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【摘要】 目的：通过比较促性腺激素释放激素（GnRH-a）长效长方案和短效长方案在控制性超排卵（COH）中应用的效果，探讨长效GnRH-a长方案在年轻患者体外受精-胚胎移植（IVF-ET）中应用的优势。方法：回顾性分析GnRH-a长效长方案（1045个周期）和GnRH-a短效长方案（555个周期）在年轻患者COH中应用的资料，按长方案降调节中使用长效或短效GnRH-a分为两组，观察比较两组超排卵效果及助孕结局。结果：在年轻患者中长效长方案组的促性腺激素（Gn）用量明显减少、超排时间延长、周期取消率升高，hCG日LH水平明显低于短效长方案组，获卵数、可移植胚胎数均明显多于短效长方案组，冷冻率明显高于短效长方案组，差异均有统计学意义（P<0.05），两组临床妊娠率比较无明显差异（P>0.05）。结论：对于年轻、卵巢储备正常的患者人群，长效长方案不失为控制性超排卵方案的一种好选择。
【关键词】 促性腺激素释放激素激动剂； 控制性超排卵； 长方案； 体外受精-胚胎移植
在IVF-ET中运用GnRH-a（gonadotropin releasing hormone agonist）进行垂体降调节，能增加卵泡发育的同步化、抑制内源性及早发LH峰，避免卵泡过早黄素化，提高卵子质量，增加优质胚胎数，从而提高妊娠率。因此，降调节方案的选择尤为重要。COH（controlled ovarian hyperstimulation）的众多方案中长方案应用最广，是经典方案之一。目前在国内应用于长方案垂体降调节的GnRH-a通常为两种剂型，即长效GnRH-a和短效GnRH-a，这两种不同剂型在降调节中的作用方式对超促排卵结果和助孕结局的影响目前尚无定论。本研究中，笔者试图通过比较GnRH-a长效长方案和短效长方案在年轻患者垂体降调节效果、超促排卵过程及IVF结局等方面的作用，以求探讨长效GnRH-a长方案在COH中应用的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年4月在本院接受IVF-ET（in vitro fertilization and embryo transfer）治疗（包括常规IVF和ICSI）的患者，共1600个周期，均采用长方案超排，研究对象入选标准：年龄<35周岁，获卵数>4个，hCG日E2>900 pg/mL。患者年龄（30.62±1.70）岁，平均不孕年限（4.32±2.25）年，不孕病因以输卵管因素、男性因素及子宫内膜异位症为主。按长方案降调节中使用长效或短效GnRH-a分为两组，A组（长效长方案组）1045个周期和B组（短效长方案组）555个周期。
1.2 控制性超排卵方案 A组（长效长方案组）：月经的第21天一次性肌肉注射长效曲普瑞林（Diphereline，3.75 mg/支，法国IPSEN公司生产）1.5 mg；B组（短效长方案组）：从月经的第21天开始，皮下注射短效曲普瑞林（Diphereline，0.1 mg/支，法国IPSEN公司生产）0.05 mg，1次/d，直至注射hCG日。两组使用不同剂型GnRH-a降调节后，空腹抽血检测FSH、LH、E2水平，达到降调节标准后（B超监测卵泡直径
<5 mm；子宫内膜厚度<5 mm；LH<5 U/L；E2<183 pmol/mL）
后，开始使用促性腺激素（重组人促卵泡激素，
