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【中图分类号】R683.42【文献标识码】B【文章编号】1672-8602（2014）02-0043-01
距骨骨折脱位是足部的严重损伤，其骨折发生率占全身骨折的0.14%～0.9%，跗骨骨折的3%～6%。随着交通事故及高处坠落伤的增加，距骨骨折脱位逐渐增加。因其特殊的解剖关系及血液供应，容易发生距骨坏死，创伤性关节炎及骨折不愈等并发症。目前多趋向手术治疗。我院科2008年6月～2013年1月松质骨螺钉固定距骨骨折脱位，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组12例，其中男8例，女4例；年龄25～60岁，平均38.5岁。伴有其他部位骨折者11例，单纯骨折1例。受伤原因：高空坠落伤5例，车祸伤7例。手术时间为伤后4h～10 d。距骨骨折按解剖部位分为距骨头、颈、体部骨折。距骨颈骨折按Hawkins分型（1），本组Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。Ⅰ型：无移位的距骨颈骨折，骨坏死发生率约为10%；Ⅱ型：移位的距骨颈骨折合并距下关节的脱位或半脱位，骨坏死发生率约为40%；Ⅲ型：移位的距骨颈骨折合并踝关节和距下关节的脱位，骨坏死发生率约为90%；Ⅳ型：除了距骨颈骨折移位，距骨体从踝关节和距下关节中脱出外，还伴随着舟距关节的半脱位，骨坏死发生率几乎为100%。
1.2手术方法：硬膜外麻醉或腰麻，切开及复位：由于骨折部位及脱位方向不同可采取前后路或内外侧切口，以及合并跟骨骨折及舟骨骨折等需要根据实际情况决定。本组两例骨折合并跟骨骨折则从外侧切口显露距下关节及距骨骨折部位，行螺钉固定及植骨治疗。其余均采用前外侧切口，复位困难则另取后侧切口帮助复位。体部骨折难以复位的及合并距骨距下关节脱位则从内侧切口。复位后克氏针临时固定，透视下位置良好，则空心松质骨螺钉固定骨折两端。术后石膏外固定8周。
1.3术后处理：抬高患肢并鼓励患者做足趾关节活动。常规应用抗生素预防感染。术后石膏固定8周，8周后进行不负重踝关节功能锻炼。逐步加强踝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后（12～14周）即嘱患者逐步负重。
2结果
本组患者术后切口大部分愈合良好，少部分出现皮缘变黑，未影响愈合。骨折均于3-5月内愈合。疗效评价参照Kenwright评分系统[2]。优：在剧烈活动时稍有不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的90%以上，X线片正常。良： 在剧烈活动时稍有不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的50～90%，X线片提示有轻度退行性改变。可：在中等程度活动时即引起疼痛，行走不便。踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的20～50%，X线片提示有中等程度退行性关节炎。差： 始终有轻度疼痛与不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的25%以下，X线片提示有显著的退行性变化。本组患者经1～3 y（平均1.3y）随访，疗效优8例，良3例，可1例，优良率91.7%。
3讨论
距骨可分为头、颈、体三部分。距骨体的上部为滑车，与胫骨下端形成关节，内侧与内踝，外侧与外踝，全体构成踝关节。距骨体前宽后窄以适应踝关节的屈伸活动。距骨骨折脱位的损伤机制大体可分为两大类[3]：跖屈内翻及背伸应力损伤。足强力跖屈，距下关节骨间韧带首先撕裂，其他跗骨与距骨分离向内侧移位，距骨留在原位，称作距骨周围脱位，如同时合并内翻，因外侧韧带损伤至距骨体自踝穴脱出，称作距骨脱位。距骨骨折则主要因为足背伸后距骨体部及颈部与胫骨下缘前端相互作用，导致距骨颈部或体部骨折，如距骨体留在原位，距骨头与足的其他部分一并向前移位，称为 距骨颈骨折合并距下关节半脱位。如脱位的前足继续背屈，则迫使距骨体自后内方脱出踝穴。外力停止后，全足回到原位，而将距骨体遗留于踝穴外，称为距骨颈骨折合并距骨体脱位。
距骨的血供特殊，因此要注意保护其血供，尤其内侧三角韧带的损伤对其影响较大，如需内侧切口则选择内踝截骨为佳。距骨骨折脱位的治疗首先在于复位，对于复位困难的选择后侧切口则在实践中表现满意，其对血运的影响不大。术中空心加压螺钉固定能够促进骨折愈合。有一例患者体部及颈部粉碎骨折，则两枚螺钉固定后期出现移位，骨折后愈合，但距骨头部与前足向前，距骨颈被拉伸拉长，胫距关节面对位可。X线片畸形明显，患者无不适感觉。目前螺钉固定在失状位上，对于骨折严重的固定效果差，如果有横断面的微型钢板固定，则对于复杂粉碎骨折有较好疗效。本组疗效较好，首先血运破坏少，骨折均愈合，二是患者年轻，恢复快。创伤性关节炎表现不明显。
对于距骨骨折脱位，早期复位，松质骨螺钉固定，能够减少血运破坏，减少并发症的发生，，可以获得满意的中期疗效，其远期效果还需进一步观察。
参考文献
[1]张世民，李海丰，黄铁刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：205.
[2]高文革，刘玉臣等.距骨骨折脱位的诊断与治疗体会[J].局部手术学杂志.2006，11（4）287-288.
[3]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第七版. 北京：人民卫生出版社，2008：2883.
