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【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2015）7
【摘要】目的：分析研究急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床护理；
方法：选取1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者，实施急救护理，并发症的观察和护理，基础护理，心理护理；
结果：通过急救和护理53d后患者病情得以控制出院；
结论：急性心梗合并室间隔穿孔患者病情危重，随时可能危及生命，护理重点是严密监测观察生命体征、循环功能、记录病情的细微变化，精心细致的基础护理、心理护理；掌握主动脉球囊反搏机的原理、报警系统的提示及并发症的观察护理。
【关键词】急性心梗；室间隔穿孔；重症护理
急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死（AMI）最严重的机械性并发症之一， 病情凶险，死亡率高，一旦发生，往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而导致死亡。内科保守治疗效果极差，紧急外科手术成为挽救患者生命的重要手段，但风险大，死亡率高。临床中对于AMI并发室间隔穿孔患者应尽早做出诊断，采取积极有效的治疗措施显得至关重要。我科于2014年成功救治1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤患者，现将护理报告如下。
1 临床资料
患者，男性，79岁，以“发作性胸痛3天，加重3小时”于2014年3月27日入院，合并高血压病史，查体：T：37℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：116/60mmHg，神志清楚，精神差，双肺呼吸音粗，心电图检查：窦性心律，电轴偏左，IAVLV3-6导联T波低平，V1-3导联呈QS形，ST段上抬0.1-0.2mv。V4导联ST段上抬0.3mv，V5导联ST上抬0.1mv，提示缺血改变，实验室检查：谷草转氨酶157.15U/L 肌酸激酶725.4U/L 羟丁酸脱氢酶769.2U/L 乳酸脱氢酶 805.10U/L 脑利钠肽前体6218.00pg/ml D﹣二聚体1.27mg/L 白细胞 17.02×109/L，中性粒细胞计数 14.77×109/L。心脏彩超示：室间隔近心尖可见7mm断端，EF值43%。诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 室间隔穿孔（心尖段） 肺部感染。入院后给予抗血小板聚集、调脂、改善心肌重塑、强心、利尿及改善心肌代谢、抗感染、质子泵抑制剂等治疗，效果不佳。住院过程中反复出现心律失常、心衰发作、肾功能衰竭等症状，给予IABP机支持及间断CRRT治疗，于4月28日行冠脉造影+左室造影+经皮心梗后室间隔穿孔封堵术术中见：1.RCA多处可见30-50%局限性狭窄，2.LCX可见85%狭窄，3.LAD70-90%狭窄，4.左室造影示肌部靠近心尖部室间隔穿孔，大小约13mm，手术顺利，术后20天患者心衰、肾衰等症状明显缓解，病情稳定出院。
2 护理
2.1 心衰发作的急救护理 患者存在严重全心功能不全，表现在反复出现胸闷，气短，腹胀，出冷汗，口唇青紫，血压低，脉弱，尿量少，对症治疗包括：①立即建立两条以上静脉通路，根据医嘱正确使用硝普钠或欣康扩血管，多巴胺升压，呋塞米利尿以减轻心脏负荷，西地兰增加心肌收缩力[2]。②患者绝对卧床休息，持续吸氧，持续心电，血压，血饱和度氧监测。 ③严密监测24h 出入量，控制输液速度和输液量。④使用主动脉球囊反搏机，做好相关护理。⑤备齐抢救药品及器材。
2.2 加强心电监护监测生命体征的护理 ①严密观察心律及心率的变化，及时发现并处理各种心律失常，心率维持在 80～100 次/min[5]。 ②持续血压监测，血压过高增加心室后负荷，血压过低则不能维持有效血液循环，加重心、脑、肾等器官缺血、缺氧，及时调整血管活性药物，使血压维持在 90～120/60～90mmHg。 记录尿量，保证组织灌注。③注意患者的呼吸，监测血氧饱和度。④观察患者有无口苦、腹胀、四肢无力、食欲差等低钾表现，定时复查电解质，根据检查结果补钾。
