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【摘要】 为了探讨神经外科住院病历记录不一致的原因，提出整改措施。我院通过调查325份住院病历的医护记录资料，调查分析神经外科医护记录不一致的原因。结果325份调查病历中医护不一致的占有45%，共有191份；其中医护记录存在两项以上不一致的占有55%，共有233例；其中在“时间”这一项医护记录存在差异的占有52%，共有221例。最后我院通过制定切实可行的病历书写标准，规范书写规格，完善规章制度，并对医护人员进行规范化培训，才能避免医护记录差异的出现。
【关键词】 医护记录；差异；神经外科；整改措施
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。而目前医护记录与实际出现较大差异已成为普遍现象，为此，我院对2011年1月~2011年9月在我院神经外科进行治疗并且出院的325份医护记录进行查阅，具体情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年1月~2011年9月期间在我院神经外科接受治疗并且出院的325份病历为研究对象，具体情况如下表一所示。
表格 1 所选病历一般资料表
由表可知：所选的325份病历在病情区别上的差别没有统计学意义，所以我们一下做的观察和对比的数据具有统计学意义。
1.2方法
由我院神经外科的护士长对这325份出院病历进行检查，重点要查看病案首页、住院志、护理记录、体温记录、医嘱记录，针对一个问题的描述，找出记录跟实际不符合的现象进行统计学分析。
2结果
通过查阅，325份病历中医护记录与实际不合的情况如下表二所示。
表格 2 325份神经外科住院病历医护记录不一致情况表
如表所示：325份病历中医护记录不一致的共有105份，占总数的比例为32.3%，其中同一病历中出现两项以上医护不一致情况的所占比例为42份，占了105份医护记录不一致的比例为40%。
3差异原因
3.1原因分析
3.1.1医院方面 医院疏于管理，导致患者不经医生允许就私自离开医院，医生没有及时查房造成医护记录出现差异。
3.1.2医生方面 医护人员和病患缺乏沟通造成医护人员根据患者的模糊回答主观臆断进行记录，形成医护记录差异。例如病人表情、精神、神志、营养方面，不同时间段病人和医护人员双方说法不同，医护人员的先后记录就会出现差异。
按照规定医护记录球完成的时间除死亡病人要在6个小时之内完成，其他记录都要在24小时内完成，而护理记录要即时完成。因为护士都是8小时工作制，而医生在记录的时候一般不会参考护理记录，这样在很多记录指标上都会出现一定的差异。
因为医护人员个体在学历、年龄、工作经验和社会阅历方面都存在差异，他们在询问患者的各种情况方面会存在一定的差异。记录工作在考验医护人员的专业水平的同时也考验了医护人员专业素养，不同学历和专业水平的医护人员在询问和记录患者情况的时候也存在一定的差异。
3.1.3患者方面 病人的文化水平和理解能力肯定存在差异，这样同样的医护人员询问这些水平不同的患者也会有不同精确水平的回答，对于某些专业性比较强的问题，患者的理解水平也会造成医护记录的差异。
患者的年龄、性别方面以及对医院及医护人员的信任水平不同的差异会造成医护人员在询问某些病情的时候会部分隐瞒病情，这样也造成了医护人员的记录出现差异。
3.2对策
3.2.1在患者进入医院的时候就布置温馨的住院环境，诚恳地和患者进行交谈，温和地询问患者的病情，取得患者的信任，使患者能够对医护人员畅所欲言。要建立健全有关医护记录的规章制度，把责任明确到人，医护记录文本要格式化，严格要求医护人员认真执行。
3.2.2对医护人员进行严格的培训，培养他们严谨、认真、诚实的工作态度。组织医护人员认真学习有关的法律、法规，使医护学法、懂法、守法，清醒的认识在医护记录方面承担的法律责任，维护和尊重患者的合法权益，并学会利用法律来保护自己和医院的合法权益。
3.2.3对患者要派专业人员对其进行病情的讲解，使患者了解自己的患病情况，了解自己该如何很好地配合医护人员的治疗和记录工作，使患者明白准确的医护记录不仅是对患者负责更是在维护患者的合法权益，整合各个方面达到医护记录无差异。
4讨论
病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。病历也是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。病历更是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，真实准确的病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
参考文献
[1]郭慧玉．护理记录书写中的问题及改进措施[J]．内蒙古医药， 2004，05（06）：51．
[2]欧秋霞．危重患者护理记录缺陷分析与对策[A]．全国神经内外科专科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2003，12（06）：51．
[3]冯周娜．关于护理记录规范管理的探讨[A]．全国神经内外科专科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2004，12（06）：51．
[4]陶静．加强责任心完善护理记录[C]．第13界全国病案管理学术会论文汇编， 2004，12（06）：51．
[5]冯文兰．基层医院护理记录书写中的问题[N]．农村医药报（汉），2006，12（06）：51．
【关键词】 医护记录；差异；神经外科；整改措施
病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。
