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【摘 要】 郑福增教授从事中医风湿病领域研究30余年,积累了丰富的临床经验,遣方用药精炼,特别是运用对药治疗类风湿关节炎疗效显著。现通过总结郑福增教授在类风湿关节炎辨证论治中常用的土鳖虫、穿山龙;忍冬藤、鸡血藤;泽兰、泽泻;补骨脂、骨碎补;苍术、白术;丹参、赤芍;马钱子、甘草;秦艽、秦皮;伸筋草、威灵仙;独活、桑寄生10组对药,以探求其用药规律及学术思想,为临床诊疗提供借鉴。
【关键词】 关节炎,类风湿;对药;郑福增
郑福增教授是河南中医药大学硕士研究生导师,主任医师,河南省中西医结合风湿病专业委员会副主任委员,河南省中医药学会风湿病分会主任委员、痛风分会主任委员。他师承国医大师朱良春教授,从事中医临床工作30余年,擅长运用中医辨病、辨证双辨思维治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)、风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎、多发性肌炎、强直性脊柱炎、硬皮病等疑难杂病。
RA是一种以累及关节滑膜为主的自身免疫性疾病,致残、致畸性较高,严重威胁我国人民的身体健康[1]。大量临床研究表明,中医药在治疗本病方面有独特的优势[2]。对药又称药对、子对,是临床中常用且相对固定的两味药的配伍形式,最早见于《黄帝内经》,是方剂中的核心部分。郑福增教授临床运用对药治疗RA配伍独到,往显奇效。笔者有幸跟师学习,耳濡目染,受益匪浅,现总结如下,以飨同道。
1 土鳖虫、穿山龙
土鳖虫又名地鳖虫,味咸,性寒,归肝经,破血逐瘀,续筋接骨[3]。《长沙药解》云:“善于化瘀血,最补损伤。”土鳖虫药性平和,活血不傷气血,无论证属虚实,只要夹瘀,其舌质紫黯或有瘀斑、瘀点之顽病、久病均可用之。《本草经疏》认为土鳖虫“治跌打扑损,续筋骨有奇效”。国医大师朱良春[4]认为,土鳖虫“破而不峻,能行能和,虚人亦可用之”。穿山龙味苦,性微寒,归肝、肺经,善于祛风湿,活血通络。现代药理研究表明,穿山龙有类似甾体激素类药物的作用,抗炎止痛作用明显,与土鳖虫相使为用,能增强破血开结之力[5]。
郑福增教授临床很少使用虫类药物,土鳖虫与穿山龙对关节肿痛的患者,疗效确切,且价格较其他虫类药便宜,故每选择虫类药物时常使用这一对。常用剂量:土鳖虫20 g、穿山龙30 g。
2 忍冬藤、鸡血藤
忍冬藤是金银花的藤蔓,味甘,性寒,归肺、胃经,疏风清热,通络止痛。《本草正义》云,忍冬藤气味浓厚,清热解毒通络作用强于金银花。鸡血藤味苦、甘,性温,归肝、肾经,活血补血,调经止痛,舒经活络。《本草纲目拾遗》中详细记载了它的功用,对气血虚弱、手足麻木的老年人,有“壮筋骨,已酸痛”的作用。本品既能活血通络止痛,又能养血荣筋,为治疗筋脉不畅,络脉不和病证的常用药,而且研究表明鸡血藤有调节免疫的功效[6]。
郑福增教授认为,风湿病活动期以热毒炽盛为主,关节红肿热痛、屈伸不利症状明显,忍冬藤与鸡血藤均是藤类药物,功用相似,两药合用,能增强清热解毒,活血通络之功。用量常达30 g以上,量小则效微。常用剂量:忍冬藤30~50 g、鸡血藤30~45 g。
3 泽兰、泽泻