75 IU/支，德国默克雪兰诺公司生产）进行超排卵治疗。根据年龄、基础窦卵泡数、基础性激素水平、降调节后激素水平及既往卵巢反应决定Gn启动量，在超排卵治疗过程中根据卵泡发育情况适当调整Gn（Gonadotropin）用量。当至少有1个卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径≥17 mm时停用Gn，当晚肌肉注射重组人绒促性素（艾泽，德国默克雪兰诺公司）250 μg。注射36～37 h后在B超引导下经阴道穿刺取卵，取卵后4～6 h授精，16～18 h后观察受精情况。取卵后72 h选取2～3个优质胚胎移植，取卵后即肌肉注射黄体酮（浙江仙琚）60 mg/d。移植后14 d检测血清β-hCG，确定生化妊娠者移植后30 d B超显示孕囊，则确定临床妊娠，继续监测至妊娠12周。
1.3 检测指标 在治疗过程中记录各组的Gn用量、用药天数、hCG注射日LH、P、E2的水平、获卵数、受精率、可移植胚胎数及OHSS发生率、临床妊娠率、流产率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床特征的比较 两组的平均年龄、不孕年限、基础内分泌值等比较差异均无统计学差异（P>0.05）。
2.2 两组超排卵效果的比较 A组的Gn用量明显减少、超排时间延长、周期取消率升高，而两组间启动日激素水平无明显差异；hCG日A组的LH水平明显低于B组，而两组间的E2、P水平无明显差异（P>0.05）。
2.3 两组助孕结局的比较 两组间受精率、卵裂率、种植率、临床妊娠率、流产率比较差异均无统计学意义；而A组的获卵数、可移植胚胎数均明显多于B组，冷冻率明显高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
自1984年Porter首次在体外受精-胚胎移植的超排卵中应用GnRH-a以来，GnRH-a已广泛应用于IVF的垂体降调节方案中。目前临床常用的长效、短效GnRH-a是在天然GnRH十肽基础上，以不同的氨基酸和酰基取代第6位、第10位原来的氨基酸结构后所得的九肽化合物，故其在体内不易为肽链内切酶裂解，稳定性增强、半衰期延长、与GnRH受体度亲和力增强，生物学效应增加50～200倍。长效GnRH-a为控释制剂，标准剂量为3.75 mg，注射1支即可使血药浓度维持在0.23 μg/L左右28 d，垂体呈完全去势状态；短效GnRH-a为非控释制剂，皮下注射后其生物有效性可持续24 h，需要连续注射以维持药效。长效及短效GnRH-a均通过占据垂体细胞表面的GnRH受体，使之不能与内源性或外源性GnRH进一步发生反应，导致垂体的Gn分泌显著减少，10～14 d后即可达到降调节作用[1]。在此基础上给予外源性Gn促排卵，使卵泡发育基本上受外源性Gn的控制，改善卵泡发育使之同步化，同时避免了过高的内源性LH水平或不适宜的LH峰，防止因内源性LH峰引起的提早排卵及黄素化，从而改善卵子质量，提高妊娠率。在较年轻的患者中，黄体期使用GnRH-a降调后促排卵的长方案被认为是辅助生殖技术COH的金标准方案，但目前对GnRH-a的使用剂量、时间及Gn启动时间仍然存在争议[2-15]。刘景瑜等[8]的研究认为，长、短效GnRH-a的降调模式并不完全一致。单次注射缓释剂长效GnRH-a后，FSH、LH水平比较稳定地保持较低水平，而每日注射短效GnRH-a前后FSH、LH水平均有波动，类似于“一过性升高（flare up）”效应。田莉等[10]的研究表明，长效组Gn用量及使用时间明显增加，可能原因是长效GnRH-a对垂体抑制作用较强，使Gn启动时窦卵泡数较少、卵泡直径较小，影响临床医师对窦卵泡数量的观察，从而导致对Gn启动剂量的误判；另外长效GnRH-a对垂体功能抑制作用也会直接造成Gn用量增加及用药时间延长，过多的卵泡发育、E2水平增高，同时导致超排卵过程中过低的LH水平，最终临床持续妊娠率降低，而短效GnRH-a降调节则有效地克服了上述缺点。