2.3 维持循环稳定的护理 药物治疗同时，适时应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）（1）置管前：全面评估外周循环状况及准备穿刺置管侧肢体的动脉循环；协助医生置入IABP导管并良好固定；（2）置管中：观察反搏波形，注意循环辅助效果，监测血压等血液动力学参数；保持管路通畅，每班交接；监测凝血相关指标，观察有无溶血征象；观察有无扭曲或松脱、有无气囊漏气和导管阻塞，预防导管移位；每班检查外周血管脉搏、肤色及肤温；观察术口情况，定期更换导管敷料，预防导管相关性感染；（3）撤机：血流动力学平稳后，协助医生拔除导管，伤口加压包扎，撤机后注意密切观察生命体征变化、末梢循环及肢体活动状况[1]。
2.3.1 连续性肾脏替代疗法（CRRT）是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化方法，以替代受损的肾功能[6]，具有等渗、持续、以及对心血管系统影响微小等特点，有利于心功能的维护。在护理中，严格无菌操作，保持管路通畅及密闭性，充分掌握机器常见报警的识别方法，保障正常运转，及时排除故障。在治疗过程中，定时检测患者的凝血功能，联合IABP需整体考虑抗凝剂的用量。该患者在使用CRRT期间，顺利完成，无不良事件发生。
2.3.2 并發症的观察与护理
2.3.2.1 下肢缺血与栓塞 由于IABP管置入阻塞动脉管腔可能会影响下肢供血，同时患者长时间卧床容易发生静脉血栓。在护理中首先确定置管一侧足背动脉搏动位置并做好标记，每小时监测足背动脉搏动强弱、次数，观察下肢皮肤颜色、 温度及感觉并与对侧对比， 以便及早发现肢体缺血情况及时处理。 其次采取预防血栓的措施，遵医嘱使用肝素抗凝；抬高下肢 15°；指导患者做足踝部背伸屈曲旋转活动；给予下肢按摩、被动活动；做好下肢保暖。该患者未出现下肢缺血与栓塞。
2.3.2.2 出血及血肿 患者治疗期间需应用肝素抗凝， 加之气囊反复充气放气对血液中的红细胞、血小板有一定的破坏，所以应用前、应用中定时监测血常规及凝血指标。 出血一般表现为穿刺处渗血或皮下瘀血，护理时做到勤观察，保证各种管道固定良好，协助患者翻身排便时应做到轻、稳、准。观察有无其他部位出血现象，如皮下出血点、牙龈出血、鼻出血、痰中带血。警惕颅内、消化道及尿路出血，当患者出现神志障碍、语言含糊、肢体活动不利、柏油样便、呕吐咖啡样液体、血尿时高度怀疑相应部位出血，应及时报告医生处理。 2.3.2.3 感染 患者免疫力极差，入院时白细胞计数17.02×109/L，中性粒细胞计数 14.77×109/L，已有肺部感染。加之使用IABP置管时间长，同时IABP后抗凝，致切口处易渗血而易发感染。护理时注意：严格限制探视，保持环境清洁，及时更换床单衣裤。观察穿刺处有无渗血、渗液、红肿，每日更换敷料，操作过程中严格无菌，消毒范围要大，保持敷料清洁干燥[3]。4 次/d 测量体温。患者出院时肺部感染已得到有效控制，置管伤口处未发生感染。
2.4强化基础护理 患者病情较重及应用IABP及CRRT的限制，需长时间卧床，活动、进食、进水都受到限制，护士做好患者的生活护理，满足患者各项生活所需。予清淡易消化高营养粗纤维饮食，保持大便通畅，必要时予缓泻剂；协助患者大小便，保持衣物及床单元清洁、干燥、整洁。 每班检查交接患者皮肤，使用防褥疮气垫床预防压疮，每两小时协助患者翻身拍背，按摩受压部位[4] ，协助肢体被动活动，预防坠积性肺炎、血栓等并发症。病房及时通风，保持适宜湿度温度，限制探视，保持病室安静。
2.5心理护理 患者病情较重，对疾病预后的担心，存在焦虑、恐惧的心理。 同时生活质量严重下降，以及保护性隔离与亲属分离等很多因素，更增加心理负担。 从而导致患者情绪低落、睡眠差、精神差。护士通过与患者沟通，了解患者的顾虑，详细解答患者的问题；进行周到细致的生活护理缓解其焦虑心理。 使患者了解通过手术治疗可改善心功能，恢复生活自理，同时提供手术成功案例使患者增强战胜疾病的信心，能积极配合治疗。
2.6饮食护理 患者病情较重，反复胃胀，食纳差，给予低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，避免产气的食物及辛辣刺激性食物；少量多餐，不宜过饱，限制水分和钠盐的摄入。
3 结论
急性心肌梗死合并室间隔穿孔导致心室水平左向右分流，造成血流动力学的急骤变化，可迅速引起心力衰竭或心源性休克。IABP通过改善心肌供血，增加再灌注，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，改善患者的血流动力学状态。该患者主要经过主动脉内球囊反搏及间断使用CRRT改善肾功能，积极的药物治疗和严密的生命体征监护及精心护理后，病情平稳，为手术治疗创造了条件。患者病情危重，护理要求高，护理的重点是监测生命体征、循环功能，严密观察记录病情的细微变化，精心细致的基础护理、心理护理；掌握主动脉球囊反搏机的原理、报警系统的提示及并发症的观察护理。
参考文献
[1]王丽丽 李锦梅 付艳霞 张英春 徐月 1例心肌梗死合并室间隔穿孔行介入封堵术的护理[M].中国医药指南，2014（5）14：336-337.
