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人工气道开放手术是神经外科昏迷病人常用的一项手术,气管切开后,患者的呼吸道与外界环境相通,采取有效的护理措施,确保呼吸道的畅通无阻,避免各种并发症发生,护士是做好人工气道管理的重要人物。我们为昏迷病人行气管切开后运用护理程序进行护理,受到了很好的临床效果,现将体会介绍如下。
1 评估内容
1.1 患者评估
患者意识、年龄、生命体征、气管套管固定情况、呼吸频率、节律、呼吸音、气管切开周围皮肤情况、有无吸烟史、有无高热、皮肤完整与否、肢体肌力、有无合并其他疾病、排泄情况、摄入与排出平衡情况等。
1.2 环境评估
病房内温度、湿度、空气流通情况、床边有无防护栏、床单位情况。
2 护理
2.1 护理诊断
根据疾病发展的不同分期、个案情况提出不同的护理问题,气管切开后常见的最主要的护理诊断有三点:清理呼吸道无效;有脱管的危险;呼吸道感染。
2.2 护理计划
针对以上护理诊断及病情的轻重缓急,来分出首优、中优及次优计划并下达目标。
2.3 护理目标
有效清理呼吸道;排除危险因素,保证呼吸道安全;最大限度预防或减少呼吸道感染。
2.4 护理措施
2.4.1 有效吸痰
吸痰指征:病人出现呛咳,观察口咽部有痰液;双肺听诊时有痰鸣音存在;血氧饱和度下降,低于90%。
吸痰前后吸氧:吸痰时可刺激交感神经,引起反射性心跳加快或心律失常。吸痰是一个缺氧的过程,因此吸痰前应先吸高浓度氧气数分钟,增加肺的氧气储备,以增加吸痰时的安全性。
吸痰前翻身、叩背,再取平卧位,以利于吸痰,吸痰运作轻柔、快速,每次不超过15秒,人工气道和口咽部要分开吸,防止交叉感染。
2.4.2 人工气道持续湿化护理
人工气道开放后与外界环境形成了开放式的气体交换空间,干燥的空气进入人工气道,会形成痰痂,引起病人反射性、刺激性的咳嗽,加重缺氧,因此持续湿化护理是人工气道护理的一个重要方面。
湿化液的选择:患者痰液量不多,不稠、不黄,用0.9%NS100ml加8万单位庆大霉素;若患者痰液多,且稠黄,用0.9%NS250加8万单位庆大霉素及4000单位糜蛋白酶。
湿化的方法:用输液的方法将输液器插在生理盐水瓶中,排完气,将输液管放进输液泵中,调节好输液滴数,1～2滴/min,把输液器头皮针带针的部分剪掉,将软管放进气管中,将输液泵调节好,保证24小时持续给予气道内湿化液的缓慢滴入。
湿化的滴数:根据痰液性质决定,患者痰液量不多,不稠、不黄,1滴/ min;若患者痰液多,稠、黄,2～3滴/ min。
2.4.3 避免脱管危险
气管切开系带松紧度以能容一指合适,过紧会导致局部血液循环障碍,过松会有脱管的危险。
每日交接班密切观察病人是否有消瘦情况。由于病人住院时间长,营养跟不上,很多病人体重会减轻,颈部皮下脂肪也会减少,导致固定气管的系带变松,如果发现变松,要立即向医生报告,配合医生处理。
昏迷病人意识稍好转后,会有烦躁的表现,因此要给予适当的约束,防止病人自行拔管。对家属做好解释,讲解约束的目的及不约束带来的严重后果,让其认识到约束的重要性和必要性。
2.4.4 预防呼吸道感染
环境:气管切开后的患者应住在单人间,限制人员探视和陪护,避免呼吸道感染,温度20～22摄氏度,湿度50～60%,每日开窗通风二次,每日用消毒液擦拭地面及桌面。
气管切开换药:要将气管切开创口如其他创口一样保护,注意观察有无切口感染,颈胸部皮下气肿等情况,严格按照无菌技术每日换药一次,如有污染随时更换。
防止医源性感染:医务人员严格遵守无菌操作原则,操作前后洗手,操作中注意无菌技术的运用,防止交叉感染。
加强对病人家属的宣教工作:让其认识到气管切开对于病人的重要性,在喂病人食物时特别注意防止食物返流,以免引起呼吸道的感染。