2004年Dal Prato等[15]研究证实，降调后2周，长效GnRH-a的作用强于短效，而3周后无明显差异，长效和短效GnRH-a均能有效地抑制垂体；还证实GnRH-a由全量减至半量后，垂体抑制减轻，使用Gn量减少，获卵数、受精数、胚胎数及可冷冻胚胎数增加，优质胚胎率和累积妊娠率更高。 本研究通过回顾性分析1600个周期的治疗结果发现，采用1.5 mg长效曲普瑞林与0.05 mg/d短效曲普瑞林降调节后促排卵，长效GnRH-a组Gn用量明显减少、超排时间延长，这可能与卵巢反应正常的患者一般不会出现卵巢过度抑制有关；同时本中心GnRH-a用量偏少、启动时机相对延迟。长效组与短效组比较，虽然鲜胚移植的临床妊娠率的差异无统计学意义，但能获得相对多的卵子和可利用胚胎数，累计妊娠率将可能增加。长效GnRH-a一次性注射操作方便，基本不影响患者日常生活，患者容易接受，对于年轻、基础窦卵泡数较多、预测卵巢反应性好的患者，可以选择长效制剂降调节；而对于高龄、基础窦卵泡数较少、预测卵巢反应性低的患者，可以根据短效GnRH-a对垂体功能的抑制程度及卵泡的发育情况，灵活调整药物剂量，但短效曲普瑞林需每天注射，增加了患者就诊次数及痛苦，从而给患者的生活带来不便，总之，在降调节过程中，应根据个体化情况选择适宜方案，对于年轻、卵巢储备正常的患者人群，长效GnRH-a长方案不失为控制性超排卵方案一种好的选择。
参考文献
[1]庄广伦.现代辅助生育技术[M].北京：人民卫生出版社，2005：121.
[2]周红，张波，冯贵雪，等.小剂量长效GnRH-a黄体中期卵巢刺激方案的临床效果分析[J].中国计划生育学杂志，20l0，18（5）：298-301.
[3]叶贵丹，谭晓珊，胡雪梅，等.超促排卵长方案中长效促性腺激素释放激素激动剂用量的探讨[J].中国妇幼保健，2008，23（19）：2718-2720.
[4]赵红岩，孙莹璞，苏迎春，等.短效达必佳两种降调节方案在控制性超排卵中的效果比较[J].生殖与避孕，2010，30（1）：32-36.
[5]倪亚莉，柴三明.两种剂量达菲林用药方式对体外受精-胚胎移植结局的影响[J].生殖医学杂志，2008，17（4）：303-304.
[6]迟洪滨，乔杰，刘平.促性腺激素释放激素激动剂降调节的个体化与促性腺激素启动日时机选择[J].生殖医学杂志，2011，20（1）：12-16.
[7]粟妤，黄筱金.长效和短效达菲林对垂体降调节的作用及对体外受精-胚胎移植结局的影响[J].实用临床医学，20l0，11（6）：5-8.
[8]刘景瑜，孙海翔.长效和短效促性腺激素释放激素激动剂在垂体降调中的应用[J].生殖医学杂志，2011，20（1）：26-28.
[9]景秀菊，祁秀娟，刘建新，等.不同药物长方案垂体降调对IVF-ET临床结局影响[J].齐鲁医学杂志，2012，27（3）：247-229.
[10]田莉，吴丹，沈浣长，等.短效GnRH激动剂在控制性长方案中应用效果比较[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（6）：413-415.
[11]周晓燕，刘雨生，骆丽华，等.超排卵长方案中长效与短效促性腺激素激动剂降调节效果比较[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（3）：35-37.
[12]柳倩茹，马文敏，邓伟芬，等.三种长方案降调节在控制性超排卵中效果比较[J].中国妇幼健康研究，2011，22（6）：786-788.
[13]江成龙，郑蓉，黄晓卉，等.3种长方案垂体降调节对IVF-ET结局的影响[J].中国计划生育学杂志，2012，20（1）：37-41.
