目的探讨临床药师在肿瘤患者抗凝药物治疗中的个体化药学服务作用。方法临床药师对1例结肠恶性肿瘤伴深静脉血栓(DVT)患者服用华法林与化疗药物氟尿嘧啶相互作用进行分析和干预。临床药师经过详细的药学问诊和对患者药物治疗的整体药学监护,发现问题并通过查阅文献,分析氟尿嘧啶与华法林相互作用的机制及可能出现的不良反应,同时探讨了肿瘤相关静脉血栓栓塞症的治疗方案,及时对患者抗凝治疗方案进行药学干预,调整治疗方案并进行抗凝治疗的疗效与安全监护。结果氟尿嘧啶可以增强华法林抗凝作用,导致国际标准化比值(INR)升高及出血并发症,临床应引起重视,医师采纳该建议,暂停华法林,改为那曲肝素钙注射液4100 U,q12h,抗凝治疗,住院期间患者疗效确切,未出现出血等药物不良反应。结论临床药师参与肿瘤患者抗凝治疗的个体化药学服务,有利于促进抗凝药物的安全、合理使用。