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【摘要】外伤性颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性损伤，占重型颅脑损伤的40%-50%。有报道指出，外伤性进展性颅内血肿的发生率近50%，其发生可使临床恶化的危险性增加5倍，是导致死亡和重残的主要原因。
【关键词】外伤性；进展性；颅内血肿；防治策略
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0212-02
山东某医院从2011年1月-2014年4月共收治颅脑损伤后GCS≦8分的重型外伤性颅内血肿252例，其中进展性颅内血肿136例。结合这些病例的临床分析提出相对的防治策略。
一，临床资料
本组252例重型颅脑损伤患者均有颅内血肿，入院时GCS≦8分。进展性颅内血肿136例，非进展性颅内血肿116例。男165例，女87例，年龄6-83岁，平均30岁。人院距受伤时间0.5-18h，平均3h。172例在伤后2h内人院并行CT检查。交通事故伤146例，高处坠落伤67例，钝器打击伤39例。伤后第一次CT复查或术中测量血肿较术前CT计算的血肿量增大者为进展组，共136例；第一次CT复查或术中测量血肿无明显增大者为非进展组，共116例。本组所有患者均是昏迷状态，GCS评分3-8分，其中3-5分88例，6-8分164例。开放性脑损伤48例。合并肺部损伤75例。合并四肢骨折83例。瞳孔改变109例，其中一侧瞳孔散大83例，双侧瞳孔散大26例。颈项强直90例，四肢肌张力增高59例。
二，治疗方法
人院时已符合手术指征的立即开通绿色通道尽快手术，共165例，其余87例，人院后給予常规监测神志、瞳孔、生命体征及随时复查头颅CT（2）3h内，有条件者行颅内压监测，并给予脱水、止血、脑保护、预防感染、预防消化道出血及维持水、电解质平衡等治痣一以出现病情变化，如出现意障状态变差，GCS评分短时间内下降2分或更低，ICP监测超过20mmHg，复查头颅CT血月中量增加，环池受压明显等其中之一者则立即手术治疗。手术方法：硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口开颅清除血肿。脑内血肿、硬膜下血肿给予标准外伤大骨瓣开颅，术中发现血肿量较大头颅CT计算的血肿量明显增大者、或术中见脑肿胀明显、或术前有瞳孔改变、CT表现有明显中线结构移位明显、环池受压明显者均给予去骨瓣减压。手术原则：对于血肿量较大，中线结构移位明显，环池受压明显者，实施梯度减压开颅步骤。对于广泛脑挫裂伤，脑肿胀严重者骨窗要较大，（直径13-14cm）减压窗位置要低至平颅中窝底部，将血肿及碎裂坏死脑组织清除干净，改善侧裂血管供血及改善静脉回流障碍。术后积极监测神志、瞳孔、生命体征及颅内压变化，给予脱水、止血、抗感染及防治合并症和脑保护等综合治疗。
三，结果
本组252例中生存213例，死一亡39例，成功率84.5%，其中，进展组：术中发现血肿量明显增大95例，第一次CT发现血肿量增大41例，在这136例中，生存107例，生存率78.67%；非进展组116例中：生存106例，生存率91.38%。
四，讨论
外伤性进展性颅内血肿在第一次CT上出现新的病灶，或首次CT上的出血性病灶有所扩大（超过25%）。这种出血性病灶可为各种类型的颅内血肿，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，可单独发生，但更常见的是脑挫裂伤合并硬膜下血肿或（和）脑内血肿、蛛网膜下腔出血等多发性血肿同时发生。外伤性进展性颅内血肿发生率为20-50%，随着院前急救体系的不断完善，首次CT的时间越来越早，复查CT的时间间隔也越来越短，其发生率也随之提高。
1，早期诊断