[2]吴莉莉，陈秀清，李玲文.急性心肌梗死并发室间隔穿孔的急救监护[J].实用护理杂志，2003，19（4）：8—9.
[3]傅平，孙宗全，蒋雄刚，等.27例围手术期中动脉内球囊反搏治疗的分析[J].华中科技大学学报（医学版），2003，32（1）：89-91.
[4] 隋健 急性心肌梗死应用主动脉球囊反搏术的护理体会[J].世界最新医学信息文摘2013，13（22）：461.
[5] 刘艳华 张炜秋 心肌梗死合并左心室壁瘤形成及室间隔穿孔1例围手术期护理[M].齐鲁护理杂志2005，6，11（6）：11.
[6]涂伟萍 连续性肾脏替代治疗（CRRT）与护理体会[J].护理研究，2014，（10）：472.
第一作者简介
姓名：何乔 性别：女 出生年月：1987年6月 籍贯：陕西 学历：本科
职称：护理师
单位：西安交通大学医学院第一附属医院
第二作者简介
姓名：张贞 性别：女 学历：本科 職称：护理师
单位：西安交通大学医学院第一附属医院
【摘要】目的：分析研究急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床护理；
方法：选取1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者，实施急救护理，并发症的观察和护理，基础护理，心理护理；
结果：通过急救和护理53d后患者病情得以控制出院；
结论：急性心梗合并室间隔穿孔患者病情危重，随时可能危及生命，护理重点是严密监测观察生命体征、循环功能、记录病情的细微变化，精心细致的基础护理、心理护理；掌握主动脉球囊反搏机的原理、报警系统的提示及并发症的观察护理。
【关键词】急性心梗；室间隔穿孔；重症护理
急性心肌梗死并发室间隔穿孔是急性心肌梗死（AMI）最严重的机械性并发症之一， 病情凶险，死亡率高，一旦发生，往往迅速发生心力衰竭、心源性休克而导致死亡。内科保守治疗效果极差，紧急外科手术成为挽救患者生命的重要手段，但风险大，死亡率高。临床中对于AMI并发室间隔穿孔患者应尽早做出诊断，采取积极有效的治疗措施显得至关重要。我科于2014年成功救治1例急性心肌梗死合并室间隔穿孔、室壁瘤患者，现将护理报告如下。
1 临床资料
患者，男性，79岁，以“发作性胸痛3天，加重3小时”于2014年3月27日入院，合并高血压病史，查体：T：37℃，P：96次/分，R：21次/分，BP：116/60mmHg，神志清楚，精神差，双肺呼吸音粗，心电图检查：窦性心律，电轴偏左，IAVLV3-6导联T波低平，V1-3导联呈QS形，ST段上抬0.1-0.2mv。V4导联ST段上抬0.3mv，V5导联ST上抬0.1mv，提示缺血改变，实验室检查：谷草转氨酶157.15U/L 肌酸激酶725.4U/L 羟丁酸脱氢酶769.2U/L 乳酸脱氢酶 805.10U/L 脑利钠肽前体6218.00pg/ml D﹣二聚体1.27mg/L 白细胞 17.02×109/L，中性粒细胞计数 14.77×109/L。心脏彩超示：室间隔近心尖可见7mm断端，EF值43%。诊断：冠心病 急性广泛前壁心肌梗死 室间隔穿孔（心尖段） 肺部感染。入院后给予抗血小板聚集、调脂、改善心肌重塑、强心、利尿及改善心肌代谢、抗感染、质子泵抑制剂等治疗，效果不佳。住院过程中反复出现心律失常、心衰发作、肾功能衰竭等症状，给予IABP机支持及间断CRRT治疗，于4月28日行冠脉造影+左室造影+经皮心梗后室间隔穿孔封堵术术中见：1.RCA多处可见30-50%局限性狭窄，2.LCX可见85%狭窄，3.LAD70-90%狭窄，4.左室造影示肌部靠近心尖部室间隔穿孔，大小约13mm，手术顺利，术后20天患者心衰、肾衰等症状明显缓解，病情稳定出院。