距骨骨折脱位是足部的严重损伤，其骨折发生率占全身骨折的0.14%～0.9%，跗骨骨折的3%～6%。随着交通事故及高处坠落伤的增加，距骨骨折脱位逐渐增加。因其特殊的解剖关系及血液供应，容易发生距骨坏死，创伤性关节炎及骨折不愈等并发症。目前多趋向手术治疗。我院科2008年6月～2013年1月松质骨螺钉固定距骨骨折脱位，取得满意疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组12例，其中男8例，女4例；年龄25～60岁，平均38.5岁。伴有其他部位骨折者11例，单纯骨折1例。受伤原因：高空坠落伤5例，车祸伤7例。手术时间为伤后4h～10 d。距骨骨折按解剖部位分为距骨头、颈、体部骨折。距骨颈骨折按Hawkins分型（1），本组Ⅱ型9例，Ⅲ型3例。Ⅰ型：无移位的距骨颈骨折，骨坏死发生率约为10%；Ⅱ型：移位的距骨颈骨折合并距下关节的脱位或半脱位，骨坏死发生率约为40%；Ⅲ型：移位的距骨颈骨折合并踝关节和距下关节的脱位，骨坏死发生率约为90%；Ⅳ型：除了距骨颈骨折移位，距骨体从踝关节和距下关节中脱出外，还伴随着舟距关节的半脱位，骨坏死发生率几乎为100%。
1.2手术方法：硬膜外麻醉或腰麻，切开及复位：由于骨折部位及脱位方向不同可采取前后路或内外侧切口，以及合并跟骨骨折及舟骨骨折等需要根据实际情况决定。本组两例骨折合并跟骨骨折则从外侧切口显露距下关节及距骨骨折部位，行螺钉固定及植骨治疗。其余均采用前外侧切口，复位困难则另取后侧切口帮助复位。体部骨折难以复位的及合并距骨距下关节脱位则从内侧切口。复位后克氏针临时固定，透视下位置良好，则空心松质骨螺钉固定骨折两端。术后石膏外固定8周。
1.3术后处理：抬高患肢并鼓励患者做足趾关节活动。常规应用抗生素预防感染。术后石膏固定8周，8周后进行不负重踝关节功能锻炼。逐步加强踝关节活动。定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后（12～14周）即嘱患者逐步负重。
2结果
本组患者术后切口大部分愈合良好，少部分出现皮缘变黑，未影响愈合。骨折均于3-5月内愈合。疗效评价参照Kenwright评分系统[2]。优：在剧烈活动时稍有不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的90%以上，X线片正常。良： 在剧烈活动时稍有不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的50～90%，X线片提示有轻度退行性改变。可：在中等程度活动时即引起疼痛，行走不便。踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的20～50%，X线片提示有中等程度退行性关节炎。差： 始终有轻度疼痛与不适，踝关节与距骨周围关节的活动范围达正常的25%以下，X线片提示有显著的退行性变化。本组患者经1～3 y（平均1.3y）随访，疗效优8例，良3例，可1例，优良率91.7%。
3讨论
距骨可分为头、颈、体三部分。距骨体的上部为滑车，与胫骨下端形成关节，内侧与内踝，外侧与外踝，全体构成踝关节。距骨体前宽后窄以适应踝关节的屈伸活动。距骨骨折脱位的损伤机制大体可分为两大类[3]：跖屈内翻及背伸应力损伤。足强力跖屈，距下关节骨间韧带首先撕裂，其他跗骨与距骨分离向内侧移位，距骨留在原位，称作距骨周围脱位，如同时合并内翻，因外侧韧带损伤至距骨体自踝穴脱出，称作距骨脱位。距骨骨折则主要因为足背伸后距骨体部及颈部与胫骨下缘前端相互作用，导致距骨颈部或体部骨折，如距骨体留在原位，距骨头与足的其他部分一并向前移位，称为 距骨颈骨折合并距下关节半脱位。如脱位的前足继续背屈，则迫使距骨体自后内方脱出踝穴。外力停止后，全足回到原位，而将距骨体遗留于踝穴外，称为距骨颈骨折合并距骨体脱位。
距骨的血供特殊，因此要注意保护其血供，尤其内侧三角韧带的损伤对其影响较大，如需内侧切口则选择内踝截骨为佳。距骨骨折脱位的治疗首先在于复位，对于复位困难的选择后侧切口则在实践中表现满意，其对血运的影响不大。术中空心加压螺钉固定能够促进骨折愈合。有一例患者体部及颈部粉碎骨折，则两枚螺钉固定后期出现移位，骨折后愈合，但距骨头部与前足向前，距骨颈被拉伸拉长，胫距关节面对位可。X线片畸形明显，患者无不适感觉。目前螺钉固定在失状位上，对于骨折严重的固定效果差，如果有横断面的微型钢板固定，则对于复杂粉碎骨折有较好疗效。本组疗效较好，首先血运破坏少，骨折均愈合，二是患者年轻，恢复快。创伤性关节炎表现不明显。
对于距骨骨折脱位，早期复位，松质骨螺钉固定，能够减少血运破坏，减少并发症的发生，，可以获得满意的中期疗效，其远期效果还需进一步观察。
参考文献
[1]张世民，李海丰，黄铁刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：205.
[2]高文革，刘玉臣等.距骨骨折脱位的诊断与治疗体会[J].局部手术学杂志.2006，11（4）287-288.
[3]吴孟超，吴在德.黄家驷外科学[M].第七版. 北京：人民卫生出版社，2008：2883.