重型颅脑损伤进展性颅内血肿患者的治疗结果与在不可逆性神经损害发生之前做出处理直接相关，能否对进展性颅内血肿患者做出早期诊断直接影响患者的预后，本组39例死一亡病例中，无论是进展性颅内血肿还是非进展性颅内血肿，死一亡原因均为人院时已出现脑疵的病例，共27例。植物状态及重残病例大部分是术前已出现过脑疵的病例。所以，人院时未达到手术指征的患者，必须严密观察病情变化，包括神志、瞳孔、定位体征、生命体征、颅内压的监测，每15-30min一次。若出现GCS评分下降、瞳孔形状改变或对光反射迟钝甚至消失、对侧肢体肌力下降或瘫痪、癫痛发作、血压升高、脉搏减慢，颅内压升高超过20mmHg等表现的其中之一者，立即复查头颅CT。伤后2h内行首次CT检查发现有脑挫裂伤，点片状出血或有颅骨骨折表现的，更应重视复查CT以达到早期诊断、早期治疗的目的。
2，有效手术方案
硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口，开颅清除血肿，术中根据是否有脑肿胀表现出决定是否去骨瓣减压。广泛脑挫裂伤合并颅内血肿病人的手术，近年来，我们积极推行标准外伤大骨瓣开颅，因该手术方案能达到有效防治进展性颅内血肿的要求：基本能清除单侧幕上额颗顶枕各部位急性颅内血肿；能清除额叶、颗前、眶回等挫裂伤区域的坏死脑组织；能有效控制矢状窦、桥静脉、横窦等的撕裂出血；能有效降低颅内压，缓解脑疵，标准外伤大骨瓣开颅减压，可使80%病例颅内压降低至20mmHg以下；能有效改善侧裂血管供血和改善各部位，尤其是侧裂静脉的回流障碍。
术中注意：脑肿胀严重者，减压窗要足够大，直径达13-14cm；而且减压窗位置开低，最好达到颅中窝底部，并将蝶骨脊磨除，这样对缓解脑疵和改善侧裂血管循环有较大帮助。为防止术后再次出现新的颅内血肿，挫裂坏死的脑组织力求清除干净并彻底止血。标准外伤大骨瓣开颅还须注意应用梯度减压开颅步骤，即术前脱水减压-血肿中心部位钻孔减压-骨窗开颅减压。防止颅内压突然下降而引发进展性颅内血肿的形成。对于术中出现急性脑膨出，要首先考虑对侧或其他部位的进展性颅内血肿可能，其产生特点以对侧硬膜外血肿和同侧脑内血肿多见，必须首先考虑、明确诊断、立即清除。本组脑挫裂伤合并额颗顶部硬膜下血肿、脑肿胀206例中，行标准外伤大骨瓣开颅术139例，死亡19例，效果明显优于传统骨瓣开颅血肿清除减压术。外伤性进展性颅内血肿的诊断并不难，关键是对这种类型的血肿要有警觉性，尤其是重型颅脑损伤中的进展性颅内血肿更为常见。及早诊断并采取有效的手术方法可防止其进一步发展，常可取得较好的疗效。
参考文献：
[1]刘明铎实用颅脑损伤学网【M】，人民军医出版社，2003
[2]朱宏伟王占祥重型颅脑损伤进展性颅内血肿的相关因素及其、预后分析【J】，中华神经外科疾病研究杂志2008，7
【关键词】外伤性；进展性；颅内血肿；防治策略
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0212-02
山东某医院从2011年1月-2014年4月共收治颅脑损伤后GCS≦8分的重型外伤性颅内血肿252例，其中进展性颅内血肿136例。结合这些病例的临床分析提出相对的防治策略。
一，临床资料
本组252例重型颅脑损伤患者均有颅内血肿，入院时GCS≦8分。进展性颅内血肿136例，非进展性颅内血肿116例。男165例，女87例，年龄6-83岁，平均30岁。人院距受伤时间0.5-18h，平均3h。172例在伤后2h内人院并行CT检查。交通事故伤146例，高处坠落伤67例，钝器打击伤39例。伤后第一次CT复查或术中测量血肿较术前CT计算的血肿量增大者为进展组，共136例；第一次CT复查或术中测量血肿无明显增大者为非进展组，共116例。本组所有患者均是昏迷状态，GCS评分3-8分，其中3-5分88例，6-8分164例。开放性脑损伤48例。合并肺部损伤75例。合并四肢骨折83例。瞳孔改变109例，其中一侧瞳孔散大83例，双侧瞳孔散大26例。颈项强直90例，四肢肌张力增高59例。
二，治疗方法
