7.5～11.25mmHg）就可以顺利完成手术。儿童因为不像成人一样配合，故麻醉要求较成人高，我院进行LA的患儿多在12岁以上，故与麻醉医师沟通后采用全身麻醉。儿童由于其腹腔小、腹壁薄，气腹完成后，腹壁至内脏的安全距离较小，故行第一个套管针穿刺时，必须非常小心，避免损伤腹内脏器，且完成后，插入腹腔镜先常规检查套管针下有无损伤发生。考虑到儿童以后的生长发育，主张其操作孔选择在耻骨联合上的左右侧，且术中用电凝及套扎，尽量不使用钛夹。儿童年龄低于多少是腹腔镜手术的禁忌证目前暂没有统一的标准。
二、妊娠期阑尾炎：腹腔镜于术需借助人工气腹，3个月以内的早期妊娠妇女，增大的子宫局限于盆腔内，此时发生的阑尾炎，行腹腔镜手术时腹腔的空间受影响不大，套管针的位置和其他患者的相同，比较容易完成手术。妊娠3个月后的中后期妊娠患者，子宫增大，腹腔潜在空间缩小，气腹后的手术空间非常有限，手术操作比较困难。在腹腔镜开展初期一般将其列为绝对手术禁忌证，随着腹腔镜外科手术技巧的逐步完善，此禁忌证已逐步被打破，在选取的这些病例中我们发现妊娠6个半月内的LA可以完成，但超过6个半月的妊娠患者，增大的子宫达上腹部，操作空间狭小，需果断把握开腹时机，避免手术时间过长加重脓毒血症的发生。腹腔镜手术治疗妊娠期阑尾炎具有以下特点：①扩大了手术视野，腹壁切口小，直视下手术减小了手术创伤，缩短了手术时间。②避免或减少了触及妊娠子宫，可减少对胎儿的影响，减轻了孕妇的全身应激反应与免疫抑制。③术后感染率较开腹手术明显降低，腹腔粘连明显减少，肠道功能恢复时间缩短，有利于妊娠的继续进行，同时减少了患者的住院时间及治疗费用。④通过直视下手术，还可以与宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急诊相鉴别，因而避免对他急腹症治疗的延误[2]。
三、老年人阑尾炎：60岁以上的老年阑尾炎患者，其症状体征不典型，易并发穿孔，手术应尽早进行。老年人机体各脏器功能衰退，且常并有高血压、动脉硬化及心肺疾病，手术应使用较低的气腹压，一般不超过15kPa（11.25mmHg），并加强术中的ETCO2、Sa02、心电图及血压等的持续监测，术后抗感染治疗。高龄不是腹腔镜手术的禁忌感证，主要考虑患者的身体状况和术者的技术水平。另外由于老年人肿瘤的发病率较高，且一般症状体征不典型，加之阑尾炎大多为急诊患者，术前检查有时不是很完善.故易漏诊并存的恶性肿瘤。所以手术前应注意病史的收集，术中常规腹腔探查，并注意分析术中的探查发现。特别是探查发现和阑尾本身的病变不相符合时，更应引起重视。老年人阑尾炎后穿孔发生腹膜炎较多，LA便于腹腔局部冲洗，减少腹腔脓肿、肠粘连和肠模阻形成的机会，且老年人胃肠功能弱，LA基本不刺激胃腸道，术后功能恢复快[3]。
由于LA具有创伤小、恢复快、术后并发症少等特点，在手术时间、术后下床时间、手术后排气时间、术后住院时间等方面与OA相比有较大优势，所以今后的应用会越来越广泛。但是应正确把握腹腔镜手术的适应证和手术时机，各级医师根据自己实际情况、
熟练程度及操作能力进行手术方式的选择，反对盲目的实施腹腔镜手术。
参考文献：
[1]秦乐，刘辉，李永康，木拉提.小儿经腹腔镜阑尾切除术的临床分析[J].农垦医学，2016，38（5）：426-428.
[2]郭校锡，彭翔，邓建中，周永辉，程龙庆.腹腔镜手术与开腹手术在妊娠期急性阑尾炎治疗中的临床体会[J].继续医学教育，2013，27（10）：30-32.
[3]阮新贤.老年人阑尾炎腹腔镜下和开腹阑尾切除术的比较[J].浙江创伤外科，2010，15（4）：485.