泽兰又名虎兰,始载于《神农本草经》,味苦、辛,微温,归肝、脾经,活血通络,行气利水,祛瘀消痈。《本草纲目》言其“气香而温,味辛而散”,气滞血瘀的患者尤其适用本品。研究表明,其具有改善微循环的作用[7]。泽泻味甘、淡,性寒,归肾、膀胱经,利水渗湿,泻热,化浊降脂。《本经》称其“主风寒湿痹”,有“消水”之功。《主治秘诀》云:“去旧水,养新水。”用于各种水肿,小便不利,痰饮等。现代药理研究表明,泽泻可降低细胞免疫功能,对迟发型超敏反应具有抗原特异性抑制作用[8]。
郑福增教授常泽兰、泽泻合用,达到气血同治、血水共调的目的,旨在加强活血行水的功效。常用剂量:泽兰12 g、泽泻12 g。
4 补骨脂、骨碎补
补骨脂味辛,性温,入脾、肾经,壮火益土,温肾助阳。骨碎补味苦,性温,入肝、肾经,补肾强骨,活血止痛。《本草述》言骨碎补“治腰痛行痹”。“邪之所凑,其气必虚”,肾阳不足,命门火衰,阳气卫外功能差,故外邪易乘虚而入。两药相须为用,加强补肝肾、温下焦、强筋骨的功效,兼可活血通脉,肾虚血瘀、腰膝冷痛者尤为适宜。
郑福增教授认为,寒湿痹阻证者,散寒除湿治其标,温补肾阳治其本,无论RA急性期或者缓解期均可配用。此外,郑福增教授认为,其对RA患者出现的骨破坏者,有改善软骨细胞、修复骨质的作用[9]。常用剂量:补骨脂15~20 g、骨碎补20~30 g。
5 苍术、白术
苍术味辛、苦,性温,归脾、胃、肝经,有祛风散寒,燥湿健脾之功。本品辛散苦燥,能燥三焦之湿,故痹证湿盛者尤宜。白术味甘、苦,性温,归脾、胃经,燥湿利水,健脾益气。《本草汇言》认为,白术有“扶植脾胃、散湿除痹”之功。脾虚不健,术能补之;胃虚不纳,术能助之。苍术、白术益气健脾燥湿,以绝生湿之源。
郑福增教授认为,在RA的发展与转归中,湿邪具有重要作用。风易散,寒易温,热易清,湿邪因其性质黏滞重着,留滞体内,不易速去。健脾燥湿是治疗湿邪为主RA的基本大法,郑福增教授以苍术、白术合用正是体现了这一基本治疗原则。常用剂量:苍术12 g、白术12 g。
6 丹参、赤芍
丹参味苦,性微寒,归心、肝经。丹参一味功同四物,既有养血补血,清心安神之功,又有活血调经、凉血消痈之效。在风湿病治疗中取丹参的活血通络作用,广泛用于关节肌肉疼痛;取其养血止血之用,广泛用于神疲乏力、头晕少寐诸症。《伤寒明理论》言其补血生血,功过当归、熟地黄;调血敛血,力甚芍药;逐瘀生新,性倍芎?,大剂量运用亦无后顾之忧。《重庆堂随笔》言丹参清血中之火,凉血而不留瘀,用于各种以血管炎症为发病基础的结缔组织病,适用范围十分广泛。赤芍味苦,性微寒,归肝经,具有清热凉血,散瘀止痛的功效。赤芍中所含的芍药苷对关节炎有显著的抑制作用,并能改善免疫球蛋白E诱发的过敏炎症反应。临床研究表明,对于气血痹阻肺络的肺痹——肺间质纤维化,丹参配合赤芍等活血化瘀药物更可达祛瘀生新的目的[9]。 郑福增教授以丹参、赤芍相伍,吸取前人治风先治血、血行风自灭的经验。常用剂量:丹参15~20 g、赤芍18 g。
7 马钱子、甘草
马钱子味苦,性温,有大毒,入肝、胃经,有疏通经络,散结止痛之功[10]。《医学衷中参西录》中记载:“其毒甚烈……透达关节之力实远胜于他药也。”郑福增教授临床运用马钱子多年,未见一人中毒,对于四肢麻木的患者效果显著,可见其实为良药。甘草甘平,药性和缓,被称为“国老”,能减轻它药的不良反应,有调和百药之效。甘草蜜炙,解毒之力增。
郑福增教授临床运用马钱子,常与炙甘草配伍,以减马钱子之毒性并兼益气,祛邪而不伤正,增强疗效。马钱子宜从小剂量开始,加量过程中随访患者病情,以防医疗纠纷的产生,一般用量0.6~1 g;甘草用量宜大,12~15 g。
8 秦艽、秦皮