人院时已符合手术指征的立即开通绿色通道尽快手术，共165例，其余87例，人院后給予常规监测神志、瞳孔、生命体征及随时复查头颅CT（2）3h内，有条件者行颅内压监测，并给予脱水、止血、脑保护、预防感染、预防消化道出血及维持水、电解质平衡等治痣一以出现病情变化，如出现意障状态变差，GCS评分短时间内下降2分或更低，ICP监测超过20mmHg，复查头颅CT血月中量增加，环池受压明显等其中之一者则立即手术治疗。手术方法：硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口开颅清除血肿。脑内血肿、硬膜下血肿给予标准外伤大骨瓣开颅，术中发现血肿量较大头颅CT计算的血肿量明显增大者、或术中见脑肿胀明显、或术前有瞳孔改变、CT表现有明显中线结构移位明显、环池受压明显者均给予去骨瓣减压。手术原则：对于血肿量较大，中线结构移位明显，环池受压明显者，实施梯度减压开颅步骤。对于广泛脑挫裂伤，脑肿胀严重者骨窗要较大，（直径13-14cm）减压窗位置要低至平颅中窝底部，将血肿及碎裂坏死脑组织清除干净，改善侧裂血管供血及改善静脉回流障碍。术后积极监测神志、瞳孔、生命体征及颅内压变化，给予脱水、止血、抗感染及防治合并症和脑保护等综合治疗。
三，结果
本组252例中生存213例，死一亡39例，成功率84.5%，其中，进展组：术中发现血肿量明显增大95例，第一次CT发现血肿量增大41例，在这136例中，生存107例，生存率78.67%；非进展组116例中：生存106例，生存率91.38%。
四，讨论
外伤性进展性颅内血肿在第一次CT上出现新的病灶，或首次CT上的出血性病灶有所扩大（超过25%）。这种出血性病灶可为各种类型的颅内血肿，包括硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、脑室内血肿，可单独发生，但更常见的是脑挫裂伤合并硬膜下血肿或（和）脑内血肿、蛛网膜下腔出血等多发性血肿同时发生。外伤性进展性颅内血肿发生率为20-50%，随着院前急救体系的不断完善，首次CT的时间越来越早，复查CT的时间间隔也越来越短，其发生率也随之提高。
1，早期诊断
重型颅脑损伤进展性颅内血肿患者的治疗结果与在不可逆性神经损害发生之前做出处理直接相关，能否对进展性颅内血肿患者做出早期诊断直接影响患者的预后，本组39例死一亡病例中，无论是进展性颅内血肿还是非进展性颅内血肿，死一亡原因均为人院时已出现脑疵的病例，共27例。植物状态及重残病例大部分是术前已出现过脑疵的病例。所以，人院时未达到手术指征的患者，必须严密观察病情变化，包括神志、瞳孔、定位体征、生命体征、颅内压的监测，每15-30min一次。若出现GCS评分下降、瞳孔形状改变或对光反射迟钝甚至消失、对侧肢体肌力下降或瘫痪、癫痛发作、血压升高、脉搏减慢，颅内压升高超过20mmHg等表现的其中之一者，立即复查头颅CT。伤后2h内行首次CT检查发现有脑挫裂伤，点片状出血或有颅骨骨折表现的，更应重视复查CT以达到早期诊断、早期治疗的目的。
2，有效手术方案
硬膜外血肿给予血肿相应部位行马蹄形切口，开颅清除血肿，术中根据是否有脑肿胀表现出决定是否去骨瓣减压。广泛脑挫裂伤合并颅内血肿病人的手术，近年来，我们积极推行标准外伤大骨瓣开颅，因该手术方案能达到有效防治进展性颅内血肿的要求：基本能清除单侧幕上额颗顶枕各部位急性颅内血肿；能清除额叶、颗前、眶回等挫裂伤区域的坏死脑组织；能有效控制矢状窦、桥静脉、横窦等的撕裂出血；能有效降低颅内压，缓解脑疵，标准外伤大骨瓣开颅减压，可使80%病例颅内压降低至20mmHg以下；能有效改善侧裂血管供血和改善各部位，尤其是侧裂静脉的回流障碍。
术中注意：脑肿胀严重者，减压窗要足够大，直径达13-14cm；而且减压窗位置开低，最好达到颅中窝底部，并将蝶骨脊磨除，这样对缓解脑疵和改善侧裂血管循环有较大帮助。为防止术后再次出现新的颅内血肿，挫裂坏死的脑组织力求清除干净并彻底止血。标准外伤大骨瓣开颅还须注意应用梯度减压开颅步骤，即术前脱水减压-血肿中心部位钻孔减压-骨窗开颅减压。防止颅内压突然下降而引发进展性颅内血肿的形成。对于术中出现急性脑膨出，要首先考虑对侧或其他部位的进展性颅内血肿可能，其产生特点以对侧硬膜外血肿和同侧脑内血肿多见，必须首先考虑、明确诊断、立即清除。本组脑挫裂伤合并额颗顶部硬膜下血肿、脑肿胀206例中，行标准外伤大骨瓣开颅术139例，死亡19例，效果明显优于传统骨瓣开颅血肿清除减压术。外伤性进展性颅内血肿的诊断并不难，关键是对这种类型的血肿要有警觉性，尤其是重型颅脑损伤中的进展性颅内血肿更为常见。及早诊断并采取有效的手术方法可防止其进一步发展，常可取得较好的疗效。
参考文献：
[1]刘明铎实用颅脑损伤学网【M】，人民军医出版社，2003
[2]朱宏伟王占祥重型颅脑损伤进展性颅内血肿的相关因素及其、预后分析【J】，中华神经外科疾病研究杂志2008，7