2 护理
2.1 心衰发作的急救护理 患者存在严重全心功能不全，表现在反复出现胸闷，气短，腹胀，出冷汗，口唇青紫，血压低，脉弱，尿量少，对症治疗包括：①立即建立两条以上静脉通路，根据医嘱正确使用硝普钠或欣康扩血管，多巴胺升压，呋塞米利尿以减轻心脏负荷，西地兰增加心肌收缩力[2]。②患者绝对卧床休息，持续吸氧，持续心电，血压，血饱和度氧监测。 ③严密监测24h 出入量，控制输液速度和输液量。④使用主动脉球囊反搏机，做好相关护理。⑤备齐抢救药品及器材。
2.2 加强心电监护监测生命体征的护理 ①严密观察心律及心率的变化，及时发现并处理各种心律失常，心率维持在 80～100 次/min[5]。 ②持续血压监测，血压过高增加心室后负荷，血压过低则不能维持有效血液循环，加重心、脑、肾等器官缺血、缺氧，及时调整血管活性药物，使血压维持在 90～120/60～90mmHg。 记录尿量，保证组织灌注。③注意患者的呼吸，监测血氧饱和度。④观察患者有无口苦、腹胀、四肢无力、食欲差等低钾表现，定时复查电解质，根据检查结果补钾。
2.3 维持循环稳定的护理 药物治疗同时，适时应用主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）（1）置管前：全面评估外周循环状况及准备穿刺置管侧肢体的动脉循环；协助医生置入IABP导管并良好固定；（2）置管中：观察反搏波形，注意循环辅助效果，监测血压等血液动力学参数；保持管路通畅，每班交接；监测凝血相关指标，观察有无溶血征象；观察有无扭曲或松脱、有无气囊漏气和导管阻塞，预防导管移位；每班检查外周血管脉搏、肤色及肤温；观察术口情况，定期更换导管敷料，预防导管相关性感染；（3）撤机：血流动力学平稳后，协助医生拔除导管，伤口加压包扎，撤机后注意密切观察生命体征变化、末梢循环及肢体活动状况[1]。
2.3.1 连续性肾脏替代疗法（CRRT）是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化方法，以替代受损的肾功能[6]，具有等渗、持续、以及对心血管系统影响微小等特点，有利于心功能的维护。在护理中，严格无菌操作，保持管路通畅及密闭性，充分掌握机器常见报警的识别方法，保障正常运转，及时排除故障。在治疗过程中，定时检测患者的凝血功能，联合IABP需整体考虑抗凝剂的用量。该患者在使用CRRT期间，顺利完成，无不良事件发生。
2.3.2 并發症的观察与护理
2.3.2.1 下肢缺血与栓塞 由于IABP管置入阻塞动脉管腔可能会影响下肢供血，同时患者长时间卧床容易发生静脉血栓。在护理中首先确定置管一侧足背动脉搏动位置并做好标记，每小时监测足背动脉搏动强弱、次数，观察下肢皮肤颜色、 温度及感觉并与对侧对比， 以便及早发现肢体缺血情况及时处理。 其次采取预防血栓的措施，遵医嘱使用肝素抗凝；抬高下肢 15°；指导患者做足踝部背伸屈曲旋转活动；给予下肢按摩、被动活动；做好下肢保暖。该患者未出现下肢缺血与栓塞。
2.3.2.2 出血及血肿 患者治疗期间需应用肝素抗凝， 加之气囊反复充气放气对血液中的红细胞、血小板有一定的破坏，所以应用前、应用中定时监测血常规及凝血指标。 出血一般表现为穿刺处渗血或皮下瘀血，护理时做到勤观察，保证各种管道固定良好，协助患者翻身排便时应做到轻、稳、准。观察有无其他部位出血现象，如皮下出血点、牙龈出血、鼻出血、痰中带血。警惕颅内、消化道及尿路出血，当患者出现神志障碍、语言含糊、肢体活动不利、柏油样便、呕吐咖啡样液体、血尿时高度怀疑相应部位出血，应及时报告医生处理。 2.3.2.3 感染 患者免疫力极差，入院时白细胞计数17.02×109/L，中性粒细胞计数 14.77×109/L，已有肺部感染。加之使用IABP置管时间长，同时IABP后抗凝，致切口处易渗血而易发感染。护理时注意：严格限制探视，保持环境清洁，及时更换床单衣裤。观察穿刺处有无渗血、渗液、红肿，每日更换敷料，操作过程中严格无菌，消毒范围要大，保持敷料清洁干燥[3]。4 次/d 测量体温。患者出院时肺部感染已得到有效控制，置管伤口处未发生感染。