秦艽味苦、辛,性平,归胃、肝、胆经,具有祛风湿,清湿热,止痹痛的功用。《本草经疏》载:“秦艽,苦能泄,辛能散,微温能通利,故主寒热邪气,寒湿风痹,肢节痛,下水,利小便。”《医学心悟》赞其为“风中之润剂”。现代药理研究表明,秦艽中含有大量的裂环烯醚萜苷和龙胆碱,具有抗炎、调节中枢系统、调节免疫系统等广泛的作用[11]。秦皮味苦,性寒,质涩,清热燥湿,收涩止痢。秦皮、秦艽合用,均以苦寒为主,但秦皮偏燥、秦艽偏润,两药合用可清肝胆之阳亢,下消大肠、膀胱之湿热,既祛风湿治疗四肢关节之痹痛,又可燥湿健脾以止痢,用于湿毒内蕴之痛风[12]。
郑福增教授认为,对于风湿痹痛、筋脉拘挛、骨节酸痛、热象偏盛的患者,两药均可应用。湿热清,脉络畅,则病愈。常用剂量:秦艽15 g、秦皮12 g。
9 伸筋草、威灵仙
伸筋草味微苦而辛,性温,辛散、苦燥、温通,能祛风湿,入肝经尤善通经络,活血止痛。《本草拾遗》记载,伸筋草对于久患风痹,脚膝冷痛、皮肤不仁、气力衰弱的患者,疗效显著。威灵仙味辛咸,性温,具有祛风湿、止痛的功效。朱丹溪赞其为“痛风之要药”。其性猛善走,既能祛风湿,又能通经络,凡是风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、屈伸不利的患者,无论上下,皆可应用。
郑福增教授将两药合用,则舒筋活络、通利关节之效彰。常用剂量:伸筋草15 g、威灵仙20 g。
10 独活、桑寄生
独活味辛苦,性微温,归肾、膀胱经,有祛风除湿、通痹止痛、解表之功。风寒湿邪痹着于肌肉关节所致的疼痛均可应用,尤其是对于腰酸腿痛,两足痿痹不能行走的患者,本品为首选药物。桑寄生味苦、甘、平,归肝、肾经,有祛风湿、补肝肾、强筋骨、安胎元之功。《日华子本草》载:“助筋骨,益血脉。”本品对痹证日久,损及肝肾,腰膝酸软、筋骨无力者尤宜。
郑福增教授将两药配伍,标本同治,取独活寄生汤祛风湿、补肝肾、强筋骨之意,可治疗痹证日久肝肾不足,腰膝酸软,关节屈伸不利。常用剂量:独活12 g、桑寄生15 g。
11 小 结
郑福增教授认为,RA的发病与瘀血关系密切,瘀血贯穿RA发生发展的始终,本病早期即存在瘀血症状,因此,在治疗过程中注重活血化瘀药的应用,例如,土鳖虫与穿山龙、鸡血藤与忍冬藤、泽兰与泽泻、丹参与赤芍、伸筋草与威灵仙的配伍均体现了这一原则。郑福增教授认为,“药”最终要体现在“效”上,药对使得药物上升到药方,遣方用药不仅体現自身独特的学术思想及治疗风格,也是取得显著疗效的关键所在。
参考文献
[1] 张锟,刘源,郭艳幸.中医药治疗类风湿关节炎研究进展[J].风湿病与关节炎,2015,4(12):77-80.
[2] 马桂琴.从病例谈中医药治疗类风湿关节炎的策略[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):57-60.
[3] 钟赣生.中药学[M].北京:中国中医药出版社,2012:286-287.
[4] 吴坚,高想,朱金凤,等.国医大师朱良春教授痹证临诊三要诀[J].中华中医药杂志,2017,32(3):1087-1089.
[5] 孟彪,高立珍,赵和平.赵和平应用对药治疗风湿病经验[J].河北中医,2013,35(8):1125-1126.
[6] 李雪,李萍,王燕,等.鸡血藤在银屑病中的应用及现代研究进展[J].中华中医药学刊,2018,36(2):360-364.
[7] 张静,彭海燕.泽兰药理作用研究进展[J].河北中医,2015,37(3):460-463.