[14]宋璇，张颖，张真珍.短效与长效促性腺激素释放激素激动剂用于长方案降调节的效果比较[J].武汉大学学报（医学版），2012，33（1）：70-73.
[15] Dal Prato L，Borini A，Coticchio G，et al.Half-dose depottriptorelin in pituitary suppression for multiple ovarian stimulation in assisted reproduction technology：a randomized study[J].Hum Reprod，2004，19（10）：2200-2205.
（收稿日期：2014-03-13） （本文编辑：欧丽）
【关键词】 促性腺激素释放激素激动剂； 控制性超排卵； 长方案； 体外受精-胚胎移植
在IVF-ET中运用GnRH-a（gonadotropin releasing hormone agonist）进行垂体降调节，能增加卵泡发育的同步化、抑制内源性及早发LH峰，避免卵泡过早黄素化，提高卵子质量，增加优质胚胎数，从而提高妊娠率。因此，降调节方案的选择尤为重要。COH（controlled ovarian hyperstimulation）的众多方案中长方案应用最广，是经典方案之一。目前在国内应用于长方案垂体降调节的GnRH-a通常为两种剂型，即长效GnRH-a和短效GnRH-a，这两种不同剂型在降调节中的作用方式对超促排卵结果和助孕结局的影响目前尚无定论。本研究中，笔者试图通过比较GnRH-a长效长方案和短效长方案在年轻患者垂体降调节效果、超促排卵过程及IVF结局等方面的作用，以求探讨长效GnRH-a长方案在COH中应用的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年1月-2013年4月在本院接受IVF-ET（in vitro fertilization and embryo transfer）治疗（包括常规IVF和ICSI）的患者，共1600个周期，均采用长方案超排，研究对象入选标准：年龄<35周岁，获卵数>4个，hCG日E2>900 pg/mL。患者年龄（30.62±1.70）岁，平均不孕年限（4.32±2.25）年，不孕病因以输卵管因素、男性因素及子宫内膜异位症为主。按长方案降调节中使用长效或短效GnRH-a分为两组，A组（长效长方案组）1045个周期和B组（短效长方案组）555个周期。
1.2 控制性超排卵方案 A组（长效长方案组）：月经的第21天一次性肌肉注射长效曲普瑞林（Diphereline，3.75 mg/支，法国IPSEN公司生产）1.5 mg；B组（短效长方案组）：从月经的第21天开始，皮下注射短效曲普瑞林（Diphereline，0.1 mg/支，法国IPSEN公司生产）0.05 mg，1次/d，直至注射hCG日。两组使用不同剂型GnRH-a降调节后，空腹抽血检测FSH、LH、E2水平，达到降调节标准后（B超监测卵泡直径
<5 mm；子宫内膜厚度<5 mm；LH<5 U/L；E2<183 pmol/mL）
后，开始使用促性腺激素（重组人促卵泡激素，
75 IU/支，德国默克雪兰诺公司生产）进行超排卵治疗。根据年龄、基础窦卵泡数、基础性激素水平、降调节后激素水平及既往卵巢反应决定Gn启动量，在超排卵治疗过程中根据卵泡发育情况适当调整Gn（Gonadotropin）用量。当至少有1个卵泡直径≥18 mm或2个卵泡直径≥17 mm时停用Gn，当晚肌肉注射重组人绒促性素（艾泽，德国默克雪兰诺公司）250 μg。注射36～37 h后在B超引导下经阴道穿刺取卵，取卵后4～6 h授精，16～18 h后观察受精情况。取卵后72 h选取2～3个优质胚胎移植，取卵后即肌肉注射黄体酮（浙江仙琚）60 mg/d。移植后14 d检测血清β-hCG，确定生化妊娠者移植后30 d B超显示孕囊，则确定临床妊娠，继续监测至妊娠12周。
1.3 检测指标 在治疗过程中记录各组的Gn用量、用药天数、hCG注射日LH、P、E2的水平、获卵数、受精率、可移植胚胎数及OHSS发生率、临床妊娠率、流产率。
1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床特征的比较 两组的平均年龄、不孕年限、基础内分泌值等比较差异均无统计学差异（P>0.05）。