2.4强化基础护理 患者病情较重及应用IABP及CRRT的限制，需长时间卧床，活动、进食、进水都受到限制，护士做好患者的生活护理，满足患者各项生活所需。予清淡易消化高营养粗纤维饮食，保持大便通畅，必要时予缓泻剂；协助患者大小便，保持衣物及床单元清洁、干燥、整洁。 每班检查交接患者皮肤，使用防褥疮气垫床预防压疮，每两小时协助患者翻身拍背，按摩受压部位[4] ，协助肢体被动活动，预防坠积性肺炎、血栓等并发症。病房及时通风，保持适宜湿度温度，限制探视，保持病室安静。
2.5心理护理 患者病情较重，对疾病预后的担心，存在焦虑、恐惧的心理。 同时生活质量严重下降，以及保护性隔离与亲属分离等很多因素，更增加心理负担。 从而导致患者情绪低落、睡眠差、精神差。护士通过与患者沟通，了解患者的顾虑，详细解答患者的问题；进行周到细致的生活护理缓解其焦虑心理。 使患者了解通过手术治疗可改善心功能，恢复生活自理，同时提供手术成功案例使患者增强战胜疾病的信心，能积极配合治疗。
2.6饮食护理 患者病情较重，反复胃胀，食纳差，给予低盐、低脂、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，避免产气的食物及辛辣刺激性食物；少量多餐，不宜过饱，限制水分和钠盐的摄入。
3 结论
急性心肌梗死合并室间隔穿孔导致心室水平左向右分流，造成血流动力学的急骤变化，可迅速引起心力衰竭或心源性休克。IABP通过改善心肌供血，增加再灌注，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，改善患者的血流动力学状态。该患者主要经过主动脉内球囊反搏及间断使用CRRT改善肾功能，积极的药物治疗和严密的生命体征监护及精心护理后，病情平稳，为手术治疗创造了条件。患者病情危重，护理要求高，护理的重点是监测生命体征、循环功能，严密观察记录病情的细微变化，精心细致的基础护理、心理护理；掌握主动脉球囊反搏机的原理、报警系统的提示及并发症的观察护理。
参考文献
[1]王丽丽 李锦梅 付艳霞 张英春 徐月 1例心肌梗死合并室间隔穿孔行介入封堵术的护理[M].中国医药指南，2014（5）14：336-337.
[2]吴莉莉，陈秀清，李玲文.急性心肌梗死并发室间隔穿孔的急救监护[J].实用护理杂志，2003，19（4）：8—9.
[3]傅平，孙宗全，蒋雄刚，等.27例围手术期中动脉内球囊反搏治疗的分析[J].华中科技大学学报（医学版），2003，32（1）：89-91.
[4] 隋健 急性心肌梗死应用主动脉球囊反搏术的护理体会[J].世界最新医学信息文摘2013，13（22）：461.
[5] 刘艳华 张炜秋 心肌梗死合并左心室壁瘤形成及室间隔穿孔1例围手术期护理[M].齐鲁护理杂志2005，6，11（6）：11.
[6]涂伟萍 连续性肾脏替代治疗（CRRT）与护理体会[J].护理研究，2014，（10）：472.
第一作者简介
姓名：何乔 性别：女 出生年月：1987年6月 籍贯：陕西 学历：本科
职称：护理师
单位：西安交通大学医学院第一附属医院
第二作者简介
姓名：张贞 性别：女 学历：本科 職称：护理师
单位：西安交通大学医学院第一附属医院