[8] 田婷,陈华,冯亚龙,等.泽泻药理与毒理作用的研究进展[J].中药材,2014,37(11):2103-2108.
[9] 高维琴,陈湘君,顾军花.陈湘君治疗风湿性肺间质病变用药经验数据挖掘分析[J].江西中医药,2015,46(1):47-49.
[10] 王振,周子朋,郑福增.马钱子制剂治疗类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎,2012,1(2):62-64.
[11] 张文华,张景明.中药秦艽治疗风湿痹症的综述[J].中医文献杂志,2014,32(6):58-60
[12] 陈湘君,顾军花.陈湘君治疗类风湿病临证经验医案集要[M].北京:科学出版社,2015:57.
收稿日期:2019-08-06;修回日期:2019-09-24
【关键词】 关节炎,类风湿;对药;郑福增
郑福增教授是河南中医药大学硕士研究生导师,主任医师,河南省中西医结合风湿病专业委员会副主任委员,河南省中医药学会风湿病分会主任委员、痛风分会主任委员。他师承国医大师朱良春教授,从事中医临床工作30余年,擅长运用中医辨病、辨证双辨思维治疗类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)、风湿性关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎、多发性肌炎、强直性脊柱炎、硬皮病等疑难杂病。
RA是一种以累及关节滑膜为主的自身免疫性疾病,致残、致畸性较高,严重威胁我国人民的身体健康[1]。大量临床研究表明,中医药在治疗本病方面有独特的优势[2]。对药又称药对、子对,是临床中常用且相对固定的两味药的配伍形式,最早见于《黄帝内经》,是方剂中的核心部分。郑福增教授临床运用对药治疗RA配伍独到,往显奇效。笔者有幸跟师学习,耳濡目染,受益匪浅,现总结如下,以飨同道。
1 土鳖虫、穿山龙
土鳖虫又名地鳖虫,味咸,性寒,归肝经,破血逐瘀,续筋接骨[3]。《长沙药解》云:“善于化瘀血,最补损伤。”土鳖虫药性平和,活血不傷气血,无论证属虚实,只要夹瘀,其舌质紫黯或有瘀斑、瘀点之顽病、久病均可用之。《本草经疏》认为土鳖虫“治跌打扑损,续筋骨有奇效”。国医大师朱良春[4]认为,土鳖虫“破而不峻,能行能和,虚人亦可用之”。穿山龙味苦,性微寒,归肝、肺经,善于祛风湿,活血通络。现代药理研究表明,穿山龙有类似甾体激素类药物的作用,抗炎止痛作用明显,与土鳖虫相使为用,能增强破血开结之力[5]。
郑福增教授临床很少使用虫类药物,土鳖虫与穿山龙对关节肿痛的患者,疗效确切,且价格较其他虫类药便宜,故每选择虫类药物时常使用这一对。常用剂量:土鳖虫20 g、穿山龙30 g。
2 忍冬藤、鸡血藤
忍冬藤是金银花的藤蔓,味甘,性寒,归肺、胃经,疏风清热,通络止痛。《本草正义》云,忍冬藤气味浓厚,清热解毒通络作用强于金银花。鸡血藤味苦、甘,性温,归肝、肾经,活血补血,调经止痛,舒经活络。《本草纲目拾遗》中详细记载了它的功用,对气血虚弱、手足麻木的老年人,有“壮筋骨,已酸痛”的作用。本品既能活血通络止痛,又能养血荣筋,为治疗筋脉不畅,络脉不和病证的常用药,而且研究表明鸡血藤有调节免疫的功效[6]。
郑福增教授认为,风湿病活动期以热毒炽盛为主,关节红肿热痛、屈伸不利症状明显,忍冬藤与鸡血藤均是藤类药物,功用相似,两药合用,能增强清热解毒,活血通络之功。用量常达30 g以上,量小则效微。常用剂量:忍冬藤30~50 g、鸡血藤30~45 g。