2.2 两组超排卵效果的比较 A组的Gn用量明显减少、超排时间延长、周期取消率升高，而两组间启动日激素水平无明显差异；hCG日A组的LH水平明显低于B组，而两组间的E2、P水平无明显差异（P>0.05）。
2.3 两组助孕结局的比较 两组间受精率、卵裂率、种植率、临床妊娠率、流产率比较差异均无统计学意义；而A组的获卵数、可移植胚胎数均明显多于B组，冷冻率明显高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
自1984年Porter首次在体外受精-胚胎移植的超排卵中应用GnRH-a以来，GnRH-a已广泛应用于IVF的垂体降调节方案中。目前临床常用的长效、短效GnRH-a是在天然GnRH十肽基础上，以不同的氨基酸和酰基取代第6位、第10位原来的氨基酸结构后所得的九肽化合物，故其在体内不易为肽链内切酶裂解，稳定性增强、半衰期延长、与GnRH受体度亲和力增强，生物学效应增加50～200倍。长效GnRH-a为控释制剂，标准剂量为3.75 mg，注射1支即可使血药浓度维持在0.23 μg/L左右28 d，垂体呈完全去势状态；短效GnRH-a为非控释制剂，皮下注射后其生物有效性可持续24 h，需要连续注射以维持药效。长效及短效GnRH-a均通过占据垂体细胞表面的GnRH受体，使之不能与内源性或外源性GnRH进一步发生反应，导致垂体的Gn分泌显著减少，10～14 d后即可达到降调节作用[1]。在此基础上给予外源性Gn促排卵，使卵泡发育基本上受外源性Gn的控制，改善卵泡发育使之同步化，同时避免了过高的内源性LH水平或不适宜的LH峰，防止因内源性LH峰引起的提早排卵及黄素化，从而改善卵子质量，提高妊娠率。在较年轻的患者中，黄体期使用GnRH-a降调后促排卵的长方案被认为是辅助生殖技术COH的金标准方案，但目前对GnRH-a的使用剂量、时间及Gn启动时间仍然存在争议[2-15]。刘景瑜等[8]的研究认为，长、短效GnRH-a的降调模式并不完全一致。单次注射缓释剂长效GnRH-a后，FSH、LH水平比较稳定地保持较低水平，而每日注射短效GnRH-a前后FSH、LH水平均有波动，类似于“一过性升高（flare up）”效应。田莉等[10]的研究表明，长效组Gn用量及使用时间明显增加，可能原因是长效GnRH-a对垂体抑制作用较强，使Gn启动时窦卵泡数较少、卵泡直径较小，影响临床医师对窦卵泡数量的观察，从而导致对Gn启动剂量的误判；另外长效GnRH-a对垂体功能抑制作用也会直接造成Gn用量增加及用药时间延长，过多的卵泡发育、E2水平增高，同时导致超排卵过程中过低的LH水平，最终临床持续妊娠率降低，而短效GnRH-a降调节则有效地克服了上述缺点。2004年Dal Prato等[15]研究证实，降调后2周，长效GnRH-a的作用强于短效，而3周后无明显差异，长效和短效GnRH-a均能有效地抑制垂体；还证实GnRH-a由全量减至半量后，垂体抑制减轻，使用Gn量减少，获卵数、受精数、胚胎数及可冷冻胚胎数增加，优质胚胎率和累积妊娠率更高。 本研究通过回顾性分析1600个周期的治疗结果发现，采用1.5 mg长效曲普瑞林与0.05 mg/d短效曲普瑞林降调节后促排卵，长效GnRH-a组Gn用量明显减少、超排时间延长，这可能与卵巢反应正常的患者一般不会出现卵巢过度抑制有关；同时本中心GnRH-a用量偏少、启动时机相对延迟。长效组与短效组比较，虽然鲜胚移植的临床妊娠率的差异无统计学意义，但能获得相对多的卵子和可利用胚胎数，累计妊娠率将可能增加。长效GnRH-a一次性注射操作方便，基本不影响患者日常生活，患者容易接受，对于年轻、基础窦卵泡数较多、预测卵巢反应性好的患者，可以选择长效制剂降调节；而对于高龄、基础窦卵泡数较少、预测卵巢反应性低的患者，可以根据短效GnRH-a对垂体功能的抑制程度及卵泡的发育情况，灵活调整药物剂量，但短效曲普瑞林需每天注射，增加了患者就诊次数及痛苦，从而给患者的生活带来不便，总之，在降调节过程中，应根据个体化情况选择适宜方案，对于年轻、卵巢储备正常的患者人群，长效GnRH-a长方案不失为控制性超排卵方案一种好的选择。
参考文献
[1]庄广伦.现代辅助生育技术[M].北京：人民卫生出版社，2005：121.