3 评价
评价应在每一项步骤后进行。通过以上的一系列程序,病人未出现并发症,康复时间明显缩短,证明运用护理程序对人工气道患者进行护理是可行的,临床效果极佳。
1 评估内容
1.1 患者评估
患者意识、年龄、生命体征、气管套管固定情况、呼吸频率、节律、呼吸音、气管切开周围皮肤情况、有无吸烟史、有无高热、皮肤完整与否、肢体肌力、有无合并其他疾病、排泄情况、摄入与排出平衡情况等。
1.2 环境评估
病房内温度、湿度、空气流通情况、床边有无防护栏、床单位情况。
2 护理
2.1 护理诊断
根据疾病发展的不同分期、个案情况提出不同的护理问题,气管切开后常见的最主要的护理诊断有三点:清理呼吸道无效;有脱管的危险;呼吸道感染。
2.2 护理计划
针对以上护理诊断及病情的轻重缓急,来分出首优、中优及次优计划并下达目标。
2.3 护理目标
有效清理呼吸道;排除危险因素,保证呼吸道安全;最大限度预防或减少呼吸道感染。
2.4 护理措施
2.4.1 有效吸痰
吸痰指征:病人出现呛咳,观察口咽部有痰液;双肺听诊时有痰鸣音存在;血氧饱和度下降,低于90%。
吸痰前后吸氧:吸痰时可刺激交感神经,引起反射性心跳加快或心律失常。吸痰是一个缺氧的过程,因此吸痰前应先吸高浓度氧气数分钟,增加肺的氧气储备,以增加吸痰时的安全性。
吸痰前翻身、叩背,再取平卧位,以利于吸痰,吸痰运作轻柔、快速,每次不超过15秒,人工气道和口咽部要分开吸,防止交叉感染。
2.4.2 人工气道持续湿化护理
人工气道开放后与外界环境形成了开放式的气体交换空间,干燥的空气进入人工气道,会形成痰痂,引起病人反射性、刺激性的咳嗽,加重缺氧,因此持续湿化护理是人工气道护理的一个重要方面。
湿化液的选择:患者痰液量不多,不稠、不黄,用0.9%NS100ml加8万单位庆大霉素;若患者痰液多,且稠黄,用0.9%NS250加8万单位庆大霉素及4000单位糜蛋白酶。
湿化的方法:用输液的方法将输液器插在生理盐水瓶中,排完气,将输液管放进输液泵中,调节好输液滴数,1～2滴/min,把输液器头皮针带针的部分剪掉,将软管放进气管中,将输液泵调节好,保证24小时持续给予气道内湿化液的缓慢滴入。
湿化的滴数:根据痰液性质决定,患者痰液量不多,不稠、不黄,1滴/ min;若患者痰液多,稠、黄,2～3滴/ min。
2.4.3 避免脱管危险
气管切开系带松紧度以能容一指合适,过紧会导致局部血液循环障碍,过松会有脱管的危险。
每日交接班密切观察病人是否有消瘦情况。由于病人住院时间长,营养跟不上,很多病人体重会减轻,颈部皮下脂肪也会减少,导致固定气管的系带变松,如果发现变松,要立即向医生报告,配合医生处理。
昏迷病人意识稍好转后,会有烦躁的表现,因此要给予适当的约束,防止病人自行拔管。对家属做好解释,讲解约束的目的及不约束带来的严重后果,让其认识到约束的重要性和必要性。
2.4.4 预防呼吸道感染
环境:气管切开后的患者应住在单人间,限制人员探视和陪护,避免呼吸道感染,温度20～22摄氏度,湿度50～60%,每日开窗通风二次,每日用消毒液擦拭地面及桌面。
气管切开换药:要将气管切开创口如其他创口一样保护,注意观察有无切口感染,颈胸部皮下气肿等情况,严格按照无菌技术每日换药一次,如有污染随时更换。
防止医源性感染:医务人员严格遵守无菌操作原则,操作前后洗手,操作中注意无菌技术的运用,防止交叉感染。
加强对病人家属的宣教工作:让其认识到气管切开对于病人的重要性,在喂病人食物时特别注意防止食物返流,以免引起呼吸道的感染。
3 评价
评价应在每一项步骤后进行。通过以上的一系列程序,病人未出现并发症,康复时间明显缩短,证明运用护理程序对人工气道患者进行护理是可行的,临床效果极佳。