3 泽兰、泽泻
泽兰又名虎兰,始载于《神农本草经》,味苦、辛,微温,归肝、脾经,活血通络,行气利水,祛瘀消痈。《本草纲目》言其“气香而温,味辛而散”,气滞血瘀的患者尤其适用本品。研究表明,其具有改善微循环的作用[7]。泽泻味甘、淡,性寒,归肾、膀胱经,利水渗湿,泻热,化浊降脂。《本经》称其“主风寒湿痹”,有“消水”之功。《主治秘诀》云:“去旧水,养新水。”用于各种水肿,小便不利,痰饮等。现代药理研究表明,泽泻可降低细胞免疫功能,对迟发型超敏反应具有抗原特异性抑制作用[8]。
郑福增教授常泽兰、泽泻合用,达到气血同治、血水共调的目的,旨在加强活血行水的功效。常用剂量:泽兰12 g、泽泻12 g。
4 补骨脂、骨碎补
补骨脂味辛,性温,入脾、肾经,壮火益土,温肾助阳。骨碎补味苦,性温,入肝、肾经,补肾强骨,活血止痛。《本草述》言骨碎补“治腰痛行痹”。“邪之所凑,其气必虚”,肾阳不足,命门火衰,阳气卫外功能差,故外邪易乘虚而入。两药相须为用,加强补肝肾、温下焦、强筋骨的功效,兼可活血通脉,肾虚血瘀、腰膝冷痛者尤为适宜。
郑福增教授认为,寒湿痹阻证者,散寒除湿治其标,温补肾阳治其本,无论RA急性期或者缓解期均可配用。此外,郑福增教授认为,其对RA患者出现的骨破坏者,有改善软骨细胞、修复骨质的作用[9]。常用剂量:补骨脂15~20 g、骨碎补20~30 g。
5 苍术、白术
苍术味辛、苦,性温,归脾、胃、肝经,有祛风散寒,燥湿健脾之功。本品辛散苦燥,能燥三焦之湿,故痹证湿盛者尤宜。白术味甘、苦,性温,归脾、胃经,燥湿利水,健脾益气。《本草汇言》认为,白术有“扶植脾胃、散湿除痹”之功。脾虚不健,术能补之;胃虚不纳,术能助之。苍术、白术益气健脾燥湿,以绝生湿之源。
郑福增教授认为,在RA的发展与转归中,湿邪具有重要作用。风易散,寒易温,热易清,湿邪因其性质黏滞重着,留滞体内,不易速去。健脾燥湿是治疗湿邪为主RA的基本大法,郑福增教授以苍术、白术合用正是体现了这一基本治疗原则。常用剂量:苍术12 g、白术12 g。
6 丹参、赤芍
丹参味苦,性微寒,归心、肝经。丹参一味功同四物,既有养血补血,清心安神之功,又有活血调经、凉血消痈之效。在风湿病治疗中取丹参的活血通络作用,广泛用于关节肌肉疼痛;取其养血止血之用,广泛用于神疲乏力、头晕少寐诸症。《伤寒明理论》言其补血生血,功过当归、熟地黄;调血敛血,力甚芍药;逐瘀生新,性倍芎?,大剂量运用亦无后顾之忧。《重庆堂随笔》言丹参清血中之火,凉血而不留瘀,用于各种以血管炎症为发病基础的结缔组织病,适用范围十分广泛。赤芍味苦,性微寒,归肝经,具有清热凉血,散瘀止痛的功效。赤芍中所含的芍药苷对关节炎有显著的抑制作用,并能改善免疫球蛋白E诱发的过敏炎症反应。临床研究表明,对于气血痹阻肺络的肺痹——肺间质纤维化,丹参配合赤芍等活血化瘀药物更可达祛瘀生新的目的[9]。 郑福增教授以丹参、赤芍相伍,吸取前人治风先治血、血行风自灭的经验。常用剂量:丹参15~20 g、赤芍18 g。
7 马钱子、甘草
马钱子味苦,性温,有大毒,入肝、胃经,有疏通经络,散结止痛之功[10]。《医学衷中参西录》中记载:“其毒甚烈……透达关节之力实远胜于他药也。”郑福增教授临床运用马钱子多年,未见一人中毒,对于四肢麻木的患者效果显著,可见其实为良药。甘草甘平,药性和缓,被称为“国老”,能减轻它药的不良反应,有调和百药之效。甘草蜜炙,解毒之力增。