关键词：阑尾炎；阑尾切除术；腹腔镜阑尾切除术
回顾我院2008年5月至2015年10月，在所有的腹腔镜阑尾切除术中对28例特殊类型阑尾炎患者在腹腔镜下施行阑尾切除术，取得了较好的效果，现报告如下。
资料和方法
一、一般资料：本组28例中，男18例，女10例，年龄13～68岁。其中25、63个月孕妇2例，60～68岁老年患者9例，13～16岁患者3例。6例术后有发热，1例切口感染。其中单纯性阑尾炎6例、化脓性阑尾炎14例、坏疽穿孔阑尾炎5例、慢性阑尾炎急性发作3例。
二、手术方法：全部采用全麻。手术方法：麻醉成功后，患者取仰卧位，取脐缘下切口气腹针穿刺，建立气腹，气腹压力设为1～2kPa（7.5～15mmHg）。调整体位头低位30°，左倾15°。脐缘下10mm穿刺孔为观察孔，脐与耻骨连线中点5mm穿刺孔为副操作孔，脐水平线右腹直肌外侧除10mm穿孔为主操作孔。置人腔镜手术器械后，寻找到侧尾，阑尾抓钳夹住阑尾，电凝钩及分离钳游离阑尾系膜，钛夹夹闭阑尾系膜残端或丝线结扎，自距阑尾根部约0.3cm处套扎器或丝线结扎厕尾，约0.5cm处切除阑尾，阑尾残端电凝钩灼烧黏膜处理后，常规行荷包包埋阑尾残端。若手术中发现阑尾穿孔或坏疽者均置腹腔引流管，引流管自右侧腹穿刺孔引出，术后引流液消失后拔除引流管。术中腹腔内脓液尽量用吸引器吸尽和纱块蘸尽，术后应用头孢二代抗生素及甲硝唑，术后第5天复查血常规正常后停药。
结果
全部患者均全麻麻醉成功完成手术，无中转开腹，手术时间30～80分钟，平均35分钟。9例患者腹腔内有10～150ml脓液，4例患者行腹腔引流，均于术后2～3天拔除。1例患者术后发生戳口处切口感染，换药3次愈合。术后平均26小时胃肠功能恢复。术后平均住院6天。2例合并妊娠患者术后3-7个月均产下健康婴儿。
讨论
一、小儿阑尾炎：儿童阑尾炎的症状体征往往不典型，而且穿孔发生率高，手术应该在确诊后尽早进行[1]。由于儿童的腹壁肌肉较成年人薄弱，所以在建立气腹时压力一般在1～1.5kPa（7.5～11.25mmHg）就可以顺利完成手术。儿童因为不像成人一样配合，故麻醉要求较成人高，我院进行LA的患儿多在12岁以上，故与麻醉医师沟通后采用全身麻醉。儿童由于其腹腔小、腹壁薄，气腹完成后，腹壁至内脏的安全距离较小，故行第一个套管针穿刺时，必须非常小心，避免损伤腹内脏器，且完成后，插入腹腔镜先常规检查套管针下有无损伤发生。考虑到儿童以后的生长发育，主张其操作孔选择在耻骨联合上的左右侧，且术中用电凝及套扎，尽量不使用钛夹。儿童年龄低于多少是腹腔镜手术的禁忌证目前暂没有统一的标准。
二、妊娠期阑尾炎：腹腔镜于术需借助人工气腹，3个月以内的早期妊娠妇女，增大的子宫局限于盆腔内，此时发生的阑尾炎，行腹腔镜手术时腹腔的空间受影响不大，套管针的位置和其他患者的相同，比较容易完成手术。妊娠3个月后的中后期妊娠患者，子宫增大，腹腔潜在空间缩小，气腹后的手术空间非常有限，手术操作比较困难。在腹腔镜开展初期一般将其列为绝对手术禁忌证，随着腹腔镜外科手术技巧的逐步完善，此禁忌证已逐步被打破，在选取的这些病例中我们发现妊娠6个半月内的LA可以完成，但超过6个半月的妊娠患者，增大的子宫达上腹部，操作空间狭小，需果断把握开腹时机，避免手术时间过长加重脓毒血症的发生。腹腔镜手术治疗妊娠期阑尾炎具有以下特点：①扩大了手术视野，腹壁切口小，直视下手术减小了手术创伤，缩短了手术时间。②避免或减少了触及妊娠子宫，可减少对胎儿的影响，减轻了孕妇的全身应激反应与免疫抑制。③术后感染率较开腹手术明显降低，腹腔粘连明显减少，肠道功能恢复时间缩短，有利于妊娠的继续进行，同时减少了患者的住院时间及治疗费用。④通过直视下手术，还可以与宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等妇科急诊相鉴别，因而避免对他急腹症治疗的延误[2]。
三、老年人阑尾炎：60岁以上的老年阑尾炎患者，其症状体征不典型，易并发穿孔，手术应尽早进行。老年人机体各脏器功能衰退，且常并有高血压、动脉硬化及心肺疾病，手术应使用较低的气腹压，一般不超过15kPa（11.25mmHg），并加强术中的ETCO2、Sa02、心电图及血压等的持续监测，术后抗感染治疗。高龄不是腹腔镜手术的禁忌感证，主要考虑患者的身体状况和术者的技术水平。另外由于老年人肿瘤的发病率较高，且一般症状体征不典型，加之阑尾炎大多为急诊患者，术前检查有时不是很完善.故易漏诊并存的恶性肿瘤。所以手术前应注意病史的收集，术中常规腹腔探查，并注意分析术中的探查发现。特别是探查发现和阑尾本身的病变不相符合时，更应引起重视。老年人阑尾炎后穿孔发生腹膜炎较多，LA便于腹腔局部冲洗，减少腹腔脓肿、肠粘连和肠模阻形成的机会，且老年人胃肠功能弱，LA基本不刺激胃腸道，术后功能恢复快[3]。
由于LA具有创伤小、恢复快、术后并发症少等特点，在手术时间、术后下床时间、手术后排气时间、术后住院时间等方面与OA相比有较大优势，所以今后的应用会越来越广泛。但是应正确把握腹腔镜手术的适应证和手术时机，各级医师根据自己实际情况、
熟练程度及操作能力进行手术方式的选择，反对盲目的实施腹腔镜手术。
参考文献：
[1]秦乐，刘辉，李永康，木拉提.小儿经腹腔镜阑尾切除术的临床分析[J].农垦医学，2016，38（5）：426-428.
[2]郭校锡，彭翔，邓建中，周永辉，程龙庆.腹腔镜手术与开腹手术在妊娠期急性阑尾炎治疗中的临床体会[J].继续医学教育，2013，27（10）：30-32.
[3]阮新贤.老年人阑尾炎腹腔镜下和开腹阑尾切除术的比较[J].浙江创伤外科，2010，15（4）：485.