[2]周红，张波，冯贵雪，等.小剂量长效GnRH-a黄体中期卵巢刺激方案的临床效果分析[J].中国计划生育学杂志，20l0，18（5）：298-301.
[3]叶贵丹，谭晓珊，胡雪梅，等.超促排卵长方案中长效促性腺激素释放激素激动剂用量的探讨[J].中国妇幼保健，2008，23（19）：2718-2720.
[4]赵红岩，孙莹璞，苏迎春，等.短效达必佳两种降调节方案在控制性超排卵中的效果比较[J].生殖与避孕，2010，30（1）：32-36.
[5]倪亚莉，柴三明.两种剂量达菲林用药方式对体外受精-胚胎移植结局的影响[J].生殖医学杂志，2008，17（4）：303-304.
[6]迟洪滨，乔杰，刘平.促性腺激素释放激素激动剂降调节的个体化与促性腺激素启动日时机选择[J].生殖医学杂志，2011，20（1）：12-16.
[7]粟妤，黄筱金.长效和短效达菲林对垂体降调节的作用及对体外受精-胚胎移植结局的影响[J].实用临床医学，20l0，11（6）：5-8.
[8]刘景瑜，孙海翔.长效和短效促性腺激素释放激素激动剂在垂体降调中的应用[J].生殖医学杂志，2011，20（1）：26-28.
[9]景秀菊，祁秀娟，刘建新，等.不同药物长方案垂体降调对IVF-ET临床结局影响[J].齐鲁医学杂志，2012，27（3）：247-229.
[10]田莉，吴丹，沈浣长，等.短效GnRH激动剂在控制性长方案中应用效果比较[J].中国妇产科临床杂志，2009，10（6）：413-415.
[11]周晓燕，刘雨生，骆丽华，等.超排卵长方案中长效与短效促性腺激素激动剂降调节效果比较[J].中国计划生育和妇产科，2011，3（3）：35-37.
[12]柳倩茹，马文敏，邓伟芬，等.三种长方案降调节在控制性超排卵中效果比较[J].中国妇幼健康研究，2011，22（6）：786-788.
[13]江成龙，郑蓉，黄晓卉，等.3种长方案垂体降调节对IVF-ET结局的影响[J].中国计划生育学杂志，2012，20（1）：37-41.
[14]宋璇，张颖，张真珍.短效与长效促性腺激素释放激素激动剂用于长方案降调节的效果比较[J].武汉大学学报（医学版），2012，33（1）：70-73.
[15] Dal Prato L，Borini A，Coticchio G，et al.Half-dose depottriptorelin in pituitary suppression for multiple ovarian stimulation in assisted reproduction technology：a randomized study[J].Hum Reprod，2004，19（10）：2200-2205.
（收稿日期：2014-03-13） （本文编辑：欧丽）