郑福增教授临床运用马钱子,常与炙甘草配伍,以减马钱子之毒性并兼益气,祛邪而不伤正,增强疗效。马钱子宜从小剂量开始,加量过程中随访患者病情,以防医疗纠纷的产生,一般用量0.6~1 g;甘草用量宜大,12~15 g。
8 秦艽、秦皮
秦艽味苦、辛,性平,归胃、肝、胆经,具有祛风湿,清湿热,止痹痛的功用。《本草经疏》载:“秦艽,苦能泄,辛能散,微温能通利,故主寒热邪气,寒湿风痹,肢节痛,下水,利小便。”《医学心悟》赞其为“风中之润剂”。现代药理研究表明,秦艽中含有大量的裂环烯醚萜苷和龙胆碱,具有抗炎、调节中枢系统、调节免疫系统等广泛的作用[11]。秦皮味苦,性寒,质涩,清热燥湿,收涩止痢。秦皮、秦艽合用,均以苦寒为主,但秦皮偏燥、秦艽偏润,两药合用可清肝胆之阳亢,下消大肠、膀胱之湿热,既祛风湿治疗四肢关节之痹痛,又可燥湿健脾以止痢,用于湿毒内蕴之痛风[12]。
郑福增教授认为,对于风湿痹痛、筋脉拘挛、骨节酸痛、热象偏盛的患者,两药均可应用。湿热清,脉络畅,则病愈。常用剂量:秦艽15 g、秦皮12 g。
9 伸筋草、威灵仙
伸筋草味微苦而辛,性温,辛散、苦燥、温通,能祛风湿,入肝经尤善通经络,活血止痛。《本草拾遗》记载,伸筋草对于久患风痹,脚膝冷痛、皮肤不仁、气力衰弱的患者,疗效显著。威灵仙味辛咸,性温,具有祛风湿、止痛的功效。朱丹溪赞其为“痛风之要药”。其性猛善走,既能祛风湿,又能通经络,凡是风湿痹痛、肢体麻木、筋脉拘挛、屈伸不利的患者,无论上下,皆可应用。
郑福增教授将两药合用,则舒筋活络、通利关节之效彰。常用剂量:伸筋草15 g、威灵仙20 g。
10 独活、桑寄生
独活味辛苦,性微温,归肾、膀胱经,有祛风除湿、通痹止痛、解表之功。风寒湿邪痹着于肌肉关节所致的疼痛均可应用,尤其是对于腰酸腿痛,两足痿痹不能行走的患者,本品为首选药物。桑寄生味苦、甘、平,归肝、肾经,有祛风湿、补肝肾、强筋骨、安胎元之功。《日华子本草》载:“助筋骨,益血脉。”本品对痹证日久,损及肝肾,腰膝酸软、筋骨无力者尤宜。
郑福增教授将两药配伍,标本同治,取独活寄生汤祛风湿、补肝肾、强筋骨之意,可治疗痹证日久肝肾不足,腰膝酸软,关节屈伸不利。常用剂量:独活12 g、桑寄生15 g。
11 小 结
郑福增教授认为,RA的发病与瘀血关系密切,瘀血贯穿RA发生发展的始终,本病早期即存在瘀血症状,因此,在治疗过程中注重活血化瘀药的应用,例如,土鳖虫与穿山龙、鸡血藤与忍冬藤、泽兰与泽泻、丹参与赤芍、伸筋草与威灵仙的配伍均体现了这一原则。郑福增教授认为,“药”最终要体现在“效”上,药对使得药物上升到药方,遣方用药不仅体現自身独特的学术思想及治疗风格,也是取得显著疗效的关键所在。
参考文献
[1] 张锟,刘源,郭艳幸.中医药治疗类风湿关节炎研究进展[J].风湿病与关节炎,2015,4(12):77-80.
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[9] 高维琴,陈湘君,顾军花.陈湘君治疗风湿性肺间质病变用药经验数据挖掘分析[J].江西中医药,2015,46(1):47-49.
[10] 王振,周子朋,郑福增.马钱子制剂治疗类风湿关节炎的研究进展[J].风湿病与关节炎,2012,1(2):62-64.
[11] 张文华,张景明.中药秦艽治疗风湿痹症的综述[J].中医文献杂志,2014,32(6):58-60
[12] 陈湘君,顾军花.陈湘君治疗类风湿病临证经验医案集要[M].北京:科学出版社,2015:57.
收稿日期:2019-08-06;修回日期:2019-09-24