病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。为此，医护人员在书写病历时一定要实事求是、严肃认真、科学严谨、一丝不苟。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。而目前医护记录与实际出现较大差异已成为普遍现象，为此，我院对2011年1月~2011年9月在我院神经外科进行治疗并且出院的325份医护记录进行查阅，具体情况报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年1月~2011年9月期间在我院神经外科接受治疗并且出院的325份病历为研究对象，具体情况如下表一所示。
表格 1 所选病历一般资料表
由表可知：所选的325份病历在病情区别上的差别没有统计学意义，所以我们一下做的观察和对比的数据具有统计学意义。
1.2方法
由我院神经外科的护士长对这325份出院病历进行检查，重点要查看病案首页、住院志、护理记录、体温记录、医嘱记录，针对一个问题的描述，找出记录跟实际不符合的现象进行统计学分析。
2结果
通过查阅，325份病历中医护记录与实际不合的情况如下表二所示。
表格 2 325份神经外科住院病历医护记录不一致情况表
如表所示：325份病历中医护记录不一致的共有105份，占总数的比例为32.3%，其中同一病历中出现两项以上医护不一致情况的所占比例为42份，占了105份医护记录不一致的比例为40%。
3差异原因
3.1原因分析
3.1.1医院方面 医院疏于管理，导致患者不经医生允许就私自离开医院，医生没有及时查房造成医护记录出现差异。
3.1.2医生方面 医护人员和病患缺乏沟通造成医护人员根据患者的模糊回答主观臆断进行记录，形成医护记录差异。例如病人表情、精神、神志、营养方面，不同时间段病人和医护人员双方说法不同，医护人员的先后记录就会出现差异。
按照规定医护记录球完成的时间除死亡病人要在6个小时之内完成，其他记录都要在24小时内完成，而护理记录要即时完成。因为护士都是8小时工作制，而医生在记录的时候一般不会参考护理记录，这样在很多记录指标上都会出现一定的差异。
因为医护人员个体在学历、年龄、工作经验和社会阅历方面都存在差异，他们在询问患者的各种情况方面会存在一定的差异。记录工作在考验医护人员的专业水平的同时也考验了医护人员专业素养，不同学历和专业水平的医护人员在询问和记录患者情况的时候也存在一定的差异。
3.1.3患者方面 病人的文化水平和理解能力肯定存在差异，这样同样的医护人员询问这些水平不同的患者也会有不同精确水平的回答，对于某些专业性比较强的问题，患者的理解水平也会造成医护记录的差异。
患者的年龄、性别方面以及对医院及医护人员的信任水平不同的差异会造成医护人员在询问某些病情的时候会部分隐瞒病情，这样也造成了医护人员的记录出现差异。
3.2对策
3.2.1在患者进入医院的时候就布置温馨的住院环境，诚恳地和患者进行交谈，温和地询问患者的病情，取得患者的信任，使患者能够对医护人员畅所欲言。要建立健全有关医护记录的规章制度，把责任明确到人，医护记录文本要格式化，严格要求医护人员认真执行。
3.2.2对医护人员进行严格的培训，培养他们严谨、认真、诚实的工作态度。组织医护人员认真学习有关的法律、法规，使医护学法、懂法、守法，清醒的认识在医护记录方面承担的法律责任，维护和尊重患者的合法权益，并学会利用法律来保护自己和医院的合法权益。
3.2.3对患者要派专业人员对其进行病情的讲解，使患者了解自己的患病情况，了解自己该如何很好地配合医护人员的治疗和记录工作，使患者明白准确的医护记录不仅是对患者负责更是在维护患者的合法权益，整合各个方面达到医护记录无差异。
4讨论
病历既是确定诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，又是医务人员诊治疾病水平评估的依据，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料。病历也是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。大量的病历资料分析可以客观地反映出医院工作状况、技术素质、医疗质量、管理措施、医德医风等医院管理水平。病历中的许多素材是国家卫生统计的重要指标。因此，检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题，是了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，也是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。病历更是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据。因此，真实准确的病历是有效地保护患者和医务人员合法权益的重要文件。
参考文献
[1]郭慧玉．护理记录书写中的问题及改进措施[J]．内蒙古医药， 2004，05（06）：51．
[2]欧秋霞．危重患者护理记录缺陷分析与对策[A]．全国神经内外科专科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2003，12（06）：51．
[3]冯周娜．关于护理记录规范管理的探讨[A]．全国神经内外科专科护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编，2004，12（06）：51．
[4]陶静．加强责任心完善护理记录[C]．第13界全国病案管理学术会论文汇编， 2004，12（06）：51．
[5]冯文兰．基层医院护理记录书写中的问题[N]．农村医药报（汉），2006